近日，一位87岁高龄老人因患有主动脉瓣重度狭窄接受了SAPIEN 3瓣膜¹TAVR。该患者伴有全身动脉粥样硬化、冠心病以及高血压和糖尿病等基础疾病，既往做过肺部切除手术，体质偏差，无法耐受外科开胸手术。经术前全面评估，专家团队排除了其他血管入路的可能性，决定为患者行经右股动脉入路的TAVR手术，拟植入26mm SAPIEN 3瓣膜。该患者还有双侧髂动脉瘤（内有血栓形成），且双侧髂外-股动脉狭窄，四年前曾接受右髋部骨折手术，血管状态非常不理想。为此专家团队通过置入14f e-sheath导管鞘及6mm球囊于大鞘内以解决股动脉狭窄问题。最终凭借术者团队过硬的专业技能和团队默契的配合，成功植入瓣膜，术后造影显示无瓣周漏，外周血管无出血、无夹层，手术顺利完成。
病例资料
87岁男性患者，主诉：间断胸闷一年余。身高172cm，体重66kg，心功能分级（NYHA Class）Ⅱ-Ⅲ级。
既往史：糖尿病10年余(口服二甲双胍治疗)，血糖控制可、慢性肾功能不全病史、左肺切除手术史60年，右髋部骨折手术史四年，冠脉严重三支病变，分期行冠状动脉支架植入，现患者冠脉情况稳定。
心脏超声提示：主动脉瓣重度狭窄：主动脉瓣收缩期测量流速：358cm/s，主动脉收缩期平均压差：32mmHg，主动脉瓣前向流速增快，中量反流，缩流颈6mm，主动脉瓣钙化，中度狭窄，中度关闭不全；左室舒张末径：56mm， 左室射血分数：45%，二尖瓣后叶瓣环钙化，少量反流。
肾功能：肌酐135umol/L
术前CT评估示：
瓣环面积：420.1mm² ；LVOT 面积：417.1mm²
瓣叶形态：三叶瓣；钙化情况：中度钙化，钙化分布在NCC瓣叶体部及瓣尖
窦部大小：R35.4*L32.9*N35.5mm，STJ：高：23.3mm 直径：28.5mm
左冠高度：14.6mm，瓣叶长度：14.6mm；右冠高度：17.1mm，瓣叶长度：17.1mm
最大展开角度：RAO 9°，CAU30°，主动脉根部夹角：58°，升主动脉情况：42.1mm
主动脉弓钙化、斑块，腹主动脉钙化、斑块、折曲，髂总动脉瘤、血栓，右侧髂外近似270°钙化，髂最窄径3.5mm，右侧股动脉钙化，股动脉分叉位于股骨头中下1/3以下，髂动脉-股动脉扭曲
左侧髂总动脉瘤，髂外狭窄，最窄径伴钙化，环形钙化，半圆形钙化处最窄径3.9mm，髂外动脉-股动脉段明显扭曲，左侧股动脉分叉位于股骨头平面1/2
术前诊断：1.主动脉瓣狭窄(中度)伴关闭不全(重度)心脏瓣膜病2.心功能Ⅱ-Ⅲ级(NYHA分级)3.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉支架植入术后状态窦性心律4.2型糖尿病5.肾功能不全6.髂总动脉瘤7.肺大疱8.肺气肿9.左肺术后10.右髋关节术后
手术策略
87岁男性患者，主动脉瓣重度狭窄，外周入路狭窄伴钙化，有髂动脉瘤，双侧髂外-股动脉狭窄，腹主动脉扭曲；多发粥样硬化，同时合并慢性肾功能不全，糖尿病等疾病。考虑到患者高龄、体质偏弱且基础疾病多，常规开胸手术风险极高，术者团队综合评估后，拟采用经右股动脉入路TAVR手术。术中综合策略：置入14f e-sheath导管鞘，6mm球囊置于鞘内，扩张髂外动脉；因SAPIEN 3瓣膜外径低，具备可调弯功能，术中拟植入26mm SAPIEN 3瓣膜，位置90/10 ，-1cc释放瓣膜。
本例患者合并了严重冠心病，肾功能情况较差，且股动脉狭窄伴有血栓，病情极为复杂，术中术后也可能面临肾功能恶化、血管入路损伤破裂或血栓脱落等严重并发症。为确保手术安全，术者团队还采取了以下策略：
1.冠脉分期处理，改善心肌缺血
行TAVR术前首先处理左冠系统，包括对前降支、回旋支等进行支架植入和球囊扩张，开通血管，改善因冠心病导致的心肌缺血。等待肾功能和心功能有改善后，再处理右冠血管，逐步完成冠脉血管的完全干预。
2.术中、术后密切监测肾功能
由于患者肾功能较差，肌酐水平处于200umol/L左右，术者在冠脉处理过程中特别注意造影剂的使用，避免加重肾损伤；同时，在TAVR术后密切监测患者肾功能。
3.多学科会诊+术前评估，精准选择血管入路
此外，术者团队对多种入路方式进行了全面评估和血管外科会诊。经评估，患者左侧肺既往做过肺切除手术，左侧肺胸膜和心脏部位黏连严重，排除经心尖入路；评估发现患者颈部血管太细且全程钙化，排除经颈动脉入路。
最后，结合血管外科会诊的意见，术者团队对双侧股动脉的内径、狭窄程度和钙化程度进行了综合评估，认为右侧股动脉的内径相对较好，比左侧更粗，狭窄和钙化程度较轻，更适合穿刺和插入导管，最终决定经右股动脉入路TAVR。
手术过程
右股动脉缓慢置入14f e-sheath导管鞘，有阻力，6mm 球囊于大鞘内扩张狭窄段
6mm球囊于大鞘内扩张狭窄段
主动脉根部造影，右窦略高，向头位调整投照角度
主动脉根部造影
缓慢持续送入输送系统，初始瓣膜定位
瓣膜定位
快速起搏下瓣膜释放
瓣膜释放
复查造影示无PVL，形态良好，超声提示流速1.5m/s
瓣膜释放后造影
撤出大鞘，造影提示外周血管无出血、无夹层
血管入路造影检查
术后总结
本次手术是一例难度较高的小血管入路TAVR，首要困难在于患者是瓣膜病合并冠心病（急性非ST段抬高心肌梗死），两者互相影响，手术风险远高于患有单一疾病的患者，且该患者多年未来过医院，入院前心肌梗死未接受任何治疗和处理，再次增加了手术的风险。术者团队选择在TAVR术前进行了左、右冠脉分期处理，待患者整体情况好转后，才进行TAVR手术。
其次，TAVR术中也面临着巨大的困难。患者患有双侧髂动脉瘤，双侧髂外动脉狭窄伴钙化（右髂最窄径3.5mm，左髂最窄径3.9mm），且双侧髂外-股动脉狭窄，狭窄处还有血栓形成，输送系统通过极为困难。为解决这一问题，术者团队选择了14f e-sheath导管鞘，其鞘管细小且具备可调弯功能，减轻了剑鞘的压力和困难，过弯输送鞘的尖端时避免挤压血管内的钙化斑块，顺利解决了入路血管狭窄问题。此外，SAPIEN 3瓣膜在释放和植入过程中表现出显著优势，其定位标记可精准植入瓣膜，且不容易移位；低瓣架设计大大降低了冠脉遮挡风险；其良好的贴合性和支撑性，加上球囊扩张之后很少出现回缩，术后瓣周漏风险比较小，尤其对于这类高龄、复杂的瓣膜病患者具有较大的优势。术后团队对患者进行了严密的监测和观察，患者恢复良好，第一天脱机拔管，神志清醒，四肢活动正常。肾功能稳定，未出现恶化。瓣膜功能良好，无明显瓣周漏。
本次手术成功展示了TAVR技术在高龄、多基础疾病、血管条件差的患者中的应用价值。术者团队通过术前评估和多学科团队合作，成功克服了股动脉狭窄等困难，确保了手术的成功和患者的良好恢复，为该类患者的手术提供了宝贵的经验和借鉴意义。
注：本文仅代表专家的个人观点，旨在促进学术信息的沟通和交流，仅供医疗卫生专业人士参考。本文所涉医疗器械的完整描述信息，包括适应症、禁忌症、警告、注意事项，详见说明书。
注释:
1. 产品名称：经导管主动脉瓣膜系统。
2. 注册证编号：国械注进20203130291。
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