对于精神病结构主体的精神分析

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在治疗神经症患者时，自我稳定性和主观一致性的问题通常作为治疗过程的假定前提条件。但是，边缘型和精神病结构的患者则完全不能这样假设。

对于边缘型和精神病结构的主体来说，面对他们的状况是痛苦的自我不稳定，缺乏主观连续性，身份认同问题，甚至是作为一个独立主体的概念，这些问题经常出现在边缘和精神病患者身上。这些患者可以被认为是一种精神病理学的表现，伴随着自我的诞生，分离和失去了主要的客体。由拉康（1945）引入的术语：主体化，论述了这个过程。虽然主体化明确地指的是成为一个独立主体的过程，但它仍然是一个难以定义的概念，更难以想象它如何在治疗中完成。

今天我们就来聊一下对于精神病结构，以及我们无法有效甄别的边缘型结构主体的精神分析问题。

因为译者的偷懒，文中很多情况下，「客体」和「对象」两个词是混用的，请读者见谅。‍‍‍‍‍‍‍‍

资料来源为如下专著：

运用温尼科特和拉康的研究成果：精神病的问题

Lewis A. Kirshner

翻译：具微心理

虽然我们不能确定一个确切的起源时刻，但我们可以从其最早的婴儿期开始，逐步接近主体化的发展过程。特别是对精神病患者来说，主体诞生的脆弱的前期步骤可能永远不会被更持久的结构或外部支持所取代，因此，在源头上不断的剧变，主宰了临床过程。

这些患者的自我组织是脆弱和不稳定的，他们的主观体验是异常流动和不可预测的。由于这个原因，临床医生在治疗工作中缺乏一个一致的伙伴或对话者。虽然在某些情况下，一些试验性的治疗联盟是可能尝试的，例如，我们很难吸引偏执患者的理性能力，共同追求洞察力，这些并不是治疗的现实目标，因此在边缘或精神病自我中寻求盟友几乎是徒劳的。出于这个原因，发展一个临床环境，促进自我的连续性或一个独立主体的创造性成长代表了一种替代的技术方法。

温尼科特的概念是退行到最早的环境失败的那一点，他从字面上理解了自我重建或重生的可能性。

从温尼科特谈到自我诞生的许多地方，我将重点关注两个主要文本：“过渡客体和过渡现象”（1953年）和“母亲和家庭在儿童发展中的镜像作用”（1967年），这两个文本都包含在《游戏与现实》（1971年）一书中。拉康在他关于镜像阶段的第一篇主要论文（1949年）中写到了类似的现象，其中的基本要素包括在他1951年5月2日在伦敦英国精神分析学会发表的演讲“对自我的一些反思”中，随后在1953年发表。温尼科特是否在场是未知的，但他确实在他自己的论文中提到了拉康的镜子概念。拉康对温尼科特的过渡对象概念也很感兴趣，在他的巴黎研讨会上评论了几次，并安排翻译和发表了他指导的杂志《精神分析》上的论文。我认为两位作者论文背后的思想与这个主题起源的重要问题密切相关。

过渡客体与过渡现象

温尼科特的论文一开始就引起了人们对婴儿使用他所谓的“第一次非我占有”的注意，这种占有从新生儿的拳头放在嘴里的活动开始，最终导致对泰迪、洋娃娃、软玩具或硬玩具的依恋——我们熟悉的“过渡客体”。他写道，这些物体和现象属于幻觉领域，因为它们被赋予的意义远远超出了它们作为玩具的实际存在。

幻觉领域创造了一个游戏区域，为孩子们开始对世界的创造性体验提供了基础。Winnicott说得很清楚，我们在这里讨论的是一个尚未被探索的发展阶段超越了简单的口头满足，超越了经典弗洛伊德口头阶段的驱动力和对象。然后，他提出了进一步研究过渡客体的领域，我将强调两个与精神病特别相关的领域：客体的性质；以及婴儿将客体识别为“非我”的能力。

后来，Winnicott（1953）进一步指出，一个试图让我们确认他的主观客体是真实的人是精神病患者：

如果一个成年人要求我们接受他的主观现象的客观性，我们就能辨别或诊断出他是疯了。然而，如果成年人能够设法享受个人的中间区域而不提出要求，那么我们就能承认我们自己的相互反应的中间区域，并乐于找到重叠的例子，也就是说，在艺术、宗教或哲学的群体成员之间的共同经验。(241页)

在这里，Winnicott提出，除了熟悉的内在心理和外在客观现实的概念来描述一个人之外，还需要第三个组成部分：“体验的中间区域，内在现实和外在生活都有助于此”（第230页）。这一过渡领域的经验不会受到其他人的质疑，只要不代表其提出要求他们同意或参与的要求。他把它描述为一个幻觉的领域，是“个人的休息之地”，个人一直在努力解决一个永恒的问题，即区分什么是主观的，什么是客观的，什么是想象的，什么是主体间情境的现实。这是一种介于他所说的婴儿最初无法接受现实和“客观感知”的最终能力之间的中间状态。

后来，温尼科特用过渡空间的比喻来描述体验的中间区域。在这个空间中，可以发生过渡现象，并且可以发明像婴儿毯或泰迪熊这样熟悉的过渡客体。温尼科特坚持认为，虽然过渡客体对观察者来说似乎来自外部现实，但对婴儿来说并非如此；它也不是来自孩子的内心（这不是幻觉）。他说，从这里开始，过渡现象在文化领域中正常地扩散，与他人的可分享的幻觉重叠。拉康（1956）在他的客体关系研讨会上，对这个概念的快速回应是，英国人给了每个人发疯的权利。然后他承认，事实上，这种情况似乎反映了一个普遍的真理。

拉康关心的是区分想象对象关系和象征对象关系。这种区别的关键是婴儿进入语言，这提供了婴儿在人类世界中作为一个有名字的存在的身份，由定义他或她位置的符号操作所控制。拉康的符号秩序描绘了社会现实的文化世界。另一方面，想象客体作为一种心理建构或幻想而存在，与温尼科特的主观对象一样，与主体的愿望密切相关。

拉康试图修正的是从主观到客观的连续统一体的概念，是由作为自我功能的现实检验所支配的。对他来说，想象和象征作为经验的离散领域共存，两者都与不可知的现实交织在一起。在主体看来是客观现实的东西总是夹杂着幻想。

在阅读温尼科特关于过渡对象的开创性论文时，人们会意识到他的第一个非我对象的概念是一个拟人化的东西-具有某些人类品质的毯子-和人类对象本身的构建之间的滑移。在他关于客体使用的论文（1969）中，他认为婴儿对母亲的“无情”态度，以及其破坏性攻击的经验，可能会导致婴儿对母亲的生存有充分的认识。

然后，她被置于婴儿的“全能控制”之外，独立存在。我们也注意到，活跃的精神病患者可以相信（和恐惧）他们对他人和世界的破坏性的现实。

温尼科特和拉康的镜像功能

这一段并不是对于精神病结构的解读，而是对镜子阶段功能的回顾，熟悉镜子阶段的读者可以跳过这一段，直接看下一小节。

母亲的脸作为婴儿的镜子的品质对他来说是重要的，而对拉康来说，在真实的镜子中的形象的视觉完形具有主要的意义。他和温尼科特都认为镜像过程是建立自我的基础，尽管有不同的含义。

拉康很早就看到婴儿的主动凝视具有基本驱力的性质。婴儿很快就意识到，他们的满足和快乐取决于母亲的存在，他们天生就有办法去接近母亲。哭声和凝视是对世界的探索，寻求母亲的回应，并通过接收，迅速建立一个回路，将欲望与母亲的存在联系起来。

温尼科特所做的都是围绕着，从婴儿到母亲，再回到婴儿的回路的内化或心理铭文，作为自我意识的基础。然而在镜像阶段，拉康选择将他的论点限制在婴儿对自己形象的着迷和兴奋的发现上。对拉康来说，婴儿以一种虚假的形式（形象）发现了他们自己，这种虚假的形式通过“这就是我”的实现，服务于发现自我。

直到这个虚拟的时刻，神经系统未发育的孩子对自己的存在只有一种可能是杂乱无章和支离破碎的感觉。在镜子里，它看到了一个完整的形状。当然，对拉康学派来说，母亲本身可以作为认同的镜像对象。我们不必细想这个问题；重要的一点是婴儿在视觉图像中的自我发现。

温尼科特认为，婴儿研究人员随后将积极的母亲镜像重要性的生动证据拍摄成录像带，孩子们通过阅读母亲面部表情的影响来了解自己的存在。被看到后，婴儿会觉得他们也（像理想化的母亲一样）真实存在。此外，这种经历的记忆痕迹建立了一个对象的表征——一个好的、有爱的对象——在母亲不在的时候成为孩子们的资源。

在这个确切意义上，母亲的镜像角色是婴儿逐渐获得的主观自我经验的来源。然而，正如温尼科特概述的那样，如果没有这种反应，孩子们就会被抛回一种对他人的机械感知中；一种死气沉沉的感觉会让他们失去真实的感觉。精神病的起源，对温尼科特来说，在于这个原始的缺陷，这对于所有的意图来说都是一个预先的缺陷，而除权的机制，对拉康来说是关键的致病操作，发生在一个后续的阶段。温尼科特初生的自我被锚定在一个已经存在的主体间过程中，这预示着婴儿未来与他人世界的联系。

拉康的想象的自我，只是在主体和虚假的自我之间，制造了一个无法跨越的鸿沟。

精神病的孕育

伟大的德国精神病学家卡尔·雅斯贝尔斯（1997）提出，精神病现象涉及两个维度：(1)患者对易于理解的生活经历的反应历史；(2)功能上的一种未知的变化，在这种变化中，出现了某种心理上或生理上的新东西，并表现为一系列的原始干扰。

这些主要的干扰可能包括，例如，对令人不安的噪音的意识，被攻击的感觉，或危险的预感。雅斯贝尔斯写道，患者不能轻易地确定这些变化的起点，这表明在妄想过程爆发前的几年里，很难确定疾病与正常之间的分界线。

拉康在1932年的博士论文《De la psychose paranoïaque dans ses rapports avec la personalit》中广泛使用了雅斯贝尔斯的作品，这篇论文涉及一个偏执的女人，他以她写的小说中的一个角色命名为艾梅。当然，雅斯贝尔斯的模型似乎符合精神病的典型临床表现。也就是说，一旦了解了病人，他的精神病信仰的一部分内容就像任何人的思维方式一样可以理解，然而，表现出来的症状的另一方面仍然是奇怪和无法解释的。

拉康早期关于精神病的著作反映了他对精神病学日益增长的兴趣——关于自我及其与外部对象的关系的精神分析思想，例如，在弗洛伊德的论文《嫉妒、偏执和同性恋中的一些神经机制》（1922）中得到了发展，拉康在1932年将其翻译成法语。弗洛伊德思想同一时期的另外两篇重要论文，“群体心理学和自我分析”和“受虐狂中的经济因素”，对拉康试图理解迫害和嫉妒的妄想也很重要（见朱利安，1985）。

他论文中提到的病人艾梅，因为受到迫害而袭击了著名女演员休格特·迪弗洛斯夫人。起初，她把这个女演员理想化了，但后来觉得她扮演的这个角色是在嘲笑她，她认为这个角色是由该剧作者皮埃尔·伯努瓦（Pierre Benoit）以艾梅本人为原型塑造的。在这一点上，拉康自己对精神病理论的贡献是相当微弱的，基于在症状中寻找意义的熟悉概念，但至少在艾姆萨伊的情况下，增加了妄想狂的自我惩罚方面。拉康总结说，她是在打击自己。

拉康的博士论文与弗洛伊德关于爱的纽带、认同和投射的复杂观点作了斗争，因为它们在自我、超我、自我理想和爱的对象之间来回移动。弗洛伊德展示了这些认同和投射是如何转变的，因此一个人的自我或超我可以以客体为模型。

一种自爱（或自恨）的性欲关系可以被内化，就像某些形式的受虐狂或自恋一样。反过来，这些动力可以以以爱、迫害或嫉妒为特征的客体关系的形式重新具体化。对于弗洛伊德和他之后的许多分析家来说，偏执妄想可以直接归因于对同性恋的无意识冲突（Frosch, 1983）。

随着精神分析理论的发展，这一概念受到了挑战，人们在阅读案例材料时经常会有这样的印象，即理论预先决定了这种诠释。正如拉康所看到的，自我的问题是弗洛伊德思想的核心，并没有解释偏执的特殊性，但他用这个模型来解读他的病人的精神病的自传体意义。

在他工作的第二阶段，以他的论文“关于任何精神病治疗的初步问题的笔记”和他关于精神病的研讨会为标志，拉康（1966）开始研究语言和能指与这些疾病的关系。在他的发展过程中，关键问题围绕着语言对主体的决定，而先前强调的认同和投射的作用则被贬低了（作为想象的结构）。

他现在批评了理解病人症状意义的价值，而是强调存在一种未知的、无意识的结构，它决定了妄想症的信念。分析家的理解，在拉康的思想中，代表了一种想象的对人的完整描绘，这种描绘短路了语言和符号秩序的非个人化的操作。他提出，精神病话语在某种意义上来自主体之外，携带着一种神秘的信息，一种“象形文字”，需要分析家来破译。

精神科医生通常所说的投射，被拉康重新定义为原发性压抑的深刻内在失败的结果，他认为这是精神病的基本缺陷。为了描述这种机制，他采用了弗洛伊德的术语“verwerfung”，并将其翻译成法语为“否认”。

弗洛伊德用这个词来描述一种不同于压抑的防御形式，因为它的对象被否定或驱逐出心理结构，因此被视为不存在。虽然佛洛伊德在他的著作中并没有大量使用verwerfung这个术语，但拉康在狼人的案例中为他的诠释找到了理由。

弗洛伊德曾写道，从精神现实中被剥夺的东西可以出现在外部现实中，而不是主体的一部分，就像狼人的手指被切断的视觉幻觉被解释为他拒绝阉割的结果一样。在著名的参议院议长施雷伯的案例中，弗洛伊德（1911）说，“说内在压抑的感知向外投射是不正确的；事实是，正如我们现在看到的，内部被废除的东西从外部返回”（第71页）。

拉康阐述了他的除权的概念，是基于对结构化的「父之名」的主要拒绝，1隐喻的“父亲的名字”，一种主要的压抑，它打破了与母亲双重结合的幻想，并将新生的主体置于语言和文化的象征秩序的轨道上。

虽然细节复杂，但父之名基本上代表了婴儿对第三个位置的意识。用温尼科特的术语来说，这意味着一个结构性的障碍，阻碍了对主观客体的幻想，比如扭曲地产生了与母亲的无差别关系。

对于拉康和温尼科特来说，在早期心理生活的这个阶段，最危险的似乎是作为自我或主体与母子关系分离的过程。两者的主体性都始于一种根本的丧失。弗洛伊德将这种原始的损失视为在正常人际关系中重新寻找失去的对象的一生的动力。

拉康提出的理论是，一种不可言喻的失落感伴随着一个象征形式的新世界的出现，它将主体与一个具有超个人意义的文化世界联系起来，并以各种方式掩盖了个人存在的存在性空虚。由于未能采取这一主体化的步骤进入象征秩序——也就是说，通过使用除权的机制——未来的精神病患者就注定要面对一种空虚，无法进入文化结构的法则，而文化结构的法则为存在现实的不可控制的兴奋（原乐）提供了象征性的再现。

精神病人的生活，可以说，没有真正的无意识（它包括压抑和其他机制，如快乐原则，使主体保持在文化框架的范围内），但仍然与驱力的真实保持着一种未经中介的关系。

在这一点上，我们可以看到温尼科特和拉康之间围绕精神主体起源的概念的可能的汇合：在温尼科特的例子中，主要客体的失败使自我在过渡空间中诞生；在拉康的思想中，是一种对传统意义的首次拒绝。

对温尼科特来说，结果是主观客体和确定性现象的片面发展，他说这是疯狂的特征。更准确地说，最初的失败涉及到一种原始的崩溃，在这种崩溃中，婴儿时期母亲功能的缺乏在过渡空间的层面上留下了一种基本的错误，这种错误后来可能成为精神病的中心。

我们可以说，过渡性地带的概念作为人类社会存在的条件，唤起了对所有主观现象的复杂性的必要接受，包括有一个独立的自我，与他者。拉康也提到了精神病患者典型的确定性态度，他将其归因于缺乏一个真正的无意识，这个无意识可以在结构上被转移到分析家的位置上（在他者的位置上）。

也就是说，神经症患者寻求他们存在的无意识的象征意义，他们想象他们可以从他们的分析家那里（在大他者的位置上）学到这些意义。精神病患者不会以同样的方式将知识归因于他们的移情大他者。所以对温尼科特和拉康来说，以不同的方式，一个受损的问题，首先是主体与母亲，然后是其他主体的联系，是理解精神病的基础。

古德夫人案

有了这样的背景，我就转向古德夫人的案例来探讨这些想法的应用。她是一名37岁的不幸已婚妇女，在医生的鼓励下寻求治疗。在她的第一次拜访中，她讲述了一个复杂的故事，这个故事开始于几个月前，当时她在健身俱乐部被一个不认识的男人吸引，但是也并没有出轨。

在那个场合，离开锻炼区，她遇到了一位女性熟人，奥斯汀夫人，她对她的反应，特别是她从那个女人脸上看到的表情，表明这个女人一定和那个男人有外遇，她对古德夫人的兴趣的直觉让她很生气。我的病人报告说，他实际上看到的是一个冷淡的点头表示不认识，好像是拒绝承认他们之间的联系。

奥斯汀夫人对我的病人来说并不是一个不重要的人物，因为她是一位出版过作品的作家，也是古德夫人曾经寻求接受的一个文学团体的领袖。她自己就是一个有抱负的作家。在他们偶然相遇之后，她意识到一系列奇怪的巧合表明她在镇上被跟踪了。

这开启了学术精神病学家所指出的现实中“神秘”的变化，以表征精神病的发作。在经历了最初在健身房令人不安的经历之后，古德太太的情况似乎发生了变化。她被跟踪和监视着，人们似乎在给她发信号。奇怪的事件不断发生，直到她确信自己处于危险之中，产生了恐慌情绪，促使她寻求帮助。

她感受到的威胁越来越多地以被诬告逮捕的形式出现。换一家健身俱乐部暂时起了作用，但不久之后，她觉得她在新停车场看到了同一个人，后来开车经过奥斯汀夫人，她在附近的一所小学接孩子。后来，当听到另一名妇女提到有人被跟踪时，她想知道她自己是否也被怀疑跟踪那些孩子。

她在镇上四处走动的时候，有很多熟悉的车辆陪伴着她，她注意到人们的手势似乎是在指她。这对她来说越来越可怕，尤其是当她感到丈夫缺乏支持时，他对她的恐惧越来越不耐烦了。

古德太太在去市场或体育俱乐部的路上看到的都是可观察到的事实——汽车、熟悉的面孔、拿着照相机的人。对她来说，它们作为一个连贯结构的一部分是有意义的——一个在明显的犯罪中抓住她的阴谋。她对邻居和自己的看法是由一种信念系统内部组织起来的，这种信念系统包括排斥和嫉妒报复，这是基于她可能对其他女人的情人产生的性兴趣的印象。

尽管这种解释有许多内在矛盾和荒谬的方面，古德夫人还是坚定地坚持它，相信它，并想说服我相信它的真实性，正如温尼科特所说，希望我“分享一种不是我自己的幻觉”（第3页）。温尼科特（1971）称这是“疯狂的标志”，事实上，这个女人是偏执狂，证明了这句谚语，精神病患者所保留的就是他或她的推理能力。

弗洛伊德（1922）在他的论文《嫉妒、同性恋和偏执的某些神经机制》中指出，受迫害妄想症患者：

…把那些不认识的人给他们的细微的暗示拿出来，在他们的错觉中加以利用。意思是…他们期望从所有陌生人那里得到爱之类的东西。但是，这些人却没有表现出这一点；他们自言自语地笑着，用手杖擦着面粉，甚至在走过的时候吐唾沫在地上——当一个对自己友好的人在附近的时候，一个人真的不会做这样的事情。只有当一个人对过路人漠不关心的时候，当一个人把他当作空气一样对待的时候，他才会这样做....偏执狂将这种冷漠视为仇恨，与他声称的爱形成对比，到目前为止还没有错。(226页)

当然，我们马上就会怀疑古德夫人对爱情的要求是含蓄地指向奥斯丁夫人的，如果我们不陷入立即将她的欲望等同于同性恋的错误。古德夫人所描述的三角冲突无处不在，会产生嫉妒和自恋的愤怒，但不会产生错觉。正是奥斯丁夫人所占据的结构性地位，使这种局面变得如此强大。

关于温尼科特关于将物体识别为“非我”的能力的观点，古德夫人清楚地知道，她所看到的人作为独立的个体过着独立的生活。她不像一个精神分裂症患者，也不像一个正常的蹒跚学步的孩子，在玩伴摔倒时哭泣，两者都是模糊或未形成的自我界限的经典例证，即“及物主义”现象。

我们可以说，古德夫人对客体的认同并不完全。她故事中的人物仍然是她的外部，她所描述的一切都来自她在现实世界中的所见所闻。也许正是这种对真实人物和事件的把握使她没有失去与现实的所有联系，例如，不会产生幻觉或表现出奇怪的、倒退的行为。我们可以说，她对日常生活的叙述在某种程度上是理性的，但却极不可信。

Bateman和Fonagy（2006）开发的心智化治疗模型通过帮助患者更好地思考自己和他人的想法来解决这个问题拉康提出了一个逻辑上但经常被忽略的观点，即心智化意味着意识到我们的感知是无意识地构建起来的，我们需要向别人谈论它们，以获得它们的意义。对精神病患者来说，缺乏象征性的无意识，这种途径是不可用的，感知仍然停留在现实中。

从心理化的角度重申古德夫人的问题，她所展示的缺陷与其说是对客观现实的感知，不如说是对自己构建感知的问题。在意识到自己的主体性方面，她似乎缺少重要的一步。从这个角度来看，过度相信自己当前的信念与现实一致，而不依赖于任何双方同意的验证，代表了精神病的诊断标志。

一些临床医生犯了一个错误，他们试图向古德夫人这样的病人展示他们思维的错误，他们称之为“现实测试”。人们常常推断，精神病患者的自我很弱，可以由分析家更健康的那一个来补充。从这个有利的角度来看，有人可能会指出，人们不太可能会如此不遗余力地陷害她，尤其是在健身俱乐部这样的小事上。

病人对他的治疗师不相信他感到愤怒，她很快就解雇了各个治疗师。经验告诉我们，对精神病患者来说，面对否认并不是一个有用的技巧，他们给出的每一个证据都表明，他们有一个矛盾的强大的自我，不接受怀疑。

古德太太很自然地想知道我对她丈夫对现实的论断的反应。我已经知道，他的接近让她绝望地流泪，她现在感到更加孤独和无助，正在考虑离婚。如果我们试着想象温尼科特对她的反应，我们可能会像他一样首先问，我们谈论的是什么类型的主体（病人）？

他考虑了三种类型，其中第三种代表了未能形成个人自我。在这个人身上，早期环境的失败产生了一种对生活的无用感和虚假的自我。他提出，对这类病人来说，治疗的核心问题不包括相互冲突的愿望或欲望，而是未满足的需求。

对温尼科特来说，这个分析中的病人进入了一种退行，在这种退行中，治疗师不是一个假装的父母，也不是一个移情对象，而是一个她真正依赖的真实对象。“抱持”于是成为温尼科特满足早期基本需求的方法的有力隐喻，他准备接受所涉及的需求水平，而不试图质疑它。

美国分析家阿诺德·莫德尔（1976）在温尼科特的强烈影响下，将退行移情描述为发生在必要幻觉的过渡空间中。就好像治疗师以一种不能被解释或质疑的方式变成了母亲——也就是说，以一种过渡对象的方式。

温尼科特在玛格丽特·利特尔的案例中应用了他的模型，这位患者她在一本感人的回忆录中写下了她作为病人的经历（利特尔，1985）。正如她所描述的那样，温尼科特真的抱着她，对她进行解释和干预，似乎把她当作一个无助的婴儿。

还有其他一些例子表明，温尼科特愿意满足病人的依赖愿望或需求，这可能预示了当前许多实践中采用的母性方法，而不仅仅是对边缘患者或精神病患者。利特尔的自传报告承认了她对温尼科特独特的移情，但也强调了她认为与温尼科特的真实关系。她对他们之间的关系的理解是真实的，这说明了当今实践中的另一个困惑，即，治疗师可以或应该努力成为患者的真实人的客体么？

当然，对病人来说，治疗师是一个“真实的人”，但这只是在所有客体关系都具有过渡性质的意义上，部分是主观的，部分来自客体。正是围绕这些问题，拉康可以很有帮助，再次提醒我们移情和反移情是想象的结构，渗透到所有的关系中。

对于古德太太，我的立场是，我无法知道她对世界的看法中什么是真的，什么是假的。想到温尼科特，我回答她关于她丈夫拒绝她信仰的问题时说，我认为她的评价和大家一样，是事实和她自己对事实的解释的混合。

我私下里得出的结论是，她仍然保持着一个脆弱的过渡空间，在这个空间里，准确感知和私人幻想之间的边界仍然很重要。过度挑战母亲可能会产生类似于温尼科特所说的“冲击”，一种破坏过渡空间的入侵，迫使孩子对母亲产生一种防御性的退缩或顺从的适应，从而构建一个虚假的自我。

……

也许，她希望通过打破她所经历的陷阱来重塑她的生活，并重建她发病前相对连贯的精神功能状态。最后，在一场愤怒的对峙中，她透露了她对受到伤害的恐惧，以及一些自我毁灭的想法，她的丈夫把她带到了急诊室。那里的精神科医生告诉她，她是精神病发作，患有妄想症。她是自愿住院的，并且是一个服药的病人，直到几天后出院。她告诉我，她几乎相信她的医生，但当她和丈夫开车离开时，她注意到一辆熟悉的蓝色汽车跟着他们。

关于温尼科特关于依赖的言论，古德太太每周忠实地赴约两三次，似乎急于向我倾诉她的妄想，当她登上来我办公室的火车时，她发现自己对想象中的迫害和危险的巨大焦虑开始消失。根据我治疗偏执患者的经验，这种积极参与治疗通常伴随着一种神奇的移情，在这种移情中，理想化的治疗师被赋予了特殊的智慧或力量。

这些退行可能会支撑偏执主体脆弱的自恋，他们觉得自己受到了外来力量的摆布。患者可能会感到足够安全，可以忍受部分退行到温尼科特式的绝对依赖，至少是被照顾的状态。另一方面，退行到精神病性的无帮助通常需要医院的支持，可能没有任何有用的目的（Frosch, 1983）。

古德夫人理想化的移情使她能够利用治疗情况作为支持，并更自由地说话。最终，当她吐露自己在婚姻中的孤独、她所感受到的情感距离，以及她觉得自己基本上是在支持丈夫的生活方式时，她变得更加坦率地沮丧了。然而，她也反映出他是一个善良的人，她承认对他有爱的感觉，就像她对自己父亲的反应一样，显示出某种程度上对物质联系的保留，阻碍了进一步的补偿。

拉康关于治疗的格言是关注文本，而不是作者的心理。他的意思是，人们应该密切关注病人实际所说的话，而不是试图诠释她的意思。从这个角度，治疗师可以听到某些词语和表达，这些词语和表达很突出，似乎需要进一步的探究，比如古德太太把她的丈夫比作她的父亲。

这条联系线可以在会议的流程中探索，而不是在当代精神病学访谈的典型问答中，寻求信息，而不是个人意义。通过这种方法，古德夫人开始从叙述与她受迫害的感觉有关的细节中脱离出来，并填补了她历史上的重大空白。

古德夫人的“健康”过渡空间被她的写作占据；她曾希望成为一名小说家（有趣的是，她的母亲曾因写作获得当地奖项）。事实上，她曾经出版过一篇短篇小说。在这个故事中，一个小女孩在学校感到被冷落，因为她是南方浸信会班里的两个罗马天主教徒之一。和古德太太一样，她不信教。孩子向母亲寻求安慰，母亲向她保证，尽管她与大多数人不同，但她是一个好人。女孩意识到，她必须想办法在学校里玩得开心，而不是成为群体的一员；她就像“操场上的幽灵”。然后她发生了一场小事故，这使她更加孤立。在这段时间里，她写了一出戏，演了一出戏，讲的是一个古怪的邻居，他疯了，成了人们的威胁。这个故事的叙述者描述了自己扮演的几个角色，包括危险的疯子，试图抓住他的警长，以及最终治愈他的治疗师。当然，古德太太看到了她虚构的人物和她自己的童年之间的相似之处，但这并没有导致她对自己的错觉的洞察。她的生活史的呈现使她的故事对我来说更容易理解，但也强化了拉康在他关于精神病的研讨会上的结论，即妄想思想不是由通常的神经症过程决定的，通过症状来表达被压抑的东西。如果说这些受迫害的想法是她过去的一种隐喻，那么这个事实也无法解释它们。

另一方面，古德夫人的故事情节、主要人物的分裂自我和她与母亲（通过写作）的认同之间的密切联系提出了另一种假设。古德夫人并没有试图理解她过去的创伤，也没有把她的主观困境作为一种升华来讲述，她的写作可能是为了创造一种生活——也就是说，创造一个虚构的自我来代替缺失。这样，她的故事就不应该被解读，而应该被视为一种自成一体的现实。

在最近的一次研讨会上，拉康（1975-1976）试图将他先前的精神病概念重新表述为一种失败，即无法维系维系构成主体的真实、想象和象征领域的隐喻结。他提出了第四个术语，他称之为父之名，可以补充三元结的这个缺陷。

他发明了一个名字，「圣状」，来描述一种语言的使用，它提供了原乐的直接表达，一种真实的快乐，而不是古典的symptôme，作为一种妥协的形式，间接地传达了一种无意识的，无法实现的原乐的欲望。拉康将詹姆斯·乔伊斯的作品解释为这种命名的创造性过程的一个例子——写作不是为了交流或被理解，而是为了作为原乐的主体而凝聚（见Aubert，1987）。

在此期间，他正在修改他对精神分析治疗本质的研究方法，从基于能指的语言模型转向更抽象的拓扑结构（借用结）。他的解释暗示，每个人都可能需要父亲的名字的补充，一些依赖于父亲的词，以避免疯狂（Julien, 1991）。

在这个意义上，他的圣状的发明可能代表了拉康试图理论化（并重新利用）弗洛伊德在Schreber案例中的有影响力的概念，即精神病的表现是在正常的力比多客体联系失去后恢复的；他们不是被压抑的无意识的象征，而只是指他们自己。尽管如此，如何稳定病人自我治愈的临床问题仍然存在。

比拉康看到的更多的是，精神病可以代表过去的创伤性破坏。古德夫人对她孤立的童年的描述暗示了她早期的创伤，而我没有直接的证据。我对她小说中人物的意外事件很感兴趣，认为这是一种创伤事件的表现。在询问中，我了解到古德夫人在生命的后期经历了两次严重的伤害。

第一次，她骑自行车时被一辆汽车撞了，伤得很严重。这件事发生的时候，她正准备和一个刚认识的男人谈恋爱。他去医院看望了她，但几个月后，她的车从后面被撞，造成面部受伤，他似乎不愿做出承诺。当时她最亲密的朋友对她说：“生活中没有意外。”古德太太觉得这句话是在责备她，于是断绝了两段关系，辞去了工作，到另一个城市继续康复。她告诉我，那里的一位治疗师告诉她，这两件事只是一个“可怕的巧合”，“救了她的命”。

这些生活事件的故事和她随后的治疗是另一个偏执患者典型的现实问题的例子。真实和想象被压缩了，所以没有过渡的空间来玩各种可能性，只有一个无法逃脱的致命陷阱。“没有意外”意味着现实中发生的事情代表了她的愿望和责任。她没有兴趣去探究她对事故的可能贡献，就像人们通常对神经症患者所期望的那样。也许因为这个原因，治疗师的权威可以将现实重新定义为“可怕的巧合”，一个父亲的名字，正如拉康所建议的，在她的康复中是决定性的。当然，寻找这样或那样的经历的意义对古德太太没有帮助。

古德太太讲述了类似的被男性和女性朋友背叛的故事，听起来都很可信，尽管这反映了她对人的天真、对伤害的脆弱以及作为局外人的强烈感觉。她描述了后来的挫折：她结束了另一段感情，并在断定她的伴侣在周末旅行的事上对她撒了谎后搬走了。在这次痛苦的背叛中，女性朋友也站在了他的一边。然而，她表现出了韧性，在一个新的城镇重建了自己，几年后，她在那里遇到了现在的丈夫。她被这段关系吸引的一个重要因素是他年幼的儿子的存在，他离婚后她对他感到同情。

古德夫人透露，小时候，她经常做噩梦，梦见她两岁大的弟弟身上发生的事情，这让她感到内疚。她甚至想过，她在学校被孩子们排斥，是不是因为她是个罪人，一个坏人——因此她母亲安慰了她。心烦意乱时，她被允许躺在父母的床脚上。没有太多的拥抱或拥抱。

古德太太还举了其他关于内疚的例子，她可以看出，在许多情况下，她都觉得自己对自己没有做过的事情负有不理智的责任。有一次，她在十几岁的时候做收银员，她担心收据上的不一致可能表明她偷了钱。为了弥补差额，她把自己的积蓄放进了收银机里。但是第二天，当经理在抽屉里发现丢失的钞票时，古德太太不敢说什么，结果把钱丢了。她没有把这件事告诉任何人。

令我震惊的是，一方面，她滔滔不绝地把这些话和她的邪恶和内疚联系在一起，另一方面，她似乎没有兴趣把这些话和她目前的恐惧联系起来。再一次，她表面上的自由联想并不是能指的象征性阐述的产物，能指提供了通往无意识的途径（就像神经质一样），这是可以解释的，而是她所生活的充满动力的“真实”的重复表达。他们表达的不是罪恶感或被禁止的愿望，而是对她被囚禁的虚幻与现实融合的感知。

然而，我确实评论了古德夫人的母亲和奥斯汀夫人之间的相似之处，她内疚地认为自己冒犯了现实生活中的那个女人，都是她渴望成为的作家。她对他们接触的描述使我联想到温尼科特关于过渡对象和母亲之间关系的讨论。

他评论了对象的精神死亡，描述了过渡对象如何依赖于母亲的内部表征，而母亲的内部表征反过来又与实际母亲的可用性联系在一起。如果母亲离开的时间太长，内在客体可能会消失，随着它的消失，对过渡客体的依恋也可能会丧失。从这个角度来看，我们可以推断，古德夫人无法与理想化的母亲替代者奥斯汀夫人建立关系，从而削弱了她母亲的内在良好客体表征的脆弱存在。

温尼科特以前的老师梅兰妮·克莱因（Melanie Klein, 1952）提出了母爱缺失的另一个可能结果，她观察到，对爱的愿望的丧失或挫折，会通过投射和内省攻击性愿望的循环，唤起一种可恨的、糟糕的内在客体，她强调了这一点（见温尼科特，1955）。攻击性本能及其变迁的概念在精神病的精神分析理论中发挥了作用，特别是在力比多与攻击性驱动能量的假设融合和分散方面，但这个概念并没有被温尼科特或拉康使用。

Winnicott在他关于分类的论文（1959）中确实提到了缺乏本能融合，但他主要强调的是使这一过程发生的环境条件。在他看来，精神病是一种退化，是对早期母性缺陷的修复，而不是一种本能现象，他认为这显然是次要的。当他谈到精神上的死亡和湮灭时，就像在他那篇关于过渡对象的文章的末尾，他讲了一个女病人的故事，这种威胁是一种断裂和分离的结果，而不是克莱因所主张的本能的解除。在另一个处理分离危险的例子中，温尼科特在暑假期间将玛格丽特·利特送入医院，因为担心她会自杀。然而，在这两种情况下，这些女性对被遗弃的沮丧和愤怒似乎都没有得到宣泄。

总的来说，温尼科特和拉康并没有强调攻击性作为一种先天驱力在精神病中的作用。然而，如果我们把这些弗洛伊德式的术语看作是格言，而不是作为有效性可疑的精神分析生物学的一部分，我们可能会在拉康的假设中找到一个等价的概念，即点位，或绗缝点，它将语言绑定或缝合到固定的符号意义和共识的社会现实上。

拉康在他关于精神病的研讨会（1955-1956）中说，精神病患者缺乏这些稳定的联系，因此能指在它的运动中不能稳定，自我的想象认同也不能凝聚。自我（拉康会说，自我）分裂的威胁会释放攻击性。这种侵略性的反应导致试图创造新的象征来稳定身份，就像迫害的错觉——不是内部分裂，而是“有人对我做了什么”。也许这种对主体对敌对势力的感知的诠释可以提供另一种方式来看待本能融合现象，或者它的克莱因版本，即对不良内部对象的投射识别到他人身上。妄想提供了一种意义（所指），稳定滑向无意义的真实。

用温尼科特的话来说，我们可以说，一个被剥夺了健康镜像能力的婴儿会退行到“客体关联”，而不是“客体使用”。对温尼科特来说，客体关联意味着仅仅将客体与主观需求联系起来，而不是作为一个独立的人与客体互动——这不是我们今天所说的主体间关系。

他在文章中提到的“重要交换”意味着通过主体间对话形成个人自我基础的个人意义或能指的交流，他将这个类比从婴儿期延续到心理治疗。他写道：“心理治疗并不是做出聪明而恰当的解释；总的来说，这是病人带来的长期回报。它是面的复导数....如果我做得足够好，病人就会找到他或她自己的自我，并且能够存在并感到真实”（1967,p. 117）。事实上，他的大部分临床贡献都与帮助那些感觉不真实的病人有关，对他们来说，没有被看到使他们容易受到精神崩溃和人格解体的影响。

古德太太试图恢复她与丈夫之间逐渐消失的感情，她恳求丈夫搬到一个新的地方，站在她一边，反对奥斯丁太太的恶毒。因为她可以看到他在努力抓住她，说他爱她，她努力在一个过渡的空间里维持他们的关系，在她的治疗中，她试图把被他抛弃的感觉和更平衡的评估分开。

然而，随着时间的推移，她顺从的虚假自我与适应他现实的更真实的私人自我之间的分裂似乎主导了这幅画。除了顺从或拒绝之外，她没有中间地带可以探索自己或这段关系的其他可能表达。这种非此即彼的选择导致了悲伤和挫败感，让人想起过去的失望。

也许是作为回应，她努力与远方的家人联系。奇怪的是，她的母亲似乎不屑一顾，但她的父亲却表现出同情，并暗示他可以通过自己和父母的婚姻经历来理解她对婚姻疏远的感受。由于无法直接面对丈夫，古德太太宣布了一项探亲计划，并透露自己可能不会回来，尽管她不敢告诉丈夫。她告诉我，她唯一的选择就是像过去一样，重新振作，开始新的生活。

一回到父母家，古德太太就和我保持电话联系。她表现得很自信，说父亲和姐姐对她的认可让她很欣慰。几个星期后，她丈夫告诉我她要提出离婚。她写信告诉我她感觉很好，不再担心被跟踪了。她很感激我在那段困难时期一直支持她。她后来找到了一份新工作，不顾我的建议，报告说她认为自己不需要更多帮助了。我明白她是在重复一条熟悉的从拒绝和失去对象中恢复的道路。

讨论

古德夫人能够从她的精神病发作中恢复过来，至少是暂时的，就像她过去所做的那样。这一情节与她的生活史有着相当明显的联系，正如她虚构的故事所显示的那样。但是，这段历史，虽然有助于解释她的一些脆弱和防御风格，并暗示了她与母亲身份认同失败的重复因素，但却不能让我们理解为什么她会生病，而不是成为一个不快乐的神经质患者。

这个突如其来的事件为她潜在的缺陷提供了一个暗示性的线索，也就是奥斯丁夫人在俱乐部里脸上茫然的表情。这一事件被一个伪俄狄浦斯式的三角形结构掩盖了；古德太太被另一个女人的男人吸引了。然而，她性格中俄狄浦斯的一面似乎很不成熟，可能代表了一种对女性的幻想，或者是基于她母亲或其他女性形象的虚构身份的虚假自我。这件事的创伤因素似乎是奥斯汀夫人的拒绝和不承认。我试图在一种认可和坚持的氛围中为这种经历提供词汇，目的是为了修复或使善良的夫人能够利用她的能力进行自我修复，而不是治愈基本的缺陷。

为什么这样的伤害会导致精神病的发展？Winnicott（1952）假设在自我组织（这可能有生物学决定因素）之前，缺乏母性的婴儿创伤。他把这种崩溃现象看作是退行到环境失败的地步（1954年）。

我把这种早熟的创伤与过渡空间的脆弱联系在一起，当无法维持与主要他人的精神联系时，过渡空间就会崩溃，将想象和现实延展开来。对他来说，拉康也假设了一个非常早期的缺陷，与他的除权的概念。在他的范式中，处于原始发展阶段的某些东西干扰了早期经验的象征性阐述。

这里没有父之名，也没有第三者的介入，来反对一种融合的幻想或一种生活在主观客体世界中的状态。由于缺乏对语言的象征性使用，主体因此背负着意义的滑落或丧失以及随之而来的对现实的接近。由于有限的能力来阐述对他人的驱力和冲动在符号域，她不能精神化她在世界上的经验。它们没有进入精神生活，在那里它们可以被详细阐述和处理，而是作为一个不可理解的现实的一部分。

因此，对于潜在的精神病主体来说，情感上重要的生活事件并没有被赋予个人意义，而是具有相反的去主体化效果。因为她对现实的建构是脆弱的，无论是主观身份还是她与对象的关系的本质，当面对需求和愿望的拒绝或挫折时，她有自我分裂和被去个性化的身体体验淹没的风险。

失去实物联系之后，就会妄想恢复象征性投资。然而，这种描述并没有解释这种基本缺陷的来源，只是求助于生物易感性。虽然我们已经学习了一些治疗偏执病人的方法，但拉康在Ècrits中提出的治疗精神病的初步问题，还没有一个令人满意的答案。

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