前段时间，国家医保局举行新闻发布会，公布了2024年国家医保药品目录调整结果。
结果显示，调整后的医保药品目录新增药品91种，总数达到了3159种，医保在肿瘤、慢性病、罕见病、儿童用药等领域的保障水平得到进一步提升。
从2017年的2535种，到今天的3159种，不仅医保药品目录内的药品种类大幅增加，与此同时，国家医保局也通过药品和耗材集采与谈判，大幅压低了药品进入医保后的价格，2024年平均降价幅度为63%，大大减低了医保基金与患者自付的压力。
在互联网上，针对医保局的药品集采与“灵魂砍价”，有人说这是一种“一赢三输”的局面——医保局节省了医保费用的开支，这是“一赢”，但是却带来了三个不可回避的“利益冲突”：第一，药企利润被大幅压缩，研发成本降低、药企股票估值降低，员工的福利待遇受到影响；第二，医院在治疗患者时的可用成本大幅降低，只能用一些成本较低的药品和耗材，容易引发医患矛盾；第三，用医保报销的病人在治疗时用不到好的药品和耗材，引发大家对于治疗效果的担忧。
任何事情都是有两面性的，想挑毛病总是能挑出来，包括医保局费了这么大的努力去做药品的集采、谈判，医保的控费，也不免会有人在背后说风凉话。
可是我想说，假如医保局不去做这种努力，举全国医保用户之力与药企去砍价，中国医保的盘子，在人口老龄化不断加剧的情况下，想要让医保能够继续覆盖中国近95%的人口、让每一位老百姓都能看得起病、吃得起药，几乎是一件不可能的事情。
我们要从底层逻辑去理解一个事实，那就是人口的平均年龄越高，人们住院的概率也就越高。
根据国家医保局发布的《全国医疗保障事业发展统计公报》，2015年至2023年间，职工和居民医保参保人住院率都呈明显的上升趋势（其中2020~2022年因新冠疫情经历短暂的下滑），2015年职工和居民医保参保人住院率分别为16.5%、10.4%，而2023年分别上升至21.9%、20.7%。
而从医保参保人的次均住院费用情况看，2015年至2023年，次均住院费用呈先增长后下降的趋势，2015年职工和居民医保住院次均费用分别为10,414元、6,821元，2021年分别上升至最高的12,948元、8,023元，此后次均住院费用有所下降，2023年分别为12,175元、7,674元，这表明医保谈判对药品价格的压缩让医保基金支出得以控制，这是一个好的趋势。
用医保参保人的平均住院率，乘以次均住院费用，就可以得到平均每个人的医保成本（不区分年龄）。2015年，职工和居民医保的人均成本分别为1,718元和709元，而到了2023年，职工和居民医保的人均成本分别为2,666元和1,588元，涨幅分别为55.2%和123.8%，居民医保的成本涨幅十分明显。
这些数据其实也客观反映出一个现实，那就是——居民医保真的是普天之下最划算、最实惠的民生保障，没有之一！要知道，目前居民医保的参保人，个人每年只需要缴费400元，国家给补贴670元，哪有不交的道理呀！
可是，当我听到近些年居民医保的参保人数已经从高峰时的10.3亿人降低到2023年的9.6亿人，而参保人数下降的其中一个原因是很多居民医保的参保人觉得这几年医保涨费太多了，2024年又涨了20元，于是选择断缴医保，我真的不知道该从哪个角度去劝他们赶紧把自己的医保补上。
从数据我们也可以看到，虽然医保谈判可以令医保参保人的次均住院费用下降，但是却无法抵挡住参保人住院率的不断提升。所以，医保控费仅仅从控制次均住院费用方面入手，是不足够的。想要真正令我们的医保基金在财政补贴的基础上稳健运行，还必须要控制参保人的住院率，双管齐下，才能有效控制医保的成本。
那么，怎么才能够控制参保人的住院率呢？其实近期，在医保DRG的改革下，整个医保控费的思路已经十分清晰，那就是对于无法负担起高昂医疗费用的职工与居民，通过药品集采与谈判的方式压低次均住院费用，确保医保可以持续地“广覆盖、保基本”；而对于想要追求更高医疗品质的中高收入人士，尽可能让他们在就医的时候脱离开医保的体系，不要挤占公立医院已经十分紧张且稀缺的医疗资源，把治疗的机会留给真正有需要的人。
所以，在未来中国医疗体系改革的大方向下，人们的就医将会被显著地划分为两个阵营：一个阵营是用医保报销的，未来在这个体系中，治疗的成本控制会越来越严格，用药与耗材的品质会因为价格而很难得到最好的保证，但是国家会尽全力保障民众在这个阵营下享受到基础的医疗福利待遇；一个阵营是不用医保报销的，也正是因为脱离了医保的限制，在这个体系下的治疗和用药都会更加自由、更加精细化，可以获得更好的治疗效果，但缺点就是，由于所有的费用都需要自费，所以你手头上必须要有一份合适的医疗保险产品来帮你保驾护航。
这个趋势，大家看得清楚了吗？
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