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名医医案故事
——芍药甘草汤治嗳气
内容简介
这是一本关于中医诊疗疾病的真实故事集，讲述了上百个鲜活案例的诊疗过程。有常见病、多发病，也有疑难杂症；有内科各系病证，也有妇科、外科、皮肤科病证；有一病而用多种治法者，也有一法而治多种病证者。
中医理论认为，脾气宜升，胃气宜降，则脾胃相和。如若脾胃不和，胃气该降不降而反上逆，可以导致出现恶心呕吐、反胃泛酸、嗳气呃逆等一系列病证。其中就嗳气的治疗而言，一般采取消食导滞、清热化痰（包括除湿、蠲饮）、疏肝理气和胃、健脾温中等治疗原则及其方药，目的就是为了祛除病因，使胃气恢复下降。
其实，治疗嗳气未必限于以上诸般治疗原则及其方药，还有更“现代”、非“常规”的治疗方法。在某些场合下，芍药甘草汤可以用来治疗嗳气。从传统中医医理来看，芍药甘草汤具有缓急止痛、酸甘化阴的功效，无论从哪个角度都难以论证其有和胃降逆的作用。但是，笔者在临床实践中发现，该方似乎可以治疗嗳气。
可参见“141.证病合参可增效”中的案例。患者颜女为贲门失弛缓症，胃痞嗳气，先以四君子汤、旋覆代赭汤及木香槟榔丸加减治疗2周，嗳气并无改善。三诊处方以四君子汤合芍药甘草汤为主：党参50g，黄芪50g，白术12g，茯苓12g，白芍50g，炙甘草12g，木香12g，莪术12g，枳壳30g，佛手10g，木蝴蝶5g，六神曲12g，麦芽15g，鸡内金12g，焦山楂15g，服7剂后即嗳气止，中脘痞胀明显减轻。四君子汤和黄芪以及理气药在一、二诊时也用过，但并未取效。三诊取效的不同之处就是投予了大剂量芍药甘草汤。
再看“26.整日嗳气轻可取”文中的案例。患者薛男每日嗳气平均7～8个小时、连连不休、已持续有4～5年，伴胃胀，纳呆，大便不尽感。胃镜检查示慢性胃炎。先以旋覆代赭汤和木香槟榔丸加减处方予之，服至第2剂嗳气即止，但服至第3～4剂药以后，嗳气又有所回复，总的来说嗳气减少四成左右。二诊再加白芍60g，甘草20g，柴胡12g，当归12g，7剂。三诊时患者欣喜诉说，嗳气继续减少至一成，嗳气程度轻微，一天的嗳气累计仅半小时许，且胃胀明显改善，食欲增加，大便通畅，精神状态之佳为数年所未曾有。
或曰：以上芍药甘草汤合用其他方药，安知其功为其所有？最近又遇到一例类似患者。
孔男，74岁。2013年8月20日就诊。
主诉：频发呃逆已6年有余，后3年在呃逆的同时并发嗳气。
患者6年前无明显诱因下出现呃逆频发，每天呃逆数百次，每次发作持续1～2周，夏季、冬季尤易发作，曾用过中药、针灸等治疗，皆罔效。3年前出现呃逆并发嗳气，每日嗳气多达30余次，每日均发，尤以饥饿时嗳气频发，餐后则较少；其所嗳之气并无明显异味，亦无脘腹痞胀等不适，大便基本正常，稍感纳呆，舌淡红，苔薄黄，脉细弦。诊断：呃逆、嗳气。
以芍药甘草汤加味处方：白芍60g，炙甘草12g，党参30g，7剂。
二诊（8月27日）：服上药仅1剂，呃逆即减大半；服至第3剂，持续6年之呃逆戛然而止，同时嗳气亦减轻五成；大便正常，每日1次，胃纳开。舌脉同上。
原处方用药适当减量并再参以健脾理气、消食和胃之品：白芍30g，炙甘草12g，党参12g，炒白术9g，茯苓9g，半夏9g，陈皮9g，焦山楂12g，煅瓦楞30g，香附12g，砂仁3g，14剂。
患者之后一直未再来就诊，直至2014年2月21日因左半侧肢体乏力疼痛前来求诊时随访：自从治疗之后，呃逆、嗳气均消止至今，半年内未有复发。
嗳气通常是功能性胃肠病的一种表现，可分为吞气症和非特异性过度嗳气症两个亚型（见《罗马Ⅲ》功能性胃肠病诊断标准），前者是由吞咽气体后并未进入胃内，后者则是由胃内引发，基本是因胃动力不足导致胃内存积过多气体所造成。有研究者通过食管通道腔内阻抗技术联合pH监测对嗳气症的发病机制进行研究，结果表明吞气症的嗳气可能是由于瞬间下食管括约肌松弛所致，与非特异性嗳气症可能是由于食管下括约肌松弛所致略有不同。贲门迟缓症乃因食管下端和胃窦门括约肌缺乏肌张力，致食管缺乏蠕动。呃逆是膈肌的短暂异常痉挛现象，系由一侧或两侧横膈阵发性痉挛性收缩所引起，一般有一过性呃逆和连续性（顽固性）呃逆两种。
现代药理研究证实，芍药甘草汤对于平滑肌具有双向调节作用，一方面通过影响脑内与痉挛相关的抑制性和调节性神经递质而起到缓解平滑肌痉挛的作用；另一方面兴奋平滑肌，促进其收缩的作用。因此，芍药甘草汤可能通过促进松弛的食管下（贲门）括约肌蠕动或调整食管、胃平滑肌蠕动节律恢复至正常，从而发挥了制止嗳气的作用。膈肌亦属平滑肌，芍药甘草汤具有缓解膈肌痉挛的作用。
芍药甘草汤对肠道平滑肌也有药理影响。临床一些案例表明，服用大剂量芍药甘草汤后可致患者大便增多或变稀。为此，笔者曾提出芍药甘草汤具有类似“通腑”的作用。从现象上来看，芍药甘草汤治疗嗳气类似于起到了“和胃降逆”的作用，而“和胃降逆”与“通腑”的作用在中医理论有相通之处，正如张仲景早就指出“哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。”但将芍药甘草汤看作是具有和胃降逆和/或通腑作用的方剂，按传统中医理论并不能解释得通。
这就引出一个问题：目前中医药学术界主流多主张在传统中医药基础（经典）理论指导下进行辨证论治，反对按西医学疾病的发病机制和/或现代中药药理实验的研究结果指导治疗用药、反对辨病论治，认为那是中医的“异化”或“中药西用”，有“废医存药”之嫌，将有可能葬送中医。可现实情况是，各级各类的中医药研究课题及中药新药研发又都在清一色地致力于搞清楚中医药治疗疾病的现代医学机制和药理学，强调与国际接轨，实际就是鼓吹与西医接轨，呈现出荒唐悖论的景象。
笔者认为，按照中医基础理论辨证论治与参照现代医药学研究成果治疗疾病，这两种方法都需要，甚至可以结合起来。管它白猫与黑猫，逮住老鼠就是好猫；管它辨证与辨病、管它现代与传统，只要临床有效就好。我们应该只从一个立场来看待问题，那便是站在患者求医治、求蠲疾的立场上，设身处地地为患者着想。
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THE
END
【本文选自《玉一斋临证推求》，人民卫生出版社，作者：蒋健。人卫中医编辑整理。文中部分图片来源于网络。扫描下图二维码可查看本书详情。】
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