许润三妇科临床心悟—— 用药心悟（下）

六、不惧毒性中药

一些中药有毒性，许老认为，在充分了解其适应证、用法、用量、药物反应、解毒方法的基础上谨慎应用，能够提高某些妇科疾病的临床疗效。例如，治疗盆腔积液、输卵管积水等疑难病证，许老主张用十枣汤合桂枝茯苓丸化裁，其中大戟、甘遂、芫花常用量各3g，大枣20g，水煎服。在治疗妇科痛症如经行头痛、痛经、子宫内膜异位症等时，许老常用川乌3～6g，配伍乌蛇、川芎、三七粉等药，以提高温经散寒、化瘀止痛作用。蜈蚣、水蛭、土鳖虫、全蝎等虫类药也是许老常用的，用于治疗胞脉闭阻型下腹疼痛、不孕症等疾病，这些虫类药物也有毒性，但长于化瘀通络，活血止痛，且现代多为人工养殖，经过炮制，其毒性降低了很多。此外，许老曾以海藻与甘草合用治疗癥瘕，也未见毒性反应。近年关于中药何首乌、淫羊藿等导致肝肾功能损伤的毒性反应报道较多，许老认为辨证施治、应用规范炮制后的药物是避免毒性反应的重要原则，并且越是毒性大的药物，越要注意中病即止，不可久用。

七、灵活处理中药治疗过程中的兼杂症状

临证过程中，无症可辨是令医生头痛的，症状变化太多、太快也容易导致医生不知所措。妇科疾病的治疗疗程短则3～7天，但更多的是要持续数月。下述各种症状均是患者复诊时常见的问题，学习一下许老的处理方法，从中可以体会到中药应用的原则性和灵活性。

1.肝转氨酶升高  肝功能异常一般是指谷丙、谷草转氨酶升高，原因比较复杂，需要经过检查鉴别，排除病毒性肝炎、脂肪肝等肝胆疾病，药物性或者生理性情况如熬夜、饮食不节制、喝酒等。有的患者经过内科对症治疗好转，有的患者始终找不到病因，有的患者则转氨酶反复升高。在治疗妇科疾病过程中，如果遇到肝功能异常的患者，首先遵循“急则治其标”原则，如果转氨酶严重升高，可暂停妇科疾病用药，待内科治疗结束后，再进行妇科疾病的治疗；其次排除药物性肝功能异常的情况，将妇科处方中可能有肝毒性的中药去除。许老常以茵陈50g、大枣10g、当归20g、西红花3g（冲服）为基础方化裁，有助于升高的转氨酶下降，使肝功能恢复正常。

2.过敏反应  服用或外用中药都有可能引发过敏反应，全身皮肤或局部皮肤红疹、瘙痒等是常见症状，或表现为眼睛发痒、心慌、头面浮肿、憋闷等，如果症状较重，需要停药观察；如果症状轻微，则可根据症状给予养血祛风、调和营卫之品，如桂枝汤、当归贝母苦参丸等。也有的患者本身患有过敏性鼻炎、过敏性结膜炎、过敏性哮喘等疾病，遇发作期可酌情加麻黄附子细辛汤、小青龙汤等或防风、乌梅、白果、苍耳子、辛夷等药。此外，虫类药易引发过敏反应，如果患者本身为易过敏体质，可以先用小剂量试探，如改土鳖虫、水蛭各5g，既能避免常规用量引发过敏反应，也有脱敏作用，逐渐改善患者的过敏体质。

3.失眠多梦  睡眠问题不仅更年期妇女常见，育龄期妇女也不少见，表现为入睡困难，眠差多梦，眠轻易醒，甚至彻夜不眠，精神萎靡等。如果症状长期存在，则妇科医师不必特意治疗，妇科疾病的重点还应该在经、带、胎、产、杂病之类；如果症状是新发的，则可能与妇科疾病有关，可酌加交泰丸（肉桂6g，黄连3g）交通心肾；或加栀子豉汤清热除烦；或合酸枣仁汤养血安神。需要注意的是，妇科疑难杂病如不孕症、慢性盆腔疼痛等，患者求治时间长，与焦虑、抑郁等状态夹杂，可能表现为睡眠障碍，则不是几味中药可以缓解的。

4.手脚凉  中医认为四肢为诸阳之本，手足自温为阴平阳秘的健康状态，手脚凉或手足不温称之为“四逆”，妇女尤为常见，可见于阳气衰微、气血不畅或血虚寒凝等证。许老常加干姜甘草汤、西红花3g（冲服），并嘱患者加强运动。四逆，四肢逆冷、四肢逆寒之类，早在《黄帝内经》即有记载。如《素问·阴阳别论》：“阴争于内，阳扰于外，魄汗未藏，四逆而起，起则熏肺，使人喘鸣。”《素问·至真要大论》：“少阴在泉，客胜则腰痛，尻股膝髀腨䯒足病，瞀热以酸，胕肿不能久立，溲便变。主胜则厥气上行，心痛发热，鬲中，众痹皆作，发于胠胁，魄汗不藏，四逆而起。”而《伤寒论》中，关于“四逆”的方证就很多了。《医经溯洄集》中“伤寒四逆厥辨”亦详细描述了四逆、厥、厥逆、厥冷、厥寒、手足逆冷、手足厥逆、四肢不温等的区别。后世医家据此多有探讨。总之，手脚凉这个症状需要详辨三个方面：一是寒冷程度，有不温、冷之区别；二是部位细分，有独手足冷，或波及手腕、脚踝，但不过手肘、膝盖，或冷过手肘、膝盖；三是合并症状，本段内容是妇科疾病合并手足凉一症的处理，但是手足凉可见于呼吸系统、消化系统、泌尿生殖系统、免疫系统等多种系统疾病，也可合并多种症状。

5.腰痛  腰痛，或腰酸痛，或腰背发凉等不适症状在妇科疾病中也较为常见，以腰骶部不适为多，妇科炎症、月经失调等病证极易并发该症。腰痛的原因较为复杂，需仔细鉴别腰椎、腰肌、腰筋膜等病患，或与行走、坐卧姿势有关，也有可能是引发腰部不适症状的多个疾病共存。妇科疾病合并慢性腰骶部不适多与脾肾不足有关，一般加杜仲、石楠叶之类；许老常加白术50g、羌活10g，谓白术可利腰膝、羌活可通督脉；后背发凉则加细辛温经散寒。

6.咽部不适  妇科疾病合并咽部不适症状也较多见。如口干咽干，或伴眼干、便干等，舌质偏红，苔少，脉弦细，为阴虚之证，加增液汤；如咽痛急性发病，加蒲公英、板蓝根、羌活滋阴清热，疏风利咽；如为慢性咽炎，晨起干呕，胸闷加麦冬、木蝴蝶、凤凰衣滋阴清肺利咽；咽中有痰，吐之不出，为梅核气，可酌加半夏厚朴汤、乌梅丸之类。咽部不适症状长期、反复发作，还应与反流性食管炎等消化系统疾病相鉴别，如有泛酸、呃逆，可加乌贝散（浙贝、海螵蛸、陈皮）收敛制酸，和胃止痛。

7.咳嗽  妇科疾病合并咳嗽一症多见于感冒后咳嗽迁延难愈或妊娠咳嗽，前者为余邪未清，肺气不降，干咳可酌加桑白皮、枇杷叶等；或咽痒即咳，口干少痰，可加贝母、桔梗、青陈皮等；如有白痰，可加三子养亲汤；如有黄痰，可加温胆汤；白天不咳，晚上咳嗽加重，少痰，可加款冬花、百合、黄芩。妊娠后咳嗽少痰，如属肺燥证，可用寿胎丸合泻白散化裁，以清肺安胎。

8.外阴痒  外阴痒属于妇科带下病范畴，一般通过阴道分泌物化验寻找病原微生物，如外阴阴道假丝酵母菌病、滴虫性阴道炎等，可对症处理。但有的患者外阴痒反复发作，各项检查均未见异常，主观症状明显，客观化验指标正常；或者阴道炎反复发作，用药则好，停药则复发，此时可酌加苦参15g、蛇床子15g清利湿热，杀虫止痒，水煎口服或外洗均可。

9.痤疮、黄褐斑  女性比较注重容貌，面部痤疮、黄褐斑也是常见的就诊原因。这两类疾病均是全身气血瘀滞在面部皮肤的表现。临床应用疏肝理气、活血化瘀法治疗盆腔炎性疾病后遗症时，常可见面部皮肤亦变得光滑润泽；运用疏肝补肾、调理冲任法治疗月经失调时，面部痤疮也随之痊愈，这是中药调理全身气血的效果，也是中医整体观的体现。因此，对于希望治疗妇科疾病时，也要求调理面部黄褐斑的患者，许老常加重温通活血之力，如淫羊藿、丹参、生麻黄等；对于要求同时调理痤疮的患者，可酌加紫草、茜草等。

10.尿频  尿频也是女性患者常见症状之一，具有以下特点：一为无尿路感染其他症状，如发热、尿痛等；二为情绪紧张、受凉、劳累、同房等诱因下容易加重；三为在妊娠期、产后或更年期容易加重。该症状与女性生殖特点有关，女性尿道口与阴道口距离较近，容易互相感染炎症，且妊娠期盆底支撑结构负担过重，分娩则进一步加重了盆底肌损伤，易导致尿频或尿失禁。如妇科疾病患者夜尿频多，许老常加缩泉丸，补肾缩尿，需要注意的是，益智仁打碎后煎煮药效才好；如只是单纯尿频，则加肉桂15g、益智仁（打）10g温补脾肾，散寒缩尿；如泌尿系感染反复发作，加白茅根50g、车前草15g、萹蓄15g、瞿麦15g、蒲公英15g，清利湿热毒邪，利尿通淋。

11.头晕、头痛  头晕、头痛也是育龄期或更年期妇女常见症状。经行头痛与经期冲任气血满盈，冲气上逆有关，可根据证型，施以养血活血、疏风潜阳、化痰通络等法，许老常酌加半夏白术天麻汤化裁，其中天麻用量较大，在30g以上。也有妇科疾病患者有颈椎病既往史，常伴随眩晕，颈部不适，可加葛根、川芎各10g；如头痛加全蝎、蜈蚣、川芎、白芷等。

八、如何理解辨证与辨病相结合

中医的特色与优势在于辨证论治，同一种病可以有不同的证型，不同的病可以有相同的证型，只要证型一样，就可以用相同的方法，此即同病异治和异病同治。证，即证候，是指具有某些特征的一类症状和体征，从中可以提炼出病变部位、正邪盛衰、病因等因素。辨证用药是非常重要的，要注意与辨症用药相区别。不要见一症状，就加一两味药，症状多、药味多，甚至多达几十味药，方子没有君臣佐使的配伍；反之，患者症状少，如果不会辨证论治，只会根据症状加药，医者就不会开方子了。同一种疾病，由于体质差异，病因及诱发因素不同，症状和证型也会不同。中医看病，一病多方，一方多病。病不同，证相同，可以用同一方，而不是一病一方。

中医也要辨病论治，这里的病就是疾病。辨别疾病，可以了解这个疾病的病因、发病、发展、转归等特点。这里要注意，中医的疾病名称有些与西医不同。作为现代中医师，需要学习一些西医知识，这样对于疾病的诊断认识会更为全面，但是也不要走偏。比如一提到炎症，如妇科生殖系统炎症、盆腔炎等，就用清热解毒法治疗，忘了中医的辨证施治，连肉桂、干姜都不敢用，全是五味消毒饮、银花连翘之类。这就是受到西医的影响，脱离了中医的辨证。

因此，我们提倡辨证和辨病相结合，辨证需要与辨症状相区别，辨病包括中医辨病和西医诊断。在诊治方面，许老提倡“衷中参西，中主西随，西为中用”。了解一些西医学关于疾病的研究，用中医思维去思考，解决临床的疑难杂症。常见有以下几种情况。一为患者在用西药治疗时，辨证施治中药以缓解其副反应，如妇科炎症应用抗生素10天以上，患者多见舌苔厚腻，表现为纳呆、胃脘胀等，我们用中医思维可以理解为抗生素为寒凉之品，易碍胃生湿，可予平胃散化裁，以缓解抗生素胃肠道副反应。二为患者手术后，中医辨证施治以预防或治疗手术后遗症。如子宫肌瘤剔除术后，若有妊娠意愿或接近绝经期，为防止肌瘤复发，可施以活血化瘀、软坚散结、温通经络等法预防。再如全子宫双附件切除术后或应用促性腺激素释放激素类似物等，绝经患者出现烘热汗出、心烦失眠等更年期症状，可以适当应用补肾疏肝、滋阴潜阳中药缓解症状。三为用中医药治疗时，可借鉴西医学诊治研究成果辅助处方化裁。如现代药理学研究发现黄连具有降糖作用，而多囊卵巢综合征与胰岛素抵抗、代谢综合征等有关，如该病患者处于糖尿病前期，许老常依据辨证在处方中配伍黄连。四要注重中西医方面殊途同归之处。如中医诊治先兆流产、不孕症时，如辨为血瘀证，可施以活血化瘀之品，妊娠期亦可，此所谓有故无殒则无殒也；现代研究也发现，复发性流产等疾病可出现血栓前状态，酌情使用抗凝药物可提高妊娠率。这是中、西医学不同思维方式得出的结论，非常相似，类似例子还有很多，我们临证之时可以多加运用。五要注重中西医方面不同起效机制的相互作用，要相辅相成，不能互相制约。如人工辅助生殖中的降调节期间（通过药物干预垂体功能，使生殖激素的自然生成暂时降低的过程，称为降调节。降调节可以更好地控制周期，有助于预防早期排卵。目的是促使一批卵泡同步发育，争取同一时间获得更多的成熟卵泡，从而提升辅助生殖技术的成功率），不能一味用中药温肾壮阳、调经促孕之品，否则两股力量相背而行，不仅影响疗效，还会损伤机体。

九、如何运用四诊合参

中医辨证是在四诊合参收集起的症状与体征基础上，分析、思考病因病机特点。望、闻、问、切四诊得到的信息或多或少，或真或假，需要去伪存真，或挑出关键症状或体征，这也是体现一名医生中医功底与经验之处。四诊收集信息要全，分析时要仔细甄别，不一定全都采用。许老常举例，如崩漏一病，阴道出血是主症，急则治标，缓则治本，止血是当务之急，辨证要点脉象应居首位，其他如出血量多少，血色深浅，血块多少，伴随腰腹痛、头晕等症状均在其次。脉象滑而有力表示出血势头较猛，需用犀角地黄汤之类清热凉血止血，且用药量要大；脉象虚弱无力则表示出血势态已缓和，宜益气养血止血。肌肉、腹部触诊也是青年医师容易忽略的检查。在诊治月经失调患者时，许老在诊脉之后要触摸一下患者上肢肌肉，因脾主肌肉四肢，如果患者体胖、肌肉松弛，多为脾气不足，冲任气血不足，导致胞宫满盈失常。妇科患者常表现为下腹部疼痛，或胀满，或酸软不适，许老常以腹部触诊，体会其腹部肌肤的紧张度、肌肉的厚实与松弛、脂肪的多寡等，许老在辨证过程中也会参考这些触诊信息，力求辨证准确，用药精准。