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背景
颈动脉粥样硬化性狭窄是缺血性卒中的主要原因之一，约占10%至25%。常见的狭窄部位位于颈内动脉与颈外动脉的分叉处，治疗方式包括药物治疗、颈动脉内膜切除术和颈动脉支架置入术（CAS）。多项大型随机对照试验表明，CAS在治疗颈动脉狭窄时是安全有效的，已成为颈动脉内膜切除术的替代选择。
随着医疗保险的扩展，预计经股动脉颈动脉支架植入术（tfCAS）在颈动脉疾病的治疗中将占据更重要的位置。现有关于tfCAS学习曲线的研究大多发表于十多年前，可能未能全面反映医生经验对手术结果的影响。由于约30%的CAS术后卒中/死亡发生在出院后，建议有症状患者的院内不良事件发生率低于4%，无症状患者低于2%。本研究通过血管质量倡议（VQI）数据，评估了tfCAS的学习曲线。
材料和方法
我们分析了2005年至2023年期间在VQI数据库中接受经股动脉颈动脉支架植入术（tfCAS）的患者数据。根据每位医生的手术量，按时间顺序将其分为12组，手术量范围从1-25台到351台以上。主要结局指标为院内卒中/死亡率，次要结局指标包括院内卒中/死亡/心肌梗死（MI）、30天死亡率、院内卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）和穿刺部位并发症。
我们使用Cochran-Armitage趋势检验及带限制的三次样条广义线性模型分析了手术量与临床结局之间的关系。为了验证我们的研究结果，使用广义估计方程模型（GEE）解释医生个体之间的差异性对结局的影响。
经股动脉颈动脉支架植入术
1、经股动脉穿刺，置入8F血管鞘，并使用8F导引导管插入到患侧的颈总动脉中。确保导引导管的头端距离病变近端约2厘米，为手术操作提供足够空间。
2、导引导管就位后，进行常规造影，选择最佳的造影角度，同时对同侧颅内动脉进行造影，以便术后对比。
3、确定最佳工作角度后，根据病变特点选择合适的保护装置，保护装置的直径应与狭窄远端的颈内动脉直径一致或稍大一些。根据病变的形态，对保护装置的导丝进行塑形。
4、准备好保护装置后，小心将其通过病变部位，释放到狭窄远端，保护装置应距离病变远端约4厘米。对于极度狭窄的病变，若保护装置难以通过，可使用直径为2毫米的小球囊进行预扩张。对于导丝引导的滤网装置，先用微导丝穿过病变，再沿导丝将保护装置送至合适位置。
5、根据病变情况，选择合适的球囊进行预扩张或后扩张。在扩张前，静脉注射0.5~1毫克阿托品，待心率加快后再进行扩张。
6、根据病变选择合适的支架进行植入。
7、支架植入后，评估残余狭窄情况。如果狭窄大于50%，可进行后扩张。
8、撤出保护装置，立即进行造影以评估术后病变扩张情况及颅内灌注状况。
9、手术结束前进行体格检查，确认无异常后，撤出导引导管，结束手术。
结果
我们分析了2,476名医生执行的43,147例手术数据。对于有症状的患者，随着医生手术经验的增加，院内卒中/死亡率从5.2%（手术量1-25台）下降至1.7%（手术量351台以上），院内卒中/死亡/心肌梗死（MI）发生率从5.8%降至1.7%，30天死亡率从4.6%降至2.8%，院内卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）从5.0%降至1.1%，穿刺部位并发症从4.1%降至1.1%（所有p值<0.05）。值得注意的是，在医生完成235例手术之前，院内卒中/死亡率保持在4%以上。
同样地，对于无症状患者，随着医生手术量的增加，院内卒中/死亡率从2.1%降至1.6%，院内卒中/死亡/MI从2.6%降至1.6%，30天死亡率从1.7%降至0.4%，院内卒中/TIA从2.8%降至1.6%（所有p值均<0.05）。在医生完成13例手术前，院内卒中/死亡率一直保持在2%以上。
结论
经股动脉颈动脉支架植入术（tfCAS）后，随着医生经验的增加，院内卒中/死亡率和30天死亡率确实显著降低。然而，由于血管质量倡议（VQI）数据可能未能包括一些医生的早期病例，学习曲线可能被低估。特别是在医生执行的前25例手术中，观察到较高的院内卒中/死亡率，这表明经验较少的医生在早期手术阶段面临更大的挑战。
随着医保覆盖范围的扩大，更多医生将开始开展颈动脉支架置入术，这意味着许多医生将处于手术的早期学习阶段。在这一阶段，术后并发症的风险较高，尤其是对于经验尚未积累的医生。因此，在学习阶段中采取额外的培训、监控和支持措施，有助于减少术后并发症的发生，提高患者的安全性与手术效果。
参考文献
Khalaf MH, Shah RP, Green V, Vezeridis AM, Liang T, Kothary N.Learning curve of Transfemoral Carotid Artery Stenting in the Vascular Quality Initiative Registry.jvascsurg.2024February;28. DOI:https://doi.org/10.1016/j.jvs.2024.02.026
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