本期主编
杨海华
天坛医院介入神经病学博士毕业，现为北京市大兴区人民医院神经内科副主任，任北京神经内科脑血管病专业委员会委员、北京神经内科介入分会委员、中国卒中学院神经介入分会青年委员会委员、中国老年保健医学研究会慢性病防治管理委员会委员。发表中文核心期刊论文20余篇，SCI 3篇，长期从事脑血管病介入治疗工作。
作者：杨海华 袁景林 王铁军 陈娜 任伟超 姜铃先
单位：北京市大兴区人民医院
目前脑动脉介入治疗的主要通路仍然是经股动脉入路，但是经股动脉入路的缺点是术后患者需要卧床，穿刺侧的肢体需要制动，患者舒适性差，且假性动脉瘤、动静脉瘘等并发症较高，随着经桡动脉入路行冠状动脉介入治疗的广泛开展，以及新材料、技术的不断进步，经桡动脉入路行脑动脉介入治疗成为可能，因脑动脉系统通路建立较心血管通路建立困难且复杂，需要更多的技术支持，该系列将连续介绍经桡动脉行锁骨下动脉介入治疗、椎动脉介入治疗、基底动脉介入治疗、左侧颈动脉系统及大脑中动脉介入治疗、右侧颈动脉系统及大脑中动脉介入治疗的通路建立技术及术中注意事项。
病例介绍
4. 查体：Bp 150/89mmHg，神清，构音障碍，理解力、定向力正常，记忆力正常，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，眼球运动充分，无眼震，面纹对称，伸舌居中，颈无抵抗，四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射对称存在，双巴氏征阴性，感觉、共济正常。未闻及血管杂音。
基线NIHSS 1分（构音1）
辅助检查
低场强头MRI
一站式多模CT
诊断依据
定位诊断
构音障碍— —左侧皮质核束
头晕、恶心— —前庭小脑系统
结合头CT，综合定位于后循环，椎基底动脉供血系统
定性诊断
老年男性，急性起病，合并高血压、糖尿病等血管危险因素，临床表现为局灶性神经功能缺损症状，持续不缓解，结合头CT，定性为缺血性脑血管病— —脑梗死。
治疗决策
初步诊断
1.脑动脉血栓形成引起的脑梗死 2.高脂血症 3.高血压病3级(极高危) 4.2型糖尿病 5.甲状腺功能减退 6.陈旧性脑梗死 7.动脉粥样硬化
符合静脉溶栓指征
替奈普酶21.25mg（5-10秒内静脉推注）静脉溶栓
症状较前无明显变化，NIHSS 1分（构音1）
Toast分型
大动脉粥样硬化
5小时后
家属诉发现患者呼之不应。
心电监护：心率64次/分，指氧98%，呼吸16次/分。查体：Bp 136/74mmHg，浅昏迷，高级皮层检查不合作，双侧瞳孔不等大，左:右=3:2.0mm，对光反射消失，眼球运动不合作，面纹对称，伸舌不合作，双肺呼吸音清，未及干湿性啰音，心率64次/分，律齐，心音有力，腹软，无压痛及反跳痛，颈无抵抗，四肢肌力不合作，肌张力减弱，腱反射对称存在，双巴氏征阴性，感觉、共济检查不合作，双下肢无水肿。未闻及血管杂音。NIHSS 35分
复查头颅CT
治疗决策
符合血管内治疗指征
NIHSS ＞6分；PC-ASPECTS≥6，CTA合并基底动脉闭塞可能，年龄18-89岁；
入路选择
术前CTA提示该病例为II型弓，右侧椎动脉优势，适合采用经桡动脉入路。
重点
术中快速的判断病变性质，然后选择合适的技术快速开通病变，减少血栓的逃逸及穿支的骚扰是重点。
手术过程
沿颅内支持导管送入微导丝、微导管组合，在导丝引导下将微导管穿过闭塞段送至左侧大脑后动脉P1段，沿微导管送入取栓支架（4mm×30mm）至闭塞段，对位准确后释放支架，在负压下回拉支架行第一次取栓，取出约0.5cm长血栓。造影显示血管再通，局部重度狭窄，狭窄率约90%。
沿颅内支持导管送入导丝穿过狭窄段送至左侧大脑后动脉，沿导丝送入颅内球囊扩张导管（2.0mm×10mm）至狭窄段，对位准确后以6atm扩张后再次造影显示狭窄改善，残余狭窄率30%。
术后1天CT
术后转归
术中用药：替罗非班，48小时后桥接双抗治疗。
术后患者意识不清症状好转，查体：神清，构音障碍，偶有饮水呛咳，高级皮层检查大致正常，眼球运动不合作，面纹对称，伸舌居中，颈无抵抗，四肢肌力5-级，肌张力减弱，腱反射对称存在，双巴氏征阴性，感觉、共济检查不合作，双下肢无水肿。未闻及血管杂音。
NIHSS 1分（构音1）
术后1月复查TCD
总结
《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023》中，来自中国的两项RCT临床研究——ATTENTION和BAOCHE研究，证明了基底动脉闭塞的急性缺血性卒中患者行血管内治疗较药物治疗更优。目前对于NIHSS<6的基底动脉或椎动脉闭塞的患者是否取栓仍不明确，部分最初症状轻微的患者可能出现临床恶化。 该病例术前结合梗死部位、病变部位、钙化部位，考虑病因为基底动脉中段ICAS病变基础上闭塞，术中证实符合判断病因。以抽拉结合或以支架取栓为主的技术作为伴有原位狭窄患者取栓首发策略可能能够更有效地清除腔内血栓，并在支架打开时显示潜在的原位狭窄，必要时可行挽救性球囊和或支架血管成形术。 经桡动脉入路（TRA）行椎基底动脉闭塞取栓显示出良好的应用前景，尤其是在解剖困难或经股动脉入路失败的情况下；对于后循环急性大血管闭塞，采用TRA更方便完成通路的建立，有助于缩短血管再通时间。
扫码关注神经介入在线
神经介入在线投稿：
sjjrzx@hh-medic.com
进入“和缓学术” 全方位学习神经介入课程
