CDT治疗肺栓塞

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CDT 是一种公认的治疗技术，用于治疗急性大面积 PE 和伴有右室功能障碍或衰竭的次大面积 PE 病例。然而，它需要训练有素的介入团队才能达到最佳效果。需要进一步的临床研究来分析大面积和亚大面积 PE 的 CDT 方案，确定哪些亚大面积 PE 患者应接受早期 CDT 治疗，并确定早期 CDT 治疗是否可以降低发生慢性血栓栓塞性肺动脉高压的长期风险。

静脉血栓栓塞症（VTE）是一种严重的疾病，影响全球大量人群，包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。欧洲的发病率为每10万人中有100例，美国则为160例，是继心肌梗塞和中风之后的第三大死因。在急性PE发生后的前三个月，亚大面积PE的死亡率为15%，而大面积PE的死亡率高达68%。此外，急性PE还会引发肺动脉高压和右心衰竭。

在临床管理上，需要针对预后和治疗采取不同策略。对于大面积PE，常见的治疗方案包括：(1)全身溶栓治疗；(2)外科手术栓塞切除；(3)血管内技术。一些研究还建议使用下腔静脉滤器（IVCf），以防止血栓进一步扩散，尤其在高血栓负荷或无法抗凝时。根据美国胸科医师学会（ACCP）的指南，急性大面积PE的介入治疗仅在全身溶栓失败或禁忌时进行。但其他研究提倡更积极的干预手段，如导管定向溶栓（CDT）、机械碎栓、血栓切除术等，它们在处理大面积PE时效果显著。

尽管目前已有多种CDT和血栓切除方法，但仍需要更多前瞻性研究来优化介入治疗方案，确保在更大规模患者中选择最安全、有效的技术。本综述旨在讨论PE的不同临床表现，并总结现有的血管内治疗方案及其适应症与结果。

PE的两种主要治疗类型是次大面积PE（中等风险）和大面积PE（高风险）。患者最常见的症状包括呼吸困难（82%）和胸痛（49%），其他症状如咳嗽（20%）、晕厥（14%）和咯血（7%）也可能出现。此外，可能伴随低血压引发的临床表现，如组织灌注不足和低氧血症。

次大面积PE（中等风险）定义为血压正常但存在右心室功能障碍或心脏生物标志物升高，这表明心脏负荷增加。而“大量”PE在放射学上通常表现为单肺灌注减少超过90%或通过肺CT血管造影诊断的主肺动脉完全闭塞。

大面积PE则是指伴有血流动力学不稳定（收缩压 < 90 mmHg或收缩压降低超过40 mmHg）的低血压状态，可能导致心脏骤停。需要注意，这里的“大面积”PE与其放射学定义不同，后者主要根据肺动脉血栓的分布，而不是临床表现。

大面积PE患者在诊断后的首小时内死亡率高达68%。相比之下，次大面积PE的死亡率显著较低。美国胸科医师学会指南区分了两类PE的治疗方案。对于大面积PE，建议优先使用溶栓治疗（IIa级，B级证据）。次大面积PE的溶栓治疗具有争议，仅在预后不良（如RV功能障碍、严重呼吸衰竭或心肌损伤）且出血风险较低的情况下推荐使用（IIb级，C级证据），在其他情况下不建议使用溶栓治疗（III级，B级证据）。

大面积肺栓塞的严重程度与阻塞肺动脉的血栓数量和患者潜在的心肺状态直接相关，从而导致血流动力学不稳定。肺血管床的阻塞会产生低氧血症，并导致释放有效的血管收缩物质，进一步加剧全身缺氧，肺动脉阻力增加，可导致右心室负荷升高。右心室超负荷导致运动功能减退和心室扩张并伴有三尖瓣反流；最终会导致右心室衰竭。由于对氧气的需求增加和供应减少，右心室 (RV) 压力升高可能导致心肌缺血或心肌梗塞发生改变。此外，心肌壁上的压力以及全身性动脉低血压会降低冠状动脉的灌注，这也可能导致右室缺血伴或不伴梗死。所有这些变化都可能导致右心室衰竭、左心室输出减少和危及生命的血流动力学休克。

在鉴别大面积和非大面积肺栓塞（PE）时，临床表现至关重要。大面积PE的一个重要标志是血流动力学不稳定，表现为收缩压低于90 mmHg。这一特征通常是大面积PE的明确诊断标准。

对于亚大面积PE的诊断，需结合超声心动图和心脏生物标志物，以排除右心室功能障碍。**计算机断层扫描肺血管造影（CTPA）**是重要的成像工具，能够显示血栓大小和肺动脉闭塞的百分比。然而，CTPA中的血栓数量和大小不应作为区分大块和次大块PE的依据。即使是高血栓负荷的患者，若有良好的肺功能储备，也可能不会出现血流动力学不稳定。

CTPA还能够通过RV/LV比率（右心室与左心室直径的比较）评估右心室（RV）衰竭，当RV/LV比率超过1时，表示右心室扩张。对于次大块PE，常见的超声心动图特征包括右心室扩张和向左心室的隔膜偏移。

临床病史和体格检查在预后评估中也起着关键作用。例如，国际合作肺栓塞登记处（ICOPER）已经确定了许多与30天死亡率增加相关的临床因素（详见表1）。此外，通气/灌注（V/Q）扫描一般用于CTPA禁忌或结果不明确的患者，且应仅在胸片正常的情况下进行。

表一

严重程度和 30 天死亡率的预测因素

30 天死亡率的预测因子

心力衰竭

慢性阻塞性肺病

收缩压 < 100 mmHg

年龄超过 70 岁

心率 > 100 bpm

右室功能障碍的心电图

征象升高的心脏生物标志物（肌钙蛋白、BNP、H-FABP）

CT表现：右室扩大

超声心动图检查结果：

右室运动功能减退和扩张

室间隔偏离

三尖瓣反流 > 2.6 m/s

下腔静脉吸气塌陷消失

卵圆孔未闭

其他支持性诊断工具包括升高的 d-二聚体、心脏生物标志物、诊断为下肢DVT、右心室功能障碍和超声心动图升高的肺动脉压。

确定肺栓塞（PE）的血流动力学稳定性对于早期选择适当的治疗方案非常重要。根据美国胸科医师学会（ACCP）的指南，对于血流动力学不稳定且出血风险低的大量PE，全身性溶栓治疗是首选（1B级推荐）。而对于低风险PE患者，抗凝治疗是推荐的主要治疗方法。

对于亚大块PE，治疗策略较具争议。ACCP建议，对于在抗凝治疗后病情恶化但尚未出现低血压且出血风险低的急性PE患者，仍可考虑全身性溶栓治疗。而对于那些出血风险较高的患者，可以选择导管定向治疗（CDT），以避免全身性溶栓带来的风险。

由于大面积和亚大面积PE在发病后的数小时内死亡率较高，因此紧急诊断和治疗至关重要。数据显示，超过25%的血流动力学不稳定的大面积PE患者在两周内会死亡。早期的液体疗法和血管活性药物（如多巴胺和去甲肾上腺素）用于纠正低血压和右心室衰竭是重要的初期治疗措施。同时，保持气道通畅、提供足够的氧气供应也是关键。如果患者氧合不足，必要时需进行气管插管和机械通气以预防呼吸衰竭。

在没有禁忌症的情况下，应尽早开始抗凝治疗，可以使用低分子肝素（LMWH）或普通肝素进行。对于血流动力学不稳定且出血风险低的大面积PE，ACCP建议使用全身性溶栓剂。常用的纤维蛋白溶解剂包括尿激酶（UK）和重组组织纤溶酶原激活剂（r-TPA）。标准剂量方案为：UK 4400 IU/kg/h，持续12-24小时，链激酶250,000 IU静脉推注后，100,000 U/h维持12-24小时，或一次性150万单位链激酶注射2小时，r-TPA则为100 mg持续2小时给药。研究表明，使用12小时和24小时的治疗方案在安全性和疗效上没有显著差异。

此外，其他研究探索了更高剂量的尿激酶（300万IU）和链激酶（150万IU）的两小时治疗方案，结果显示在疗效和安全性方面具有相似的结果（表2所示）。

表 2用于大面积肺栓塞的纤溶治疗

目前，ACCP指南推荐对大面积PE患者使用2小时的溶栓剂短期治疗（推荐等级2C）。对于次大块PE，溶栓治疗仅在患者抗凝治疗后临床恶化时推荐。在这种情况下，使用的剂量与大面积PE相同，但部分专家建议使用半剂量的r-TPA，以降低出血风险。

关于给药途径，在严重PE中，全身性给药是首选。然而，对于高出血风险的患者，或当全身治疗无效时，可以通过导管定向低剂量溶栓治疗，这种导管可以放置在肺动脉内或直接插入血栓部位。这一过程可以在有或没有血栓切除术和/或血栓捣碎的情况下进行。

关于大面积PE的导管定向治疗（CDT），Kuo等人在一项多中心研究中表明，CDT能够有效改善肺动脉高压和右心室功能，而不会带来更多并发症。

当药物治疗（抗凝剂或溶栓剂）失败或存在禁忌症时，植入**下腔静脉滤器（IVCf）**可以防止血栓从原发部位迁移至肺部（推荐等级1B）。尽管市场上有多种类型的滤器，其功效和安全性相似，但比较研究较少。可回收滤器的出现扩大了其使用范围，允许在不再需要时取出滤器，减少长期栓塞风险。

根据FDA 2010年的建议，应尽快取出完成临床任务的IVCf，并根据USFDA的指南，通常应在25至54天内取出滤器，以防长期血栓形成的风险。长期使用IVCf可能导致滤器相关的血栓形成，因此仍可能需要长期抗凝治疗来降低风险。

大面积肺栓塞（PE）的主要目标是通过解除动脉阻塞来减少肺动脉高压并防止右心室（RV）衰竭。使用多种碎栓或取栓装置进行血管内治疗，可以有效减轻血栓负荷，从而提高血管系统的再灌注效果。此外，通过血栓的机械碎解，能够增大血栓与溶栓剂的接触面积，进而提升溶栓治疗的效果（见图1）。

图一

机械溶栓使血栓碎片化的示意图，导致较小血栓远端栓塞，从而产生更大的血栓与溶栓剂接触面积，提高溶栓剂治疗的功效。

全身性溶栓治疗已被证明可以在未受阻的连续血管中流动，但无法直接作用于堵塞的血管。一些研究显示，直接将药物注入血栓内部时，药物的靶向效果更为精准，治疗效果显著。现已有多种设备用于不同效果水平的导管接触溶栓（CDT）。

最常见且简单的技术是利用猪尾导管通过持续旋转来碎解血栓。这种技术可引起血栓近端破碎，但可能会导致远端小血栓的栓塞（见图1）。虽然部分研究报告称该方法可能会引发肺动脉高压，但其他研究或长期数据表明结论相反。还有其他设备，如不同尺寸的球囊导管，通过交替充气和放气的方式来破碎血栓。此外，也可以使用大口径导管（如8 French或更大）进行吸引，从肺动脉中移除血栓。这些设备通常与血栓内导管联合使用，并局部施用纤维蛋白溶解剂，以提高溶栓效果（见图2）。

图二

A、B：一名 37 岁男性患者的肺血管造影和 CT 血管造影，诊断为大面积肺栓塞；C：导管药物治疗，机械溶栓；D、E：机械溶栓和通过猪尾导管输注纤维蛋白溶解剂的示意图；F：以 100000.00 UI/h 的尿激酶灌注 24 小时后的肺血管造影，显示无残留闭塞。

血栓切除术或血管内抽吸的机械装置可按其作用机制分类：流变、旋转、抽吸和碎栓（表3)。

AngioJet（由Boston Scientific Voisins-le-Bretonneux开发）流变系统是一种用于血栓切除的设备，基于文丘里-伯努利效应进行血栓抽吸。其工作原理是通过设备远端的小孔高速射流，形成低压区，进而产生抽吸效应，将血栓从血管中移除。

尽管该系统在某些情况下有效，但与其相关的并发症风险较高，包括心动过缓、血管阻塞、血红蛋白尿、肾功能不全、严重的咯血，甚至可能导致手术死亡。因此，FDA建议不要将AngioJet作为肺栓塞（PE）治疗的首选方法。

Helix Clot Buster（由Medtronic公司在美国明尼阿波利斯研发），以前称为Amplatz血栓切除器，是获得FDA批准的血管内治疗装置，主要用于治疗透析移植物和动静脉瘘（AV瘘）的血栓问题，但尚未应用于肺栓塞（PE）的血栓切除。

该装置由一个7 French（Fr）尺寸的增强型聚氨酯导管组成，长度在75至120厘米之间。它的远端配有一个金属叶轮，通过电机驱动，叶轮的转速可超过140,000转/分钟，产生的压力在30-35 psi之间。这种高转速和压力可以有效地对血栓进行抽吸，从而达到血栓切除的效果。不过，由于该设备尚未在肺栓塞治疗中广泛应用，因此其在此方面的安全性和有效性还需要进一步研究和验证。

两种相对较新的器械为Aspirex和Rotarex（Straub，Wangs，Switzerland）。Aspirex导管作为archimedean，在导管腔内旋转;该螺旋机制连接到一个有源马达，产生血栓抽吸。其临床结果颇具前景，但尚无对照研究支持这一点。

图三

Indigo 机械抽吸系统（Penumbra Alameda）是一种抽吸血栓切除导管系统。

图四

Indigo 机械抽吸系统（Penumbra Alameda）是一种抽吸血栓切除导管系统。A、B：肺动脉造影和 CT 血管造影，一名 37 岁男性患者被诊断为大面积肺栓塞，一名 24 岁女性患者被诊断为大面积肺栓塞；C-F：使用 PENUMBRA 的 CAT8 和 SEP8 Indigo System ®进行治疗，并使用 Pig-tail 导管进行导管定向治疗，在 12 小时内输注 1200000.00 UI 尿激酶。CT：计算机断层扫描。

EKOSonic系统是唯一获得FDA批准用于治疗肺栓塞（PE）的设备。它通过结合声脉冲技术和纤维蛋白溶解剂输注，针对大面积和次大面积PE的治疗取得了良好的效果。该系统的核心是一个精密的导管，内部装有超声波芯，能够精确瞄准整个血栓进行治疗。

EKOSonic系统同时使用超声波和纤维蛋白溶解剂两种机制，导管本身为5.4 Fr，功能性头端的长度在6至50厘米之间。超声波的作用可以增强纤维蛋白溶解剂在血栓中的扩散，理论上提高了溶栓效果。然而，尽管这种系统在某些情况下显示出加速溶栓的潜力，但与标准输液导管相比，其临床优势尚不完全明确，也未经充分验证（见图5）。

图五

BTG 的 EKOsonic 血管内系统。专门的导管在其内部嵌入了一个复杂的装置，该装置具有一个超声波核心，可以有效地靶向整个血栓，产生溶栓作用，还有助于更快、更有效地输注纤维蛋白溶解剂。

关于全身性溶栓治疗和导管接触溶栓（CDT）的比较研究较为有限，现有的随机化研究显示两者在疗效和并发症方面的差异不明显。Verstraete等人的一项基于ACCP建议的研究表明，34名患者分别接受了局部或全身溶栓治疗，但两组之间的效果和并发症差异无统计学显著性。需要注意的是，CDT组的纤溶剂是通过肺动脉内而非血栓内的导管给药。

2008年的一项涵盖35项研究的荟萃分析表明，594名PE患者中有67%在CDT治疗期间接受了血栓内溶栓，临床成功率达到86.5%。联合使用局部纤维蛋白溶解剂与血栓碎片或抽吸的方法取得了类似效果。

PERFECT试验进一步验证了CDT的有效性，101例患者中，大面积PE患者的成功率为85.7%，次大面积PE患者为97.3%。新装置的使用，如通过5.4 Fr导管进行超声输注的纤维蛋白溶解剂，显著加速了肺动脉中血栓的溶解。

西雅图II研究中，150名大面积或次大面积PE患者接受了CDT治疗，结合EKO-sonic和低剂量r-TPA。研究显示，患者在48小时内的右心室/左心室（RV/LV）比率降低了25%，收缩压改善了30%，肺动脉阻塞减少了30%。然而，多位研究者指出，这些结果与传统CDT的效果差异不显著，仍需更多研究来验证新技术的真正临床优势。

在一项针对1006名大面积肺栓塞（PE）患者的随机研究中，数据显示颅内出血以及全身溶栓的风险介于3%-5%之间。研究还描述了其他可能的并发症，如缓慢性心律失常、心脏压塞、肺动脉破裂或夹层、严重咯血、肾功能衰竭和血红蛋白尿。主要并发症（如大出血和死亡）的发生率为0%-3%。另外，一项关于使用导管定向溶栓（CDT）治疗PE的荟萃分析显示，主要并发症发生率为2.4%，轻微并发症的发生率为7.9%。

CDT 是一种公认的治疗技术，用于治疗急性大面积 PE 和伴有右室功能障碍或衰竭的次大面积 PE 病例。然而，它需要训练有素的介入团队才能达到最佳效果。需要进一步的临床研究来分析大面积和亚大面积 PE 的 CDT 方案，确定哪些亚大面积 PE 患者应接受早期 CDT 治疗，并确定早期 CDT 治疗是否可以降低发生慢性血栓栓塞性肺动脉高压的长期风险。