严道新春福利：最新日本介入术者の安全秘籍『第五回』

第五回

腔内影像导管嵌顿

1.[机制]

IVUS导管嵌顿可能由于支架钢梁嵌入IVUS导管快速交换口（图11A）、IVUS导管被过度推入严重狭窄部位、或导丝弯曲或扭结导致嵌顿。当然，这种并发症不仅可能发生在IVUS导管上，还可能发生在OCT和OFDI导管上。腔内影像导管嵌顿可能发生在具有第二管腔的短快速交换段导管中。嵌顿的处理方法因发生原因而异。此过程的流程图如图12所示。在严重狭窄导致嵌顿时，术者应尝试通过扩张病变部位来移除导管，或者如果可能的话，使用圈套器在尽可能靠近嵌顿部位的位置抓取被嵌顿器械。如果嵌顿原因是与导丝相关，术者应在推送IVUS导管以纠正导丝弯曲后，再尝试拔除IVUS导管，将 IVUS 导管和导丝一起缓慢撤出。本文重点关注支架钢梁嵌入IVUS导管快速交换口的情况，这是IVUS导管嵌顿中最常见的情形。

图11 IVUS导管嵌顿发生机制的实验图像。

支架植入后IVUS导管嵌顿的实验图像（A）。送入小直径球囊或微导管时的实验图像（B）。导管头端紧贴着支架快速交换口，没有多余空间，导致支架钢梁嵌住IVUS导管

图12 腔内影像导管嵌顿流程图

2.[危险因素]

关于支架钢梁嵌入IVUS导管快速交换口的情况，Hiraya等人报告称，IVUS导管嵌顿的发生，在非常迂曲的病变、严重钙化的病变、第三代药物洗脱支架以及支架直径≤2.5mm时较高。IVUS导管快速交换口端嵌顿与其他类型的IVUS导管嵌顿不同，其特征在于，在发生嵌顿后，IVUS导管容易向远端推送，但在回拉时，IVUS导管会在同一位置嵌顿。

3.[处理]

用力拉回IVUS导管会使嵌顿更加牢固，从而无法推动导管的远端部分，这将使问题难以解决。为防止嵌顿变得更加牢固，应在透视下回撤IVUS导管。如果发生嵌顿，不应强行拉回。如果发生原因是支架钢梁嵌入IVUS导管快速交换口，则可以通过在拉回IVUS导管时堵塞快速交换口或通过使快速交换口和支架钢梁的位置错开来避免嵌顿。

3.1旋转IVUS导管

将IVUS导管向远端推送，通过旋转IVUS导管并再次拉回，可能解决嵌顿问题。不过，这种方法并不可靠，不要仅仅依赖旋转IVUS导管。

3.2快速交换口堵塞

如果通过旋转IVUS导管无法解决嵌顿问题，则应执行快速交换口堵塞技术。术者需要向远端推送IVUS导管，循IVUS导管的导丝再送入微导管或球囊导管，继续推送微导管或球囊导管，直至其头端与IVUS导管快速交换口完全接触（图11B），用微导管或球囊导管头端堵塞IVUS快速交换口，然后，将器械整体拉回，使IVUS导管得以移除。在这种情况下，如果首先拉回微导管或球囊导管，则快速交换口堵塞不充分，IVUS导管可能再次嵌顿。在整体拉回上述器械时，保持快速交换口堵塞状态很重要。这种快速交换口堵塞技术非常可靠。然而，其具体实施也存在局限性。如果指引导管直径≥7Fr，可以选择较细的微导管或球囊导管，与IVUS导管共同容纳在指引导管内。但是，如果指引导管为6Fr或更小，则根据所使用的IVUS导管直径，可与其联合使用的器械会很局限。应提前获取有关IVUS导管与可联合使用器械的兼容性的信息。

使用6Fr指引导管时，腔内影像导管与微导管或球囊导管同时送入的条件如下：如果IVUS导管外径为3.0–3.2Fr，则可以送入1.9Fr的微导管。但是，如果外径为3.6Fr，即使使用1.6Fr的微导管，也会遇到很大的阻力或送入困难；因此，目前不推荐这样做。

本小组进行的模拟试验结果仅供参考：

在6Fr指引导管中，可以同时送入IVUS导管包括OptiCross（Boston Scientific, Marlborough）：头端2.4Fr，快速交换口处3.15Fr，近端3.0Fr；AltaView（Terumo, Tokyo）：头端2.6Fr，近端3.0Fr；AnteOwl（Terumo, Tokyo）：头端2.6Fr，近端3.1Fr和1.9Fr Carnelian Marvel Micro Catheter non Taper（Tokai Medical Products, Kasugai）微导管。

在6Fr指引导管中，同时送入Dualpro（Infraredx, Bedford）：头端2.4Fr，快速交换口处3.2Fr，近端3.6Fr和Carnelian Marvel Micro Catheter（型号：S MXNS155X 1.6/1.8Fr，155cm单标记：Tokai Medical Products, Kasugai）较为困难，因此不建议这样做。当使用Dualpro时，可能需要考虑使用7Fr指引导管。在6Fr指引导管中，任何IVUS导管与球囊导管的同时送入都很困难。

3.3向远端推送嵌顿的IVUS导管

如果快速交换口嵌顿变得牢固，且IVUS导管无法向远端推送，则应取出成像内芯，并更换为更粗的亲水性导丝。IVUS、OCT和OFDI导管以及可更换的成像内芯导丝如下：AltaView配0.021″导丝；FastView（Terumo, Tokyo）配干式0.018″导丝（必须保持干燥，不得用水预充）；Dragonfly（Abbott Cardiovascular, Plymouth）配0.018″导丝；OptiCross配0.025″导丝；Dualpro配0.025″导丝。为了更换更粗的导丝，需要松开或移除腔内影像导管近端的接口，或切断导管可伸缩部分的远端。这种更换可能会向远端推送IVUS导管，使IVUS导管向远端移动。如果IVUS导管向远端移动且可以堵塞快速交换口，则应通过快速交换口堵塞技术来移除IVUS导管。如果因指引导管直径限制而无法执行快速交换口堵塞技术，或者该技术不成功，则应考虑以下步骤：

3.4在IVUS导管旁边推送柔软的0.014″knuckle导丝

如果使用knuckle导丝后IVUS导管脱离了支架钢梁，则可以移除IVUS导管。多次送入knuckle导丝可能会提高成功率。然而，这些结果难以控制。

3.5建立双指引导管系统，用球囊扩张嵌顿部位，必要时使用延长导管

如果在采用单指引导管进行治疗，则需要再次穿刺，将第二根指引导管推送到同一冠脉中。一旦建立了双指引导管系统，术者就可以通过第二根指引导管扩张嵌顿部位，从而改变快速交换口与支架钢梁之间的位置关系。在这种情况下，预期会有较高的成功率。此外，如下所述，还可以通过切断IVUS导管尾端并推送延长导管，与第二根指引导管进行的球囊扩张结合起来。

3.6切断IVUS导管，更换更粗的导丝，并在必要时旋转IVUS导管

送入更粗的导丝可能会改变IVUS导管的撤回路径，从而可能使IVUS导管能够被成功移除。送入更粗的导丝还可能改善旋转性能，并且可以与旋转IVUS导管一起使用。

3.7切断IVUS导管并推送延长导管/子导管

如果延长导管/子导管的头端能够推送到嵌顿部位以远，那么支架钢梁将不再嵌入快速交换口，IVUS导管就可以被移除。即使延长导管/子导管的头端没有到达嵌顿部位，只要将其推送到接近嵌顿部位，也可能会改变快速交换口和支架钢梁之间的位置关系，从而有可能解决嵌顿问题。然而，支架扩张不完全可能会导致IVUS导管被卡，而送入延长导管/子导管存在支架变形的风险。支架变形与IVUS导管被嵌顿叠加，可能导致严重并发症。因此，是否需要执行此方案需要仔细斟酌。

3.8切断IVUS导管、指引导管移除、快速交换口堵塞，并在必要时使用双指引导管进行锚定固定

如果使用6Fr或更小的指引导管，且上述快速交换口堵塞操作无法进行，可以在切断IVUS导管尾端并移除指引导管后，通过IVUS导丝推送球囊导管或微导管来进行快速交换口堵塞。为了防止在移除指引导管期间IVUS导丝意外移动，除了使用延长导丝外，还可以将0.014″的导丝和小直径球囊推送到IVUS导管的成像芯腔中，并在成像芯腔内对球囊进行扩张。这种方法可以在移除指引导管期间持续固定IVUS导丝，防止其意外移动。如果指引导管移除后球囊导管或微导管难以送入，可以建立双指引导管系统，并将IVUS导丝锚定在嵌顿部位远端。通过锚定IVUS导丝，可以在送入球囊导管或微导管时增加IVUS导丝的支撑力，从而提高球囊导管或微导管成功送入的可能性。但是，由于锚定操作是在冠脉内进行的（而不是在指引导管内），IVUS导丝可能会被意外撤回。

3.9 IVUS导丝移除

最后，如果其他方法均不成功或无法应用，则需要移除IVUS导管的导丝。移除IVUS导丝可能会改变快速交换口和支架钢梁之间的位置关系，从而使IVUS导管能够被移除。但是，这一方案需要谨慎，因为移除IVUS导丝会使快速交换口堵塞技术无法使用。

4.成功移除IVUS导管后的操作

移除IVUS导管后，应确认支架扩张情况和冠脉血流情况。此时，通常不建议再使用腔内影像来确认支架是否变形，因此进行后扩张来调整支架钢梁非常重要。

5.外科治疗

如果上述所有操作均不成功，则应在血流动力学恶化之前考虑外科取出。一般来说，外科取出是安全的。