TIPS&TRICKS | 2023美国肝病研究学会(AASLD)指南:关于TIPS、ATO和RTO应用时机和技术要点更新

学术   2024-09-19 18:00   上海  

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本篇AASLD2023指导文件1是对2016年AASLD“肝硬化门脉高压和静脉曲张的风险分层和管理” 2的补充,并阐述了这些侵入性手术的最新进展。

在过去的几年里,TIPS支架出现了一些新的技术改进。本AASLD指南为静脉曲张出血的血管内治疗提供了数据支持的方法。它不同于其他AASLD指南,后者是由文献的系统评价、证据质量的正式评级和建议的强度来支持的。相比之下,本指南是由专家小组协商一致制定的,并在AASLD实践指南委员会的监督下,基于对相关主题文献的全面审查和分析提供了指导声明。

本期要点

一、急性出血、早期TIPS和挽救性TIPS治疗时机

二、在其他指南中关于介入治疗时机的推荐对比

三、AASLD指南操作技术要点推荐:TIPS、曲张静脉栓塞术和逆行性曲张静脉栓塞术在静脉曲张出血的应用

指导意见解读:急性出血、早期TIPS

和挽救性TIPS治疗时机


急性出血、早期TIPS

指导意见20对于急性食管静脉曲张出血的患者,符合以下任一标准的,应考虑在初次上消化道内镜检查后72小时(理想情况下<24小时)内使用聚四氟乙烯涂层的支架进行抢先式“早期”TIPS:

1、Child-Pugh C级10-13分;

2、Child-Pugh B级8-9分,伴初次内镜检查时仍有活动性出血,尽管联合使用了血管活性药物治疗。

挽救性TIPS

指导意见21|对于药物和内镜治疗无法控制(标准治疗失败)的静脉曲张出血患者,应使用TIPS作为抢救性治疗。

2023AASLD指南对于TIPS、ATO和RTO临床应用时机推荐一览


在其他指南/文献中

关于TIPS治疗时机的推荐



AASLD指南操作技术要点更新:TIPS、曲张静脉栓塞术和逆行性曲张静脉栓塞术在静脉曲张出血的应用


指导意见5|在合并大量自发性门体侧支循环的患者中,可考虑在TIPS操作时进行侧支栓塞,以降低肝性脑病的发生风险。

一项2022年发表的随机对照研究9显示:在接受TIPS治疗静脉曲张破裂出血的肝硬化患者中,同时进行粗大SPSS栓塞降低了显性肝性脑病(HE)风险,且不会增加其他并发症。

指导意见11|RTO通过闭塞自发性分流道,将门静脉血流重新导向肝脏,因而会增加门静脉压力梯度。在RTO操作后需密切监测门静脉高压症的并发症发生情况,以判断是否需要补充针对食管静脉曲张的治疗,如TIPS、NSBB或内镜治疗。

指导意见12|相较于传统的BRTO或改良BRTO,弹簧圈辅助逆行静脉闭塞术(CARTO)的并发症更低,因此在经验丰富的中心应作优先推荐。

一项2014年发表的研究12显示:弹簧圈辅助逆行静脉闭塞术(CARTO)治疗静脉曲张临床成功率100%,25%的患者发生轻微并发症(包括食管静脉曲张恶化(非出血)和腹水/胸腔积液恶化),1例(5%)患者在术后24天死于全身和门静脉血栓形成和多器官衰竭。术后血清总胆固醇水平变化如下图。

基于这项研究以及其他RTO术式研究的结果,一项综述13总结了不同术式的优缺点。其中CARTO的优势包括:无留置球囊或血管塞尺寸限制;可用于直径高达25-30 mm的较大分流器;GR分流角度无需兼容血管塞放置。CARTO的不足包括:与放置单个血管塞相比,平均手术时间更长。

指导意见15|经皮经肝、经脾入路或经TIPS入路的 ATO应被推荐作为食管、胃或异位静脉曲张出血伴大型流入静脉或分流或高流量静脉曲张的治疗选择。

指南指出ATO与与RTO类似,ATO将侧支血流重定向到肝脏,从而增加门静脉压力和PSPG,这可能改善肝功能和肝性脑病,并可能导致门静脉高压的其他并发症的进展,如静脉曲张出血和腹水/胸水。门静脉压力增加的幅度取决于闭塞侧支的大小(和流量),在确定ATO本身是否可以作为一种明确的治疗方法,或者是否应该随后联合TIPS来控制门静脉压力时,应考虑到这一点。

ATO的技术成功定义为栓塞完成后静脉曲张完全闭塞和血流停止,一项综述显示技术成功率范围在44%到100%之间14

下图显示了胃静脉曲张的ATO治疗过程

指导意见16|建议ATO操作时同时完全根除整个曲张静脉巢,以尽量降低曲张静脉再出血风险。

与RTO一样,完全闭塞静脉曲张对于ATO也是至关重要的,因为不完全闭塞与高再出血率有关。一项研究显示15,在ATO手术后1年、3年和5年保持无胃静脉曲张再次出血的累积概率分别为98.4%、85.8%和85.8%。在4例部分闭塞的患者中,有2例(50.0%)经历了胃静脉曲张再出血。而完全闭塞患者中,胃静脉曲张再出血率仅为3.0%(2/67,p=0.000)。

兵器库

Interlock在门脉高压栓塞术中的应用

参考文献

(滑动查看文献)

1. Lee EW, Eghtesad B, Garcia-Tsao G, et al. AASLD Practice Guidance on the use of TIPS, variceal embolization, and retrograde transvenous obliteration in the management of variceal hemorrhage. Hepatology. 2024 Jan 1;79(1):224-250. doi: 10.1097/HEP.0000000000000530. Epub 2023 Jun 30. PMID: 37390489.

2. Garcia-Tsao G, Abraldes JG, Berzigotti A, et al. Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: Risk stratification, diagnosis, and management: 2016 practice guidance by the American Association for the study of liver diseases. Hepatology. 2017 Jan;65(1):310-335. doi: 10.1002/hep.28906. Epub 2016 Dec 1. Erratum in: Hepatology. 2017 Jul;66(1):304. PMID: 27786365.

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4. 中华医学会肝病学分会,中华医学会消化病学分会,中华医学会消化内镜学分会. 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南[J]. 中华内科杂志,2023,62(01):7-22. DOI:10.3760/cma.j.cn501113-20220824-00436

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14. Saad WE, Kitanosono T, Koizumi J. Balloon-occluded antegrade transvenous obliteration with or without balloon-occluded retrograde transvenous obliteration for the management of gastric varices: concept and technical applications. Tech Vasc Interv Radiol. 2012 Sep;15(3):203-25. doi: 10.1053/j.tvir.2012.07.004. PMID: 23021832.

15. Tian X, Wang Q, Zhang C, Liu F, Cui Y, Liu F, Liu J. Modified percutaneous transhepatic variceal embolization with 2-octylcyanoacrylate for bleeding gastric varices: long-term follow-up outcomes. AJR Am J Roentgenol. 2011 Aug;197(2):502-9. doi: 10.2214/AJR.10.6005. PMID: 21785101.








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