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作者：Rebecca Kirby, DVM, DACVIM, DACVECCAnimal Emergency Center
选自ISVPS高级内科 Module5-6 Notes
《急诊20条（Kirby's Rule of 20）》是一份涵盖20个关键参数的检查清单，该清单旨在提醒兽医团队至少每天检查一次危重病例的20关键指标。危重动物病情变化非常迅速。急症病理的成功往往在于注重细节，更依赖兽医团队出色的护理和医疗。自该规则首次发布以来，这份清单一直在提醒每个人，永远不要忽视病人身上的这 20 件重要事情。
液体平衡
根据作者经验，不恰当地补充和维持血管内和间质中的液体是动物失代偿和死亡的首要原因。患有全身炎症反应综合征（SIRS）或有大的第三液体空腔的动物会有大量液体从血管内流失到间质和第三液体空腔。
脱水和灌注不良是不同的问题，需要不同的治疗策略。灌注不足是由于血管内液体容量丢失（必须排除心力衰竭）。应迅速补充这些不足，并给予足够的溶质来扩张和维持血管内空间。脱水是血管外（主要是间质）容量不足。这必须用晶体液来补充，如乳酸钠林格、Plasmalyte®或Normosol-R®。
如果间质液体丢失已经持续了很长一段时间，那么补液可以缓慢进行（超过8-12小时）。如果间质液体是快速迅速丢失的，则应快速补充间质内丢失的液体量（1-4小时）。很可能存在灌注不足而没有明显的脱水，也可能存在脱水而没有明显灌注不足。
猫的血容量为40-55 ml/kg，犬的血容量为90 ml/kg。当血管内容量不足导致灌注不良时，过去曾建议快速输注与动物血容量相等容量的晶体液。然而，仅用晶体液进行复苏可能会导致严重的肺和胸膜腔积液。由此产生的低氧血症会进一步加重休克。
低血容量性休克的复苏可以通过晶体液和胶体液的组合输注以及复温来安全地完成。
在低血容量的猫中，以10-15ml/kg的速度快速输注等渗晶体液。羟乙基淀粉应以5ml/kg的速度在5-10分钟内输注完成（因为快速静脉输注羟乙基淀粉会导致猫呕吐和低血压）。可以在15分钟内以5ml/kg的速度重复给予羟乙基淀粉，直到收缩压>90mmHg，中央静脉压为6-8mmHg（具有足够的心脏和肾脏功能）。最常见的情况是，不再需要进一步的复苏液体。如果血压没有持续升高，可能需要另外给予5ml/kg的羟乙基淀粉，然后以3-5ml/猫/h的速度CRI羟乙基淀粉。检查血压，一旦收缩压高于90mmHg，只给予维持晶体液，同时进行积极升温措施。
升温过程应在30分钟内用热水瓶完成，并对静脉输注的液体进行加热，直到猫的直肠温度升至37.8℃。根据患者需要，用热水瓶和温热液体继续维持。
胶体液和晶体液都以维持猫血压和血容量所需的最小量输注。必须密切监测猫是否水合过度。如果发生容量超负荷，则需要降低晶体液的输注速度，停止输注胶体液，并且静脉注射2-7mg/kg的呋塞米，从而帮助消除症状。
犬似乎可以耐受快速输注大剂量的晶体液和胶体液。低血容量犬最安全的复苏程序是快速输注10-25ml/kg的晶体液，然后输注5ml/kg的胶体液（最好是羟乙基淀粉或血红蛋白），直到达到所需的复苏终点。当存在SIRS或第三液体空腔时，要想达到所需的复苏终点，可能需要高达40ml/kg的大分子胶体液。
使用平衡晶体液进行维持输液治疗。当动物存在SIRS时，可能需要CRI大分子胶体液和晶体液，以维持血管内胶体渗透压，并减少间质水肿。
渗透压
在复苏和维持液治疗期间，使用胶体液和晶体液将恢复和维持血管内胶体渗透压和血管内液体容量，同时最大程度地减少间质内液体积聚。
可使用的胶体液包括全血、新鲜冷冻血浆、明胶、右旋糖酐、羟乙基淀粉和无基质血红蛋白。[应注意的是，无基质血红蛋白未被批准用于猫。文献报道，给猫使用时应缓慢输注（以10ml/kg的液体量输注24小时）]。
在初始复苏期间，如上所述联合使用合成胶体液和晶体液。在维持治疗期间，当白蛋白低于2.0g/dl时，笔者会首选新鲜冷冻血浆作为胶体液。在静脉推注羟乙基淀粉进行初步复苏后，立即以10-40ml/kg/day的速度给犬恒速输注羟乙基淀粉，作为犬日常维持输液的一部分。
在猫中，每只猫的维持输液量为1-8ml/h。应尽快减少输液量，避免容量过载。这已被证实是将胶体渗透压维持在20mmHg以上的最有效方法。
葡萄糖
猫的应激反应经常导致短暂的高血糖，需要重新检测以排除糖尿病。血糖应保持在100-200mg/dl之间。
必须密切监测低血压动物的低血糖情况，可以静脉注射0.25-0.5g/kg的50%葡萄糖溶液，然后输注2.5%浓度的维持液，以此来补充葡萄糖。
初始容量复苏液体中不应含有葡萄糖。必须认识到一点，即使将葡萄糖添加到维持治疗的静脉输液中，也无法满足动物的热量需求，这仅仅为动物持续产生能量提供了基础。
电解质（钙、钠、氯、钾、镁）和酸碱平衡
危重动物的钾离子浓度常会出现变化，尤其是猫。虽然猫的低钾血症可能会出现颈部腹侧屈曲和全身无力，但这些症状很罕见。因此需要监测血清钾水平，并静脉输液补充（5-20mEq/250ml液体）。慢性肾病的猫可能会严重消耗钾，需要长期口服补充。
犬高钾血症的关键体征之一是心动过缓，但不是猫高钾血症的可靠预测指标。在尿路梗阻和血清钾浓度大于10mEq/L的雄性猫中，也可能会看到正常和快速的心率。当猫因高钾血症而出现心动过缓时（<120bpm），在循环衰竭和死亡之前可能只有几分钟的治疗时间。应当谨慎地进行的容量复苏，使用常规胰岛素（0.2-0.4单位/kg，静脉注射，每单位胰岛素注射2克葡萄糖）或葡萄糖酸钙（0.2-1.5ml/kg10%葡萄糖酸钙溶液，缓慢静脉注射），这些方法可能可以挽救生命。
低磷酸盐血症可导致溶血和能量耗竭，最常见于厌食症动物开始进食后。需要密切监测血磷，并根据需要进行补充磷（静脉注射磷酸钾或磷酸钠0.01-0.06mmol/kg/h）。
钠浓度通常反映的是血管内的无溶质水。高钠血症表明游离水不足-可能与液体治疗不当、肾功能不全、尿崩症或其他中枢神经系统或内分泌疾病有关。血管内容量必须用含钠的液体补充。纠正离子后，可以大量补充游离水：
（测得Na+－140）/140 x 体重(kg)x0.6=缺乏的游离水（L）
通过上面公式计算出的脱水量，在12-24小时内，用5%的葡萄糖溶液补充。根据需要，使用平衡的电解质溶液和额外添加钾离子，以满足维持液的需求。
血钠低于115mEq/L且表现出严重神经系统病变的动物的，可能需要补充钠。根据指标，可以使用添加钾离子的生理盐水来纠正液体不足。在维持治疗期间，可以使用高渗盐水（3%或5%）来补充额外的钠需求。钠缺乏量可使用以下公式计算：
（140－测得Na+）x 体重(kg) x 0.3=缺乏的钠mEq/L
不足的Na+应在12-24小时内缓慢补充，快速补充钠会导致脑桥中央髓鞘溶解。
吸氧和通气
应检测动脉血气，以识别低氧血症、高碳酸血症或过度通气。这对于早期发现肺水肿或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）非常重要，这两种情况常见于存在SIRS的动物。
如果存在灌注或呼吸问题，则需要提供氧气。氧气最好通过鼻氧管或面罩供应。观察猫的呼吸模式可以帮助识别病变位置并进行干预，而无需进行应激性的检查。在动物吸氧时，可能需要给予轻度的镇静剂（布托啡诺0.2-0.4mg/kg静脉注射）。
对于严重呼吸困难的动物，必须在疾病早期建立气道和呼吸控制，通过正压通气的方式给予100%的氧气，不要等到他们濒死的时候再干预！早期干预才是成功救治的关键！
存在SIRS的猫通常会出现肺水肿和胸膜裂隙线，但在没有出现明显的肺水肿之前，不会看到明显的症状。起初，猫的呼吸频率会增加，粘膜颜色也会变差。听诊会发现肺音比正常动物的更响，偶尔还会听到胸膜摩擦音。如果听诊到湿啰音，说明肺水肿非常严重了。
在用呼吸机治疗期间，频繁监测动脉血气以评估治疗效果以及调整呼吸参数非常重要。可在呼吸机上调整以改善PaO2和PaCO2的参数包括：每分钟呼吸次数、吸入氧浓度（FiO2）、吸气压力、呼气末正压、潮气量、吸气/呼气时间比和通气模式（辅助通气、控制通气等）。
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