严道新春福利：最新日本介入术者の安全秘籍『第四回』

第四回

导丝卡压/导丝断裂

1.[机制]

导丝是 PCI的关键器械。有多种类型的导丝可供选择，如常规治疗的软头导丝和用于CTO PCI的硬头导丝。近年来，新技术和介入器械的改进显著提高了PCI成功率，使得能够治疗更为复杂的病变。然而，在治疗CTO、分叉病变和重度钙化迂曲病变时存在并发症的风险。导丝卡压或断裂更可能发生在CTO、重度钙化迂曲PCI、支架内再狭窄或采用拘禁导丝技术的分叉病变PCI中。留在血管内的导丝，尤其是外圈松解时，具有高度促凝性，可导致冠脉或全身血栓形成。

2.[发生率]

在所有PCI中，导丝卡压或断裂的发生率约为0.1%～0.2%，而在CTO PCI中，这一比例为0.5%。导丝卡压或断裂虽不常见，但可能是危及生命的并发症。

3.[导丝卡压或断裂的原因]

导丝卡压或断裂的原因包括在CTO病变中操作导丝、钙化病变、迂曲病变、分叉病变、支架内再狭窄病变、支架拘禁以及使用聚合物护套导丝。导丝头端卡压是由于头端进入小血管或血管痉挛所致。当对卡压头端施加旋转操作时，导丝容易断裂。此外，对卡压导丝施加过大的拉力也会导致导丝断裂。这在使用聚合物护套导丝knuckle推送至CTO病变内时尤其可能发生。

在旋磨手术中，也存在导丝断裂的风险，因为器械会在导丝上高速旋转。如果磨头或刀头推送至导丝头端显影段的缠绕线圈，或在导丝头端卡在冠脉内的情况下启动旋磨，则导丝容易断裂。

导丝由内芯和外部弹簧组成。外部弹簧以逆时针方向紧密缠绕在内芯周围。导丝头端的灵活性是通过将内芯远端3 cm处变细并确保其不透射线来实现的。存在多种类型的断裂，如柔性头端脱落、内芯断裂以及外部弹簧松解或拉伸。虽然柔性头端脱落不太可能引起冠脉损伤，但导丝内芯断裂可能导致心律失常、冠脉夹层或穿孔。此外，如果外部弹簧松解，弹簧丝会变细和柔软，形成高促凝性的病灶。如果松解的外部弹簧留在冠脉内，可能导致冠脉血栓性闭塞；如果留在主动脉内，则可能导致全身性栓塞。

4.[预防]

不应过度旋转导丝，顺时针和逆时针旋转应保持在大约180度以内。此外，当头端被卡压时，不应进行旋转操作。在进行旋磨术时，检查导丝头端的移动性尤为重要。在临床实践中，导丝常用于在支架植入期间保护侧支，但有时难以移除拘禁导丝，重要的是要在高压后扩张之前移除拘禁导丝。在重度钙化病变中使用长支架是导丝卡压或断裂的危险因素，因为导丝被紧紧夹在支架和钙化斑块之间，要格外小心，不要用支架压住不透射线的部分。最近，开发了特殊技术，如拘禁Corsair技术和拘禁球囊技术，以保护治疗分叉病变的侧支，虽然这些技术旨在保护侧支，但它们也保护了导丝，从而防止了导丝卡压或断裂。

5.[处理]

处理导丝卡压或断裂有三种潜在方法：（1）经皮取出，（2）手术取出，以及（3）保守治疗，即让碎片留在冠脉中。大多数情况下建议取出导丝碎片，理想情况下应采用经皮技术实现，尽管某些情况下可能需要手术取出。这些并发症的处理主要基于术者的经验。因此，我们提出了一个用于处理导丝卡压和断裂的结构化流程。治疗导丝卡压的流程图如图9所示。

图9 导丝卡压或断裂的处理流程图。

5.1[经皮介入取出]

5.1.1 微导管法

微导管应尽可能贴近被卡住的导丝，以便释放被夹住或卡压的部分。旋转式微导管，如Corsair（Asahi Intecc，Seto）或Tornus（Asahi Intecc，Seto），可能有助于穿过被夹住的区域并最终释放被卡压的导丝。如果导丝被微导管覆盖，使用圈套器也是一种选择，如下所述。

5.1.2 斑块改良法

球囊应尽可能推送到被卡压导丝的位置并进行扩张，可能使导丝释放出来。对于被夹住的导丝，建议使用小外径球囊。另外，也可在卡压导丝周围推送第二根导丝，随后进行球囊扩张，使导丝从冠脉壁上脱离。

5.1.3 指引导管/延长导管捕获法

如果导丝仍然完整，或者断裂的内芯仍留在指引导管或延长导管内，则应在指引导管或延长导管的末端扩张普通球囊。然后，将整个系统撤回，将卡压或断裂的导丝作为一个整体取出。

5.1.4 多根导丝扭转法

此方法也适用于导丝断裂。应沿卡压导丝推送两根或更多导丝，并使用扭控器对所有导丝进行操作。扭转动作会使导丝缠绕在卡压导丝周围，最终将断裂的碎片夹在导丝缠绕部分之间。然后，撤回扭转为一体的导丝组，将卡压导丝作为一个整体从冠脉中拉回指引导管。

5.1.5 扭结法

与导丝扭转法类似，当导丝发生断裂时，knuckle扭结法同样有效。该方法使用如Fielder XT-A（Asahi Intecc，Seto）等聚合物护套锥形导丝作为回收导丝。应形成一个约3～6 cm长的knuckle（图10A），并将其推送至滞留导丝远端的稍远处（图10B）。之后，开始对knuckle导丝旋转（图10C）。在持续旋转的同时进行回拉，直到导丝与滞留导丝完全缠绕在一起（图10D, E）。knuckle扭结法形成的缠绕明显比多根导丝扭转法形成的缠绕更紧、更牢固。此方法可用于切割以及回收松散的外部弹簧圈。

图10  knuckle扭结法技术。

该方法通过将聚合物护套导丝头端形成3～6 cm的knuckle（A），将其推送至滞留导丝远端的稍远处（B），并在持续旋转的同时回拉，直到导丝与滞留导丝完全缠绕在一起（D, E），从而回收断裂或卡压的导丝。

5.1.6 圈套法

使用圈套器抓住卡压的导丝，可以让术者用强大的力量拉出卡压的导丝。然而，这有可能撕裂或损伤导丝，使后续操作变得困难。应尽可能将直径为2mm或4mm的微环圈套器推送到卡压导丝上，并收紧以便于导丝回收。圈套器从导丝尾部送入，并同轴推送到导丝远端，在此处圈套器闭收紧与卡压导丝一起拉出。EN Snare（MERITMEDICAL, South Jordan）有三个环，增加了圈套回收的可能性。在远端冠脉中仍有残留导丝时，应考虑使用Soutenir（Asahi Intecc，Seto），因为它即使到达冠脉远端部分也具有良好的可操作性。

如果卡压导丝的近端部分仍留在微导管内（即导丝被微导管包裹），建议在切断微导管管座后，通过微导管使用4mm的圈套器。即使6Fr指引导管也可以同时容纳4mm的圈套器和小直径的微导管。这种方法可以让术者轻松地将圈套器带到卡压导丝处。注意，推荐使用圈套器与小直径微导管的组合，而不是单独的圈套器系统。在本文件的模拟试验中，圈套法成功切断或回收了卡压导丝（使用了4mm鹅颈圈套器（Medtronic, Dublin）+ Finecross GT（Terumo, Tokyo））。由于在多根导丝扭转法或扭结法中需要移除微导管，因此在尝试这些方法之前，可以考虑将圈套法作为首选。

在图9中，第一步是验证导丝是否断裂。接下来，应使用透视确认导丝内芯的连续性。如果难以通过透视确定连续性，则IVUS很有帮助。为防止血栓形成并发症，应考虑额外使用肝素，以保持ACT在250–300秒或以上。如果卡压导丝完好无损（蓝线），则首选治疗是送入微导管并移除卡压导丝。然后，沿着卡压导丝送入一个小型球囊，扩张以使卡压导丝从周围组织中解脱出来，如斑块改良方法所述。此外，还应考虑使用指引导管/延长导管捕获法和圈套法。最后，一起移除微导管和导丝。根据导丝卡压或断裂的情况，应首先考虑图中绿色所示流程，其次是黄色。红色表示相对风险较高的方法。如果导丝最初就断裂或在回收过程中断裂，请按照图表上的“如何回收断裂的导丝”进行操作。通常，导丝断裂指的是内芯断裂，而外部弹簧圈通常会遗留在体内并散开。此外，外部弹簧圈的散开很难通过透视确认，只能通过IVUS确认。图中绿色、 黄色和红色分别表示断裂导丝内芯的近端是否在指引导管或延长导管内、主动脉内或冠脉内，而与外部弹簧圈是否松解开无关。如果导丝内芯保留在指引导管/延长导管内，则使用指引导管/延长导管捕获法锁定断裂芯的近端。如果导丝内芯保留在冠脉内，应将指引导管/延长导管推送到冠脉内，并尝试使用指引导管/延长导管捕获法。但是，应额外注意冠脉损伤。

可使用圈套器、活检钳或Soutenir抓取断裂内芯的近端。在回收过程中，已抓取的导丝近端可能会造成冠脉损伤。使用延长导管可以降低这种冠脉损伤的风险。如果在回收过程中在冠脉内遇到巨大阻力，则不应强行取出。在这种情况下，应考虑在冠脉内植入支架。如果断裂内芯漂浮在主动脉内，则尝试使用大号鹅颈圈套器或自制圈套器进行圈套。为防止主动脉损伤，圈套器抓握的部分应尽可能靠近剩余内芯的近端。柔性头端的完全断裂可能仍留在冠脉内。如果头端在CTO或小血管内固定，则可能无需取回头端。如果断裂内芯在冠脉内移动，则应使用导丝扭转法或扭结法取回头端。如果外部弹簧圈散开并遗留于体内，则可根据散开的外部弹簧圈是延伸至主动脉还是局限于冠脉内来考虑几种选择。然而，处理散开的外部弹簧圈的残余部分很困难。这不仅是因为剩余的外部弹簧圈具有高致栓性，还因为圈套器抓取或指引导管捕获法效果不佳，这可能会导致外部弹簧圈进一步分散。（如上所述，如果卡压导丝的近端部分仍留在微导管内，建议在切断微导管管座后通过微导管使用4mm圈套器。）补救措施的目的是切断散开的外部弹簧圈并将其局限在冠脉内。扭结法是一种选择。一旦外部弹簧圈被切断并局限在冠脉内，就可以使用支架固定缩短的外部弹簧圈。根据术者的技术，旋磨术可能有助于在冠脉开口处切断残余的外部弹簧圈。如果连续尝试失败且外部弹簧圈仍留在主动脉内，根据其长度，若存在系统性栓塞的可能，则必须考虑手术取出。

6.[总结]

导丝卡压或断裂是一种罕见但可能危及生命的并发症。尽管经皮回收是理想的补救措施，但有必要考虑长时间经皮回收可能引起的后续并发症，如冠脉闭塞、夹层或穿孔。与其追求完全回收，不如考虑其他选择，如将支架固定在冠脉壁上、手术取出和保守治疗，以挽救患者生命。另一方面，紧急手术取出联合冠脉旁路移植术的死亡率很高。应为每位患者和每种导丝断裂选择合适的补救方法。