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主动脉疾病，尤其是主动脉瘤与主动脉夹层，因其高致命性和复杂性，一直是心血管外科领域中的重大挑战。随着介入治疗技术的发展，腔内修复（Endovascular Aneurysm Repair, EVAR）和腔内支架植入已逐渐成为治疗主动脉疾病的重要手段。这些微创方法不仅减少了手术创伤和并发症的发生率，还显著提高了患者的生存率和术后生活质量。
近年来，Low Profile 胸主动脉覆膜支架系统的出现，为主动脉疾病的介入治疗带来了新的突破。该系统以其更小的导管直径和灵活性，特别适用于那些血管条件复杂的患者，使得介入治疗在更多病例中得以实施。同时，一站式胸腹主动脉瘤腔内修复技术的应用，也在临床实践中展现出其高效性和安全性，尤其是在处理复杂的胸腹主动脉瘤病例时，避免了多次手术的风险，优化了治疗流程。
本次课程将结合最新的技术进展与临床试验案例，详细介绍Low Profile 胸主动脉覆膜支架系统的特点及其在实际应用中的效果，并分享一例一站式胸腹主动脉瘤腔内修复的成功案例，以期为临床工作者提供有价值的参考，进一步推动主动脉疾病介入治疗的发展与普及。
【术说介入5G直播间】第五十一期：主动脉疾病介入治疗专场手术演示将于9月10日10:00通过直播方式精彩呈现。
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https://live.med2u.cn/MOpIP6
直播时间：
2024年9月10日（周二）10:00开始
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胸主动脉瘤腔内修复术操作要点
胸主动脉瘤是一种严重的心血管疾病，指主动脉壁局部或弥漫性扩张，形成瘤样病变。当瘤体直径超过正常主动脉直径的 1.5 倍时，称为动脉瘤。胸主动脉瘤腔内修复术（TEVAR）是一种微创手术，通过在血管内放置支架，将动脉瘤与正常血管分隔开来，从而达到治疗的目的。
拓展胸主动脉瘤近端锚定区
理想的近端锚定区应大于20mm，如果小于10mm，则近端锚定不牢固。此外，由于高压、高速血流和病变引起的动脉形态及血流动力学变化，会影响主动脉弓的解剖形态，进而威胁腔内修复效果，甚至导致治疗失败。因此，可以通过以下方法扩展胸主动脉瘤的近端锚定区：
直接覆盖左锁骨下动脉
无需进行动脉重建，在左颈总动脉开口远端释放支架型人工血管，直接覆盖左锁骨下动脉。
适用情况：近端锚定区小于15mm，且左颈总动脉开口至胸降主动脉瘤近端距离大于15mm。术前需进行颈动脉、椎动脉及Willis环的影像学评估。
风险：可能导致大脑或左上肢缺血，但通常可通过对侧椎动脉、Willis环及胸壁、肩周动脉的代偿来避免。术后左锁骨下动脉反流引起Ⅱ型内漏的几率较低。
辅助性动脉旁路联合腔内修复
包括右颈总动脉-左颈总动脉旁路、左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路、横断左颈总动脉近端以及结扎左锁骨下动脉近端。
适用情况：左颈总动脉至胸降主动脉瘤近端距离小于15mm的患者。
烟囱支架
在支架型人工血管覆盖的主动脉分支血管和近端主动脉之间，使用支架型人工血管或金属裸支架与主动脉移植物并排锚定，实现动脉瘤腔内修复并保留分支血管血供。
优点：可使用现有支架型号，无需定制开窗型支架。
风险：较大直径的“烟囱”支架可能导致I型内漏，技术成功的关键在于平衡I型内漏的风险与锚定距离的争取。
开窗
根据分支血管开口在主动脉上的位置，在支架型人工血管上开设“窗口”，以保留重要分支血管的血供。但在分支血管开口处可能存在内漏风险。
分支支架
分支支架（branch）技术和扇贝形人工血管内支架类似于“烟囱”和“开窗”技术，都是完全通过腔内技术来处理复杂的主动脉病变并重建分支血管，与杂交手术相比，创伤更小。
这些方法根据患者的具体解剖和病变情况选择，以优化腔内修复的效果并尽量减少并发症。
入路动脉狭窄或扭曲
在进行腔内操作时，若遇到阻力，千万不可强行推送导丝或输送系统，特别是在血管狭窄、钙化或扭曲的区域。强行操作可能导致血管内膜剥脱、血管夹层甚至动脉破裂等严重后果。
针对髂动脉的钙化或狭窄问题，可以尝试使用扩张器或球囊扩张血管成形术来缓解。如果情况需要，还可以通过腹膜外切口选择髂动脉狭窄近端作为输送位点，或者采用经开腹途径，通过腹主动脉送入支架型人工血管。
对于髂动脉及主动脉轻度扭曲的情况，可以采用以下技术进行处理：Lunderquist超硬导丝、双导丝技术、肱股导丝牵张技术、瘤体或髂动脉推移技术、髂动脉下拉技术。
这些技术能够有效解决导丝或输送系统在轻度扭曲血管中的推进困难。
支架型人工血管近端准确定位
术中标记的方法包括以下几种：
显示屏绘制标记：通过显示屏绘制标记线，以指导支架的准确定位。
经右侧桡动脉或肱动脉穿刺置管：反复进行主动脉造影，通过这些影像确定支架的位置。
利用骨性标志或气管插管等标识：基于这些标志物进行定位。
使用体外标记物：例如在脊柱左侧放置不透X线的尺子等。
对于近端瘤颈充足的患者，仅利用显示屏画标记即可满足支架定位的要求。然而，对于短瘤颈动脉瘤患者，需特别注意支架输送过程中，主动脉与解剖标记之间的相对位置可能会发生变化。因此，必要时可通过桡动脉或肱动脉穿刺置管，反复造影以持续监控支架的位置，确保其准确定位。
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