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狭义“经方”是指出自汉代张仲景《伤寒论》和《金匮要略》中的方剂，广义“经方”则泛指出自中医古籍中的方剂，有别于近现代出现的时方与经验方等。许老治疗妇科疾病善用经方是一大特色。究其原因，一为经方配伍大多药味少而精，立意组合严谨，只要辨证准确，一般就会有疗效；二为中医分科并无明确界限，内、外、妇、儿各科疾患病因病机及辨证论治是相通的，虽然生理特点各有侧重，但是大部分症状都是相似的，此即异病同治或同病异治原则的体现。因此，中医功底深厚之人，能够游刃有余地处理各科疾病。妇女具有经、孕、胎、产、乳等生理特点，肝、肾、脾与冲任功能易失调，在应用经方治疗妇科疾病时，需要考虑哪些要素或者注意哪些问题？下面就此对许老的诊疗策略进行解析。前面已对经方四逆散和桂枝茯苓丸进行探讨，此处就不再赘述。
一、大柴胡汤
大柴胡汤由8味药组成：柴胡、大黄、黄芩、芍药、半夏、生姜、枳实、大枣。表里双解，既能和解少阳，又能通下阳明里实，在《伤寒论》与《金匮要略》中均有论述，原文如下。
《伤寒论》第103条：太阳病，经过十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡，呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。
第136条：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也；但头微汗出者，大陷胸汤主之。
第165条：伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。
《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》第12条：按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。
许老应用该方于慢性盆腔疼痛、盆腔粘连等妇科疾患，或合并慢性阑尾炎、肠粘连、盆腔手术史等，表现为下腹部隐痛，甚至全腹胀满不适，大便硬结，舌苔白腻，脉弦滑。腹部触诊未必有疼痛拒按，可觉腹软，抵抗感较强。慢性盆腔炎病理改变为盆腔组织慢性渗出、粘连等炎性改变，甚至和肠道粘连，这类患者在各种原因导致肠蠕动增强时，腹痛就会加重，疼痛程度较强，中药保留灌肠适应性差。如果合并血瘀证，表现为舌质暗，或有瘀点瘀斑，月经血块多，经行腹痛，块下痛减等，可合用桂枝茯苓丸。
二、黄芪建中汤
桂枝汤倍芍药加饴糖为小建中汤，小建中汤加黄芪为黄芪建中汤，具有益气固表，补虚止痛的功效。相关原文如下：
《金匮要略·妇人杂病脉证并治》第28条：妇人腹中痛，小建中汤主之。
《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》第14条：虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。
许老用该方治疗妇科下腹部疼痛，表现为隐隐作痛或仅述下腹部不适，症状较轻，但时断时续，病程较长，气短乏力，面色㿠白，舌淡红，苔薄白，脉沉细。腹部触诊较软，无压痛。常见于慢性盆腔疼痛患者，或伴随焦虑症、抑郁症等状态者。如便溏、易感冒等，可加重补气固表之力，酌加党参、炒白术等；如伴睡眠欠佳、多梦，可合归脾汤化裁；如有脱发较多，可加地黄、旱莲草、制首乌等补益肝肾。
三、肾着汤
肾着汤又名甘草干姜茯苓白术汤或甘姜苓术汤，前者方名体现该方的适应证，后两方名体现该方的四味药物组成。具有温中散寒、补土化湿功效，用于肾着病。肾着是中医病名，表现为腰以下冷痛、沉重，舌淡苔白，脉沉迟或沉缓。盆腔炎性疾病后遗症、带下病等具有以上表现者，许老常用原方治疗1～2周，腰部症状即可缓解；部分患者如有下腹痛等其他症状未除者，则继续辨证施治。
四、薏苡附子败酱散
薏苡附子败酱散原为肠痈伴有皮肤粗糙而设。肠痈即西医学阑尾炎，此处当以慢性阑尾炎为宜。阑尾位于下腹部，与妇女生殖器官相邻，同位于下焦，两者炎症可相互影响，临床常见急性阑尾炎化脓病史妇女历经数年后罹患输卵管阻塞性不孕症，此为阑尾部位炎症扩散波及输卵管导致不孕；也可见盆腔粘连患者屡发肠梗阻，此为子宫、输卵管、卵巢等组织炎症波及肠道所致。许老常用此方治疗盆腔炎、宫颈炎、卵巢囊肿等妇科疾病。
相关原文如下：
《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治》第3条：肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数。此为肠内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。
薏苡仁十分、附子二分、败酱五分。上三味，杵为末，取方寸匕，以水二升，煎减半，顿服，小便当下。
临床若用此方，只需抓主症即可，一为下腹部疼痛拘急不适但触诊较软，二为全身皮肤甲错。附子现临床常用黑顺片，许老一般用量为10g，无须先煎；生薏米用量在30～60g；败酱草用量在15～30g。该方寒热并用，扶阳祛瘀，散结消肿。如瘀血证明显，可加三棱、莪术；如疼痛较重，可加三七粉化瘀止痛。
五、大黄牡丹汤
大黄牡丹汤组成为五味药：大黄、丹皮、桃仁、芒硝、冬瓜子。具有清热解毒、化瘀消肿的功效，原为肠痈急性期所设。许老用此方于妇科急性盆腔炎、盆腔脓肿、慢性盆腔炎急性发作期等，表现为下腹部疼痛拒按，黄脓色带下，发热，舌红苔黄，脉弦滑。如大便干结，当用生大黄；如大便正常，可用熟大黄。近年来因抗生素广泛应用，单独用中医药治疗妇科急性炎症情况已不多见，该方的使用率亦明显降低。
原文如下：
《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治》第4条：肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也，大黄牡丹汤主之。
大黄四两、牡丹一两、桃仁五十个、瓜子半升、芒硝三合。
上五味，以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝，再煎沸，顿服之，有脓当下；如无脓，当下血。
六、下瘀血汤
下瘀血汤由大黄、桃仁、䗪虫组成，具有去除下焦瘀血、攻坚破积的功效，适用于妇科月经不调、痛经、盆腔炎性疾病及其后遗症、癥瘕、产后恶露不下等多种病证。可单方或化裁应用。
原文如下：
《金匮要略·妇人产后病脉证并治》第6条：师曰：产妇腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之；亦主经水不利。
大黄三两、桃仁二十枚、䗪虫（二十枚，熬，去足）。
上三味，末之，炼蜜和为四丸，以酒一升，煎一丸，取八合顿服之，新血下如豚肝。
该方属于破血逐瘀峻剂，作用部位在脐下（下焦），许老常将该方用于妇科疾病血瘀证。大黄有生、熟之分，常规用生大黄10g，如大便稀溏可改用熟大黄10～20g；䗪虫即土鳖虫，常规用10g。有研究发现大黄、番泻叶、何首乌等含有蒽醌苷类成分，久用可能引起结肠黑病变。因此，需要注意中病即止，不可久用，一般上方可连续用1～2周。
THE
END
【本文选自《许润三妇科临床心悟》，人民卫生出版社，主编：许润三,王清。扫描下方二维码可查看本书详情。】
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