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名医医案故事
——附子作用真神奇
内容简介
这是一本关于中医诊疗疾病的真实故事集，讲述了上百个鲜活案例的诊疗过程。有常见病、多发病，也有疑难杂症；有内科各系病证，也有妇科、外科、皮肤科病证；有一病而用多种治法者，也有一法而治多种病证者。
在上期“一味附子点龙睛”文中的诊疗经历在后来的临证中屡被证实。
案
王女，74岁，2010年4月9日就诊。
主诉：胸闷、心慌、气短1年余。自2008年10月份开始感到胸闷、心慌、气短，上楼时尤甚，服麝香保心丸稍有缓解；时咳，头晕，口干，咽干，目干涩，怕冷，自汗多，舌淡红，苔白，脉细。心电图检查无异常发现，素有高血压。当时认为证属肝肾气虚亏损，夹瘀兼有阳亢；治以补益肝肾并益气活血、育阴潜阳。
处方：生熟地各12g，赤白芍各15g，川芎30g，当归15g，枸杞12g，白菊花10g，丹参30g，檀香3g，砂仁3g，黄芪15g，枳壳12g，青皮12g，川石斛30g，潼白蒺藜各15g，7剂。
二诊（4月16日）：目干涩有所好转外，胸闷心慌气短依然，口干未减。感到处方中仅凭丹参饮及理气活血有所不逮，遂上方加入附子30g，嘱其附子先煎1小时，7剂。
三诊（4月23日）：服上药后胸闷心慌气短减轻六七成，尤其口干亦觉明显减轻。原方再予7剂。
四诊（5月7日）：胸闷、心慌、目糊进一步减轻，仅在登楼梯时有气短感觉。因近来失眠，停用上方而改用“三七方”（自拟治疗失眠方，见“67.血虚瘀热致不寐”文）。
五诊（5月21日）：睡眠虽然改善，但胸闷、心慌、气短又起，并两侧太阳穴处疼痛，舌淡红，苔白腻，脉细弦。以二诊方去生熟地、枸杞、白菊花、川石斛，加柴胡12g，香附12g，鸡血藤30g，枣仁15g，7剂。
六诊（5月28日）：胸闷又见明显减轻，无心慌，仅登楼梯时气短，时欲透口气，两侧太阳穴疼痛基本止，仅右侧偶轻痛，睡眠改善。再予7剂。
七诊（6月4日）：两侧太阳穴疼痛完全消失，睡眠佳，唯时欲透气，胸闷心慌明显缓解。遂改用以下处方：川芎40g，丹参30g，檀香3g，砂仁6g，瓜蒌皮12g，薤白12g，半夏12g，黄连6g，鸡血藤30g，枣仁15g，石菖蒲12g，黄芪15g，青皮12g，枳壳12g，7剂。
八诊（6月11日）：诉胸闷、心慌又起。上原方加附子15g，厚朴12g，7剂。
九诊（6月18日）：胸闷气短心慌明显改善。今日心电图示轻度T波改变。原方7剂。
十诊（6月25日）：胸闷进一步减轻至几乎不能自觉。
此案临床表现虽杂，但始终以胸闷、心慌、气短等胸痹表现为主。在二、五、八诊中由于使用了附子而胸痹症状改善明显，相反，在其他诊疗时未用附子则胸痹症状又加重。以上规律一再重现，据此可以认为在此个案中具有一定的循证依据级别。由于整个治疗过程中几乎均一直投以丹参饮及芪芍芎归等益气活血药（除四诊外），据此可以看出，药仅一味附子之差，其效却有云泥之差。
《金匮要略》明述胸痹的病机是“阳微阴弦”，胸阳不振，阴邪乘袭阳位。单用益气活血药未效，加用附子效方显，可见附子发挥了改善胸痹病理机制的重要的作用。附子振奋阳气，乃推动了血液的运行。王清任创急救回阳汤，将附子、干姜与桃仁、红花配伍，恐亦为此意。
附子的主要功能是散寒温阳，除了振奋阳气推动血行外，还可通过“阳生阴长”的机制帮助阴药回生阴津，患者二诊加入附子后，口干亦有减轻。
《危症难病倚附子》书中介绍了王德光先生用附子的经验，其中一例为高血压属阴虚阳亢案，转载如下：
张某，女，34岁，牡市交电公司职员，1979年11月5日初诊。自述头晕失眠、口干烦躁已2年，血压波动于150～180/100～110mmHg之间。舌赤而干、苔薄白，脉象弦滑相兼。脉证合参，此乃肝肾阴虚、肝阳上亢，治以育阴潜阳。白芍30g、牡蛎30g、石决明30g、大生地25g、麦冬13g、菊花15g、茵陈15g、泽泻20g、寄生30g，水煎服。服药3剂效果不显，乃于原方中加入附子5g，服1剂即感头目清爽，夜能入眠。再按原方连服10剂，诸症大减，血压降至140/90mmHg。追访至1980年，症状及血压虽有时反复，但血压波动范围很小，症状轻微。
原按：阴虚阳亢，本当滋阴潜阳，若滥用助阳之剂，犹如火上浇油。但王老认为，附子虽辛热助阳，若适当伍入滋阴潜阳剂中以后治之，不仅不会发生伤阴耗津之弊，反更能使阴柔之剂尽快回生阴津，起到“阳生阴长”的作用，比单用滋阴潜阳之剂更易收功。本例即系一典型的阴虚阳亢证，毫无阳虚、阴寒之兆，但王老能“无者求之”，果断加用附子，故使疗效彰著。
本案二诊用附子后，在胸闷心慌改善的同时，口干亦明显减轻，可见“阳生阴长”洵非虚语。
佐藤田实则提出附子相乘作用假说，他报道了3例热证患者，治疗中加用少量附子后均取得较好疗效，认为取得这种疗效并非附子的作用，而是通过附子提高了其他药物疗效。为此他得出结论认为，临床治疗过程中疗效不明显时，加用少量附子有助于提高疗效。
如此看来，附子的作用似乎远非散寒温阳救逆这么简单。
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THE
END
【本文选自《玉一斋临证推求》，人民卫生出版社，作者：蒋健。人卫中医编辑整理。文中部分图片来源于网络。扫描下图二维码可查看本书详情。】
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