2024年，全球高血压领域的研究和实践取得了一系列重要进展，在指南发布、强化降压、管理策略、生活方式、新型复方制剂、肾脏去交感神经术等方面都有新的重要研究结果发表。本文对2024年高血压领域的这些重要研究文献进行系统回顾。
孙英贤 孙国哲
中国医科大学附属第一医院心血管内科
1.新指南发布
2024年国内外高血压领域发布新的指南，为高血压研究进展汇集全新的循证证据。新指南的发布是全球心血管领域的学术专家为广大一线医疗工作者提供更科学、更实用的指导，也是为我国乃至全球高血压防治提供决策支持。
《2024ESC血压升高和高血压管理指南》引入了“血压升高”的新概念，指的是血压介于120~139/70~89mmHg之间。并鼓励采用诊室外的血压测量技术，包括家庭血压监测和24小时动态血压监测，以提高高血压的检出率，特别是对无症状人群，强调了主动筛查的重要性。同时指南对降压目标值进行了调整，建议将目标血压设定在120~129/70~79mmHg，这一变化意味着对血压控制提出了更高的要求，以进一步降低心脑血管疾病发生的风险。在治疗方案中，指南将肾脏去交感神经术纳入推荐。指南基于最新的循证医学研究，特别是以心脑血管疾病风险降低为主要终点的研究，强调了多学科合作在患者管理中的重要性，以确保患者能够获得全面和专业的治疗。同时，指南进一步强化了以患者为中心的管理理念，并提供了更为详尽的指导原则[1]。
《中国高血压临床实践指南》推荐我国成人高血压的诊断标准为收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。推荐收缩压为130~139mmHg和/或舒张压为80~89mmHg的血压水平为高血压前期。无论是在医院诊室、家庭环境还是通过24小时动态监测，血压水平都可以作为诊断高血压的依据。指南简化了心血管风险的分层，仅分为高危和非高危两大类，并为这两类人群提供了不同的降压治疗策略。该指南中，推荐大多数高血压患者的血压要控制在130/80mmHg以下。根据患者具体情况采取个体化的血压控制目标值。降压药物治疗过程中需监测不良反应耐受性。对于难治性高血压、不能耐受降压药物治疗、临床特征符合交感神经功能亢进的高血压患者，肾脏去交感神经术可作为一种降低血压的策略[2]。
2.强化降压再添新的研究证据
强化降压的新理念已经逐渐得到了认可，虽然指南对强化降压的目标值也作了相应更新，但是强化降压仍然是目前高血压领域的研究热点。系列强化降压研究的陆续呈现为今后高血压临床管理规范、国内外指南修订、公共卫生政策提供重要的证据和支持。
心血管高危患者强化降压（SBP<120mmHg）获益显著。适合国人的有效安全可负担的降压调脂药物及治疗模式研究（ESPRIT）是由中国医学科学院阜外医院牵头承担的“十三五”国家重点研发专项支持的国家级重大研究项目。该研究纳入来自中国116家医院或社区的11255名心血管高危参与者（4359名糖尿病患者和3022名既往脑卒中患者），并将其分配到强化治疗组或标准治疗组。主要结局是心肌梗死、血运重建、因心力衰竭住院、脑卒中或心血管原因死亡的复合结局。在中位3.4年的随访期间，主要结局事件强化治疗组相比标准治疗组下降12%。结果证实，与收缩压控制在140mmHg以下相比，将收缩压控制在120mmHg以下可以预防心血管高危高血压患者的主要心血管事件和死亡，尽管存在轻微的过度风险，但这一效果在有无糖尿病或脑卒中病史的患者中均适用[3]。
糖尿病患者血压控制目标研究（BPROAD）是一项由上海交通大学医学院附属瑞金医院牵头，在2型糖尿病患者中开展的随机分组、盲评结局、1:1平行对照设计的临床试验。该研究共纳入了12821名2型糖尿病患者，经过中位4.2年的随访，强化治疗组的平均收缩压降至120.6mmHg，而标准治疗组为132.1mmHg。结果显示，强化降压治疗组的主要终点事件发生率比标准治疗组低21%。BPROAD试验是全球首个证实在2型糖尿病患者中，将收缩压降至低于120mmHg的强化降压治疗策略的有效性和安全性的研究。这项研究为2型糖尿病患者采取强化降压治疗以降低心血管事件发生风险提供了有力的证据支持[4]。
不同年龄人群的强化降压的安全性得到了进一步证实。中国农村高血压控制项目（CRHCP）由中国医科大学附属第一医院心血管内科团队牵头。该研究旨在探讨乡村医生主导实施的强化血压控制措施对心血管疾病的长期效果和安全性，特别对老年和非老年进行了重新分析研究。研究共纳入22386名60岁及以上的高血压患者和11609名60岁以下的高血压患者。经过4年随访，总心血管疾病的发生率干预组比常规管理组下降24%且全因死亡率降低10%。对于60岁以下的患者，总心血管疾病的风险降低36%。且两组不良反应风险未见明显差异。研究发现，以低于130/80mmHg的血压为目标，不仅能够安全有效地减少老年高血压患者的心血管疾病（CVD）风险和总体死亡率，对于非老年人强化降压方案同样有效。具体而言，该研究对于老年高血压患者管理具有深远意义，对占人口绝大多数的非老年普通高血压人群的管理及选择新降压目标值也提供了新的证据。这种高效、实用且可持续的策略及新的降压目标值应被纳入中国乃至全球资源有限地区的高血压管理计划中[5]。
中国老年高血压患者降压靶目标的干预策略研究(STEP研究)由中国医学科学院阜外医院牵头发起，旨在探究老年高血压患者最佳降压靶目标。筛选8442名具有完整高血压持续时间数据的参与者，并根据高血压持续时间分为≤5年、5至10年、10至15年和>15年四组。在标准SBP治疗组中，高血压持续时间超过15年的患者与≤5年的患者相比，主要终点的发生率显著增加68%，但在强化治疗组中并未观察到这一差异。经过强化SBP治疗后，不同高血压持续时间组的主要心血管事件发生率相似。在任何高血压持续时间阶段开始强化SBP治疗，均可将心血管疾病风险降低至相似水平[6]。同时另一项STEP事后分析发现与标准血压控制相比，强化血压控制可能不会降低新发心脏传导系统疾病的发生率[7]。
3.高血压管理模式的持续探索
高血压管理模式的探索和研究极其重要，充分体现其系统性、个性化和多学科协作的特点和策略，能够从人群管理角度解决如何有效地提人群高血压控制率、减少并发症风险、改善患者生活质量，并降低医疗成本，从而真正为政策决策部门提供高血压群体防治的治理决策。2024年，高血压管理模式的研究成果依然亮眼。
中国的一项整群随机对照试验开发了一种临床决策支持系统（CDSS），它可以生成量身定制的降压方案。研究纳入了12137名高血压参与者，他们使用了两类降压药，收缩压<180mmHg，舒张压<110mmHg。干预组纳入5755名参与者，就诊23113次；对照组纳入6382名参与者，就诊27868次。在中位11.6个月的随访期间，干预组给予适当治疗的就诊比例高于对照组。与对照组相比，干预组的收缩压多降低1.6mmHg，血压控制率提高4.4%。该策略提供了一种有前途的方法，可以高效、安全地提供高质量的高血压管理，特别是对于像中国这样心血管疾病负担较重的资源受限地区[8]。
家庭血压远程监测（HBPTM）和远程管理病例管理（NCM）被证实对高血压防控有效。参与者被随机分配到低剂量三联药丸或标准管理方案中。三片方案包括替米沙坦、氨氯地平和吲达帕胺的新型组合，剂量为三分之一/四分之一、二分之一和标准剂量（即10/1.25/0.62mg、20/2.5/1.25mg和40/5/2.5mg），并加速增加剂量。标准管理方案是尼日利亚高血压治疗方案，从氨氯地平（5mg）开始。NCM联合HBPTM组在12个月时收缩压降低幅度显著大于单独HBPTM组。根据初级保健医生聚类调整后，12个月时收缩压降低的组间差异为-8.1mmHg；12个月时与两组在24个月时复发性卒中发生率相似。与HBPTM相比，在HBPTM中加入NCM可导致更大幅度的收缩压降低。研究指出，仍需要进一步研究了解NCM增强远程医疗计划的长期临床结果、成本效益和普遍性，并将其推广为具有显著合并症的低收入黑人和西班牙裔脑卒中幸存者高血压管理的标准模式[9]。
减少高血压照护不平等并为每个人改善生活方式的研究（RICH LIFE）是一项双臂、整群随机试验，比较了两种多级干预措施对血压（BP）控制（收缩压≤140mmHg，舒张压≤90mmHg）、患者积极性和血压控制差异的影响，这两种干预措施分别是增强标准照护（SCP）和协作照护/分步照护（CC/SC）。共有1820名未控制血压且伴有≥1个其他风险因素的成年人纳入研究。12个月时的血压控制总体无显著差异。CC/SC在12个月内患者慢性病照护评分的改善程度更大[10]。
一项黑人群体中的随机临床试验旨在评估在参加初级保健诊所且持续未控制高血压的黑人农村成人中，确定同伴指导（PC）、实践促进（PF）或两者结合（PCPF）在改善血压控制方面是否优于增强常规管理（EUC）。共纳入1209名参与者，随机分配至4组：PC加EUC、PF加EUC、PCPF加EUC和仅EUC。结果提示单独或联合干预均未比EUC更能改善血压控制或血压水平。PC和PCPF组60岁以下的参与者在12个月时收缩压比EUC组60岁以下的参与者显著降低5mmHg。与EUC相比，PC和PF在整体血压控制方面均未表现出优越的改善。然而，PC导致年轻人收缩压显著降低[11]。
美国有3700万成年人患有慢性肾脏病（CKD），对于CKD患者而言，高血压是不良结局（如肾衰竭、心血管事件和死亡）的关键风险因素。一项随机临床试验纳入了174名初级保健医生（PCP）和2026例患者（过去2年内就诊过PCP的有CKD和高血压的成年患者），干预措施基于计算机化临床决策支持（CDS）系统，干预组与常规治疗组相比，平均SBP变化的差异有统计学意义（-14.6mmHg vs -11.7mmHg）。干预组中接受与CDS建议一致治疗行动的患者比例高于常规治疗组（49.9% vs 34.6%）。研究表明实施该计算机化CDS系统可能有助于改善未控制高血压的管理，并有可能在CKD患者群体中改善临床结局[12]。
在肯尼亚农村进行的通过群体综合管理衔接创收试验（BIGPIC）表明，将常规管理与团体医疗就诊或小额信贷干预相结合可降低参与者的收缩压和心血管风险。二次分析旨在估计团体医疗访问、小额信贷或团体医疗访问和小额信贷相结合（GMV-MF）相比常规管理对建模队列和性别的增量成本效益，以及实施这些干预措施的成本。结果发现团体医疗访问和GMV-MF是改善肯尼亚农村血压控制的具有成本效益的策略。然而，采取哪种干预措施取决于资源的可用性。政策制定者在选择最佳实施策略时，除了计划有效性的性别差异外，还应考虑这些因素[13]。
分散式家庭抗高血压治疗对多病共存和多药治疗的老年人的疗效（ATEMPT）是一项分散的、双臂、平行组、开放标签的随机对照试点试验，年龄在65岁或以上患有多病共存（三种或三种以上慢性病）或多药治疗（五种或更多药物）且收缩压为115-165mmHg的个体符合纳入条件。230名参与者被随机分配至接受两类以上降压药组，或最多接受两类降压药组。在13个月的随访期内，接受更多降压药治疗组的平均收缩压相比接受较少降压药组，下降10.7mmHg，且严重不良事件的频率相似。结果提示远程提供的多种降压药治疗大大降低了老年人的收缩压，严重不良事件的风险没有增加[14]。
血压自我监测和药物自我滴定对高血压控制的影响研究(ADAMPA)是一项随机、非盲临床试验，二次分析纳入219名40岁或以上、收缩压（SBP）超过145mmHg和/或舒张压（DBP）超过90mmHg的有24个月血压测量数据的患者，随访结束时，干预组相比对照组，SBP下降3.4mmHg，DBP下降2.5mmHg。研究提示与常规管理相比，基于初级保健中使用的个体化预先安排的计划的血压自我监测加抗高血压药物的自我滴定在被动随访的情况下，在不增加医疗保健使用或不良事件的情况下，通过被动随访可以长期降低血压。这些结果表明，简单、廉价且易于实施的自我管理干预措施有可能改善常规临床实践中高血压的长期控制[15]。
4.生活方式等非药物干预的血压收益得到进一步证实
生活方式在高血压的预防和管理中起着至关重要的作用。2024年高血压领域系列研究进一步强调了多种生活方式干预措施对降低血压和心血管风险的积极影响，为人群高血压防治以及难治性高血压的治疗提供新思路。
中国传统运动太极拳对高血压前期人群心血管疾病的预防作用提供依据。一项中国的研究纳入342名高血压前期成年人。随机分配到太极组或有氧运动组。两组每周进行4次60分钟的监督治疗，持续12个月。太极组相比有氧运动组诊室SBP下降2.40mmHg，24小时动态SBP下降2.16mmHg和夜间动态SBP下降4.08mmHg[16]。
久坐增加心血管疾病风险。美国一项随机临床试验纳入283名60至89岁、高坐姿时间、体重指数为30至50的成年人参与者，6个月期间，干预组收到了10次健康指导、减少坐姿时间以及站立式办公桌和健身追踪器。对照组收到了10次健康指导。6个月时，干预组相比对照组坐姿时间减少31.85分/天，收缩压下降3.48mmHg。研究证实减少坐姿可能是改善老年人健康的一种有前途的方法[17]。
盐替代品对高血压的预防值得深入研究。在集体养老人群中低钠盐和逐步减少厨房供盐的干预效果和安全性评价 （DECIDE-Salt） 研究中，对参与这项为期2年、在48家老年管理机构进行的大型多中心整群随机试验的611名血压正常老年人进行了事后分析。盐替代品组与常规盐组相比高血压发生率下降40%，盐替代品组的平均收缩压/舒张压从基线到干预结束时没有增加，而常规盐组则有所增加。研究证实在中国血压正常的老年人中，用盐替代品替代常规盐可能降低高血压的发生率，是一种在人群中预防和控制高血压及心血管疾病的可行策略[18]。同时DECIDE-Salt研究成本效益分析发现在2年干预结束时，由于MACE的医疗保健成本大幅节省，盐替代品组的平均成本比常规盐组低25.95美元。如果将盐替代策略推广到中国的所有养老机构，预计在前2年可避免48101例MACE和107857例高血压病例，并节省54982278美元。结果表明，盐替代可能是中国养老机构居民控制高血压和预防心血管疾病的一种节省成本的策略。在预防MACE方面节省大量健康益处和适度的运营成本为支持中国政府和其他国家规划或实施减少钠摄入量和盐替代品运动提供了有力的证据[19]。
肥胖是高血压的重要危险因素。随着体重指数（BMI）的增加，高血压的发病风险显著升高。减肥手术已被证明是治疗严重肥胖症的最有效方法。一项随机临床试验共纳入100名受试者，受试者为肥胖1级或2级且至少使用2种药物治疗的高血压患者。被分配至Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）联合药物治疗（MT）组或仅药物治疗（MT）组。5年时与MT组相比，RYGB组的药物减少率显著更高（80.7% vs 13.7%），高血压缓解率分别为46.9%和2.4%，证实减肥手术是肥胖患者控制高血压和相关多药治疗的有效且持久策略[20]。
5.新型复方制剂的疗效进一步得到证实
近年来，新型复方制剂在高血压治疗中的应用逐渐受到关注，其在降压效果、依从性和安全性方面已经表现出显著优势。2024年，两大顶刊为复方制剂在降压中的实践作用再添新的科学证据，会成为未来降压药物研发的一个重要思路和方向。
一项随机、双盲、阳性对照、国际临床试验纳入了接受0~3种降压药物治疗的高血压成人患者，收缩压（SBP）范围为未用药时140~179mmHg，或用药（三种药物）时110~150mmHg。在为期4周的主动导入期中，将现有药物更换为GMRx2半剂量（替米沙坦20mg、氨氯地平2.5mg和吲达帕胺1.25mg）。然后，参与者被随机分配至继续接受GMRx2半剂量或每种可能的成分半剂量二合一复方组合（替米沙坦20mg加氨氯地平2.5mg、替米沙坦20mg加吲达帕胺1.25mg或氨氯地平2.5mg加吲达帕胺1.25mg）。在第6周，除非有临床禁忌，否则所有组的剂量均加倍。主要疗效结局为第12周时家庭收缩压较基线的平均变化。研究发现，新型低剂量三联SPC在降低血压方面更具优势。SPC为高血压治疗提供了一个新的选项，其在临床应用中有望显著提升血压控制的效果[21]。
一项在尼日利亚公立医院家庭医学诊所进行的多中心研究显示，在非洲黑人成年人中，与标准管理方案相比，新型低剂量三联药丸方案在降低血压的有效性和安全性更胜一筹。该研究共纳入300名未得到治疗或接受单一降血压药物治疗的高血压非洲黑人患者。与标准管理方案相比，低剂量三片方案治疗6个月后，家庭收缩压显著降低（降低5.8mmHg）。在患有未控制高血压的非洲黑人成年人中，与标准管理方案相比，低剂量三片药丸方案实现了更好的血压降低和控制，具有良好的耐受性[22]。
6.肾脏去交感神经术获益新证据
肾脏去交感神经术（RDN）是一种新的介入性非药物降压方案，旨在通过影响肾动脉周围的交感神经纤维，减少交感神经系统对肾脏的刺激，从而降低血压。2024年，RDN在能量方式选择、电极结构以及应答率再分析方面均有新证据。经一步确定了RDN安全、有效的降压地位。
为了评估在加入抗高血压治疗（AHTs）后6个月时，超声引导下肾脏去交感神经术（uRDN）与假手术相比的长期有效性和安全性，汇总分析Recor Medical Paradise系统在临床高血压中的研究（RADIANCE-HTN SOLO）、RADIANCE-HTN TRIO和Recor Medical Paradise系统在II期高血压中的研究（RADIANCE II）。未接受AHT或高血压对标准化三联AHT组合治疗抵抗的轻至中度高血压患者被随机分配至uRDN组（n=293）或假手术组（n=213）；结果显示，6个月时，与假手术组患者相比，uRDN维持了降压疗效，且加用的AHT数量更少[23]。
目标血压 I 临床试验 (TARGET BP I)是一项国际性的前瞻性随机试验。纳入的301例患者诊室收缩压≥150且≤180mmHg、诊室舒张压≥90mmHg，并且服用2至5种降压药物，24小时动态收缩压均值仍≥135且≤170mmHg。将他们随机分配至酒精介导的RDN组或假手术组。结果显示，3个月后接受酒精介导的RDN手术，患者的24小时动态收缩压显著降低。这种新型手术方法在操作上表现良好，且在中期阶段显示出安全性。该研究的长期跟踪将进一步提供关于酒精介导的RDN在治疗顽固性高血压患者中的有效性的关键信息[24]。
Iberis-HTN试验采用中国研发的多电极射频消融导管，纳入217名接受标准化三联降压治疗的中国高血压患者，他们以1：1的比例被随机分配到接受使用多电极射频导管组或假手术组。6个月时，与假手术组相比，RDN组的24小时收缩压降低9.4mmHg，24小时舒张压降低5.0mmHg；诊室收缩压和舒张压分别降低6.4mmHg和5.1mmHg。研究证实与假手术组相比，RDN是安全的，并且降低了6个月时的动态血压和诊室血压[25]。
在未服用降压药物的情况下，使用Symplicity Spyral多电极肾去神经支配系统对未控制高血压患者进行肾去神经支配的全球临床研究（SPYRAL HTN-ONMED研究）的一项亚组分析评估了高血压患者在接受RDN与假手术后血压的变化，这些患者正在服用1至3种降压药物。大多数患者187例（54%）来自美国以外地区，而156例（46%）患者来自美国，其中包括60例（18%）美国黑人。结果显示美国以外地区入组的患者在治疗组间降压药物变化最小，与假手术组相比，其诊室和24小时血压显著降低。美国假手术队列中降压药物负担增加，尤其是美国黑人中，这可能削弱了合并试验人群中的治疗效果[26]。
综上，2024年全球高血压研究硕果累累，中国多项研究也荣登榜首，令人欣慰。目前，我国心血管疾病流行形势严峻，高血压防治尤为重要。本年度研究成果的应用，将进一步促进高血压管理及实现心脑血管事件的降低，进而实现联合国可持续发展2030目标及 “健康中国2030”规划，为我国全民心血管健康事业贡献夯实基础和决策依据。
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