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作者：张天布
精神分析本土化领军者，拥有30余年临床经验
仍活跃在教学一线的临床心理学工作者
内容整理：张涛
国家二级心理咨询师，团体辅导师
6年（6000+小时）个案经验
能够理解的案例不一定能治疗，
能够治疗的案例不一定需要完全理解。
「题记」
不敢暴虎，不敢冯河。人知其一，莫知其他。战战兢兢，如临深渊，如履薄冰。
释：不敢赤手空拳打老虎，不要徒步过大江大河，人们往往只看到了眼前的危险，却忽略了潜在的的风险。告诫人们在面对危险或未知时要保持高度的警觉和谨慎，以免发生意外或错误。
——题记 《诗经·小雅》
「虚拟案例」
R，成年来访者，无业。
成年后发病，突出表现为破坏性冲动与行为。自觉从小孤独，人际困难，不被任何人理解。
咨询中时而主动配合，时而被动抵抗，攻击性强，波动明显。拒绝就医用药。
（注:案例真实信息已隐去，此为虚拟来访形象）
「案例分析」
“能够理解的案例不一定能治疗，能够治疗的案例不一定需要完全理解”，这个来访者是前者。
我们分析说明、建构理解的很清楚，但是心理咨询就是治不了，因为功能不行，太差了。
这个来访者的整体功能水平以“边缘性结构”为主。
那在“边缘性结构”里，功能水平也有高低，功能高一点的，比如癔症型、自恋型，他们整合感还稍微好一点。
但这个来访者特别破碎，TA处在“边缘性结构”的中、低功能水平——“表演型”和“反社会型”中间动荡，一会儿浮上来、一会沉下去。
核心是“边缘型人格障碍”，飘的比这个高一点是“表演型人格障碍”，再重一点就是“反社会型人格障碍”。
当我们看到这种“浮动”的现象时，评估的大原则是“就低不就高”，要看TA最低的功能水平，不能说是“表演型”的，如果诊断“表演型”，从评估上就没兜住底，诊断“反社会型”和“低功能边缘型”就兜住了。
这个来访者做事没有一点情感和责任能力，随意率性的突破界限，控制不住的想或实施攻击，要是再严重一点就进入到“精神病性”水平了。
“边缘型”以下的来访者，常常TA是赤裸的，什么都外露不设防，很多症状很好理解，这时对于咨询师的风险就在于，“误以为好象我能看懂我就能治疗/咨询”，不，“看懂”和“治疗/咨询”是两码事。
对于这一类来访者，不管TA来的时候表现的多么虔诚主动，我们的态度都是“先吃药”，因为TA现在还是个“稀泥上不了墙”，或者你一旦看TA像稀泥糊不上墙就不要再搅和了，要先吃药、“硬化”了再说。
「治疗思路」
目前主要需要做一些“善后”工作。
功能是基础，先认真吃药，功能提高后再说其它的。
//01 转介
告知来访者和家属，让他们去看精神科。
讲清楚“这个太严重了不能靠咨询，必须要吃药”、“目前吃的药还不够，你要把什么什么给大夫讲”。
因为来访者和家属有时候会给大夫打马虎眼，要明确“你要给大夫讲清什么什么，大夫看到就会做判断”。
//02 咨询师的自我身心调伏
理解反移情，咨询的过程咨询师非常的辛苦、很不容易。
来访者一会把咨询师投射为好客体，咨询师也觉得“我是个好客体”，过一段时间来访者把咨询师投射成坏客体，咨询师无奈的“我弄不了”了。
“好、坏客体来访者造”，不是咨询师“坏”，咨询师是被“坏”了。
保持稳定，不要害怕，到这尽心了就行了。
//03 重要提醒
来访者的家人再“坏”人家都是亲的，人家混战是人家的命，咨询师不要自以为是的想把来访者“解救”出来。
你解救你可要担得住，你担不了还是要把来访者和父母放在一起，你最多是个“干妈”，“干妈”只能干“干妈”的活儿，替不了亲妈。
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这世界走得太快，让我陪你慢下来
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