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什么？介入手术居然可以减肥？！让我们随小编看看，怎么回事！
1975年起,全球肥胖人口快速增加,至 2016 年有39%的人口超重，13%的人口肥胖。
流行病学调查显示，肥胖患者代谢性疾病、肿瘤、心理精神疾病、低通气综合征和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等发病率高于常人。
目前常规减重手段包括生活方式干预、减肥药物、减肥手术等。单纯的生活方式干预见效慢、实施困难，对病理性肥胖患者疗效不佳。具有减肥效果的药物种类繁多，但起效周期长，效果反复，且多数药物目前的主要适应证为糖尿病，不宜用于单纯性肥胖患者。
减肥手术包括传统外科减肥手术和内窥镜下减肥手术。两者虽均能达到显著且持久的减重效果，但手术普及率低、费用高、术后并发症等因素限制了其发展。
减肥栓塞术
减肥栓塞术（bariatric artery embolization，BAE）最初用于治疗上消化道出血。1973年，Prochaska等以自体血凝块进行胃左动脉栓塞，成功治疗了胃小弯溃疡引起的消化道出血。术后的长期观察发现，部分患者出现了减重效应。Arepally等在动物实验中证实，栓塞胃左动脉抑制饥饿素分泌可实现体重控制。相比于其他减肥手段，介入栓塞减肥疗效确定、创伤小、恢复快、费用低，有望填补药物辅助生活方式干预减肥和传统手术减肥间空白。本文着重探讨BAE的临床价值以及未来前景。
（bariatric artery embolization，BAE）
BAE的解剖学及生理学基础
胃底血供主要来自胃小弯侧胃左、右动脉形成的小弯侧动脉弓以及胃短、胃后动脉。这些动脉在胃壁内彼此吻合，形成广泛的侧支循环，最终构成胃壁各层的供血动脉网。
BAE通过股/桡动脉入路，将导管送至胃左动脉及其他胃底供血动脉开口处，注入栓塞材料，减少胃底血供，抑制胃底X/A 样细胞饥饿素的分泌。饥饿素在刺激食欲、促进能量平衡、增加体重等方面具有重要作用。饥饿素能提升饥饿感，增加享乐进食，其血清水平餐前升高，餐后下降。肥胖患者饥饿素分泌失调，其水平不能随饱腹感增加而下降，导致享乐进食增加，体重控制困难。
BAE通过减少饥饿素的分泌，增加饱腹感，减少享乐进食，达到控制体重的目的。而胃底广泛的侧支代偿供血则能在栓塞后保护局部组织，减少栓塞后溃疡及其他并发症的发生。
BAE的临床前研究及证据
2007年，Arepally等使用鱼肝油酸钠对猪胃底供血动脉进行了化学栓塞，实验组动物体重增长模式出现改变，饥饿素水平显著下降。随后，Pasciak等报道了以20~60μm钇90微球栓塞的减肥结果，虽然术后实验猪的体重显著下降，但出现了较严重的胃溃疡。
2012年，Bawudun等比较了碘油+博来霉素与500~700μm聚乙烯醇微球对实验犬进行BAE的结果，发现两种栓塞材料均使实验犬体重、饥饿素水平显著下降，但碘油+博来霉素组出现了非靶向栓塞，聚乙烯醇微球可能是更适合于BAE的栓塞材料。后续的研究也更加倾向于以微球进行减肥栓塞。
Fu等对比了100~300 μm与300~500μm粒径微球的有效性及安全性，结果显示，与较大粒径的微球相比，液体栓塞剂或小粒径微球的末梢栓塞效果更好，有助于长期抑制胃底的侧支供血，减少饥饿素的分泌，从而达到更佳的减重效果。
Weiss等将抗反流导管和50μm的X线可见微球相结合对猪进行了减肥栓塞，以期实现栓塞微球向靶动脉的定向输送和胃底灌注的长期抑制；术后实验组猪的体重及血清饥饿素水平显著低于对照组，仅有1只猪出现了轻微胃溃疡。
Fu等以不同粒径的微球对实验猪进行了胃底供血动脉的栓塞，发现100~200μm不透射线含碘微球能在保证胃底微球充分分布的同时，实现体重的有效控制并降低胃溃疡的发生率。
Sato等以明胶海绵和300~500μm微球对猪进行减肥栓塞，两组术后均出现了饥饿素分泌水平的显著下降，但微球栓塞组出现较为严重的胃溃疡，且部分实验动物出现了胃穿孔。
因此，微球是否为BAE最佳栓塞材料尚存在质疑。相对于明胶海绵，微球有可能会增加胃溃疡及其他并发症风险，但PVA微球性质稳定，能在血管内停留更长时间，可能在对实现胃底血流的长期控制方面更具优势，给患者带来更多的减重收益。
BAE的临床研究现状及证据
既往临床前研究已经对减肥栓塞进行了初步验证，但BAE的安全性和有效性需要临床证据的支持。Gunn等在2014年首次报道了胃左动脉栓塞术减重效应的临床数据，BAE组术后3个月内平均体重减轻了7.3%，显著高于对照组。但由于是回顾性研究，并未检测术前术后患者饥饿素水平的变化情况，且纳入患者混杂因素多，BAE的安全性及减重效果尚需进一步验证。
Kipshidze等于2016年完成了第一个针对BAE的单臂前瞻性临床研究，5例肥胖患者BAE后出现了饥饿素水平下降，随访6个月体重显著减少；患者术后仅有轻度上腹不适，未见胃炎或胃溃疡。Syed等开展的单臂前瞻性研究对BAE的安全性和有效性进行了报道，纳入4例患者均以直径300~500μm微球栓塞胃左动脉，术后患者体重、糖化血红蛋白（HbAlc）等指标显著下降，心理评分得到改善。3例患者出现浅表性胃溃疡，均于30d内愈合，无严重并发症发生。
既往针对代谢手术的研究表明，传统的减肥手术具有快速纠正2型糖尿病患者异常糖代谢的能力。2019年，Zaitoun等对10例糖尿病前驱期患者行胃左动脉栓塞术，术后6个月体重显著减轻，体重和体重指数的降幅分别为8.9%和8.8%；所有患者都于短期内摆脱糖尿病前驱期状态，HbA1c水平显著降低［术前（6.1±0.2）%，术后（4.7±0.6）%］，表明糖尿病前驱期患者可能是手术的潜在获益人群。
BAE的减重效应和安全性得到了初步证实，但能否进一步推广仍需要更高级别临床证据支持。2020年，Reddy等在RCT研究中将37例患者纳入意向性分析，31例患者纳入符合方案分析，结果意向性分析中BAE组患者体重减轻的绝对值和百分比分别为7.8 kg和6.5%，符合方案分析中则为9.3 kg和9.3%；术后部分患者出现了短暂的恶心、呕吐以及上腹痛，BAE组5例无症状溃疡均于短期内痊愈。
目前共有5项前瞻性单臂临床试验评估了减肥栓塞抑制体重的安全性、可行性以及疗效，见表1。Bai等发表的Meta分析显示，BAE后患者的体重减少了（8.11±1.46）kg。最常见的手术不良反应是呕吐、腹痛和胃浅表溃疡，其他轻微并发症包括一过性亚临床胰腺炎和穿刺部位血肿。唯一的严重并发症来自Elens等的报道，1例患者术后出现了重症胰腺炎、脾梗死和胃穿孔。未见其他手术相关并发症的报道。
BAE现存问题及展望
目前BAE栓塞材料和栓塞位点的选择尚无统一标准。主流观点认为，较小粒径的微球有利于抑制胃底血供，实现体重的长期控制。但是相较于大粒径微球或是明胶海绵，小粒径微球可能更容易诱发胃溃疡和非靶向栓塞。栓塞位点的选择同样存在分歧，有研究选择栓塞所有胃底供血动脉，也有研究选择仅栓塞胃左动脉。两种方法均达到了控制体重的目的，且并发症的风险不存在差异。如何选择合适的栓塞材料及其位点已是临床研究关注的重点。
BAE导致患者代谢改善的机制仍需探讨。Reddy等开展的RCT研究显示，BAE组患者术后出现了显著且持久的减重效应，但术后2周BAE组患者的饥饿素水平呈上升趋势；术后6个月，两组患者的血清饥饿素水平差异仍无统计学意义。说明除降低饥饿素分泌外，BAE可能存在其他减重机制。在Zaitoun等的研究中，所有糖尿病前期患者均于短期内摆脱糖尿病前期状态。表明BAE可能具有改善机体异常糖代谢的作用，目前尚不清楚该现象是否完全由减重效应介导。
Weiss等认为，BAE后患者HbAlc和体重下降水平不完全匹配，可能存在除减重之外的降糖机制。因此，明确BAE改善机体代谢的机制是探究治疗效果相关因素及筛选手术适应人群的前提。在后续临床研究中，应进行更加详细的代谢验证：设置体重降幅一致的对照组人群，判断栓塞减肥能否带来体重下降之外的血糖改善。对受试者进行口服糖耐量实验及葡萄糖钳夹实验，以判断术后血糖及胰岛功能的变化情况。在基础研究方面，选择、开发合适的栓塞减肥动物模型。根据BAE组动物术后饥饿素水平变化情况，对对照组动物进行外源性饥饿素的补充注射，验证BAE的减重效应是否完全由饥饿素介导。甚至可以将动物模型和临床患者生物学样本结合，进行肠道菌群及对应代谢组学分析，全面认识术后机体代谢变化情况。
目前已发表的BAE相关临床研究规模较小，异质性较高，且术后胃功能的变化情况尚未明确。BAE的安全性及有效性结论尚需更高级别的证据支持。Patel等正在进行的RCT研究纳入76例肥胖患者，分为BAE组及安慰剂对照组，以体重变化为主要终点的同时，评估患者术后胃排空、胃肠道激素、糖代谢的变化情况。该研究将给栓塞减肥带来更加全面、详细的临床证据。
综上所述，BAE通过降低胃底血流、减少饥饿激素分泌的方式实现了肥胖患者的体重控制。现有的研究证据表明，BAE具有疗效肯定、减重效果好、创伤小、并发症少等优点，但其对胃功能、糖代谢的影响以及远期疗效等问题仍有待探讨。
来源
《介入放射学杂志》,2024,33：817-820
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