许润三妇科临床心悟—— 围绕不孕症诊治形成的妇科治疗体系（上）

许润三治疗不孕症体系概要

许润三在70余年的临床生涯中，勤求古训，锐意创新，以治疗输卵管不通为契机，在中西医结合、中主西随的思想指导下，运用脏腑-气血-冲任督带胞宫理论，将中医辨证与西医学辨病有机结合，逐步形成了一套行之有效的诊疗不孕症的思路，创制了一系列疗效确切的中药处方。因为不孕症病因复杂，针对病因的治疗基本涵盖了中医妇科主要优势病种的内容，即调经、种子、带下、孕产、哺乳等各方面。具体而言，许润三按照西医学不孕症的主要病因，即排卵障碍、输卵管不通、子宫内膜异位症、免疫性不孕等进行归类，形成一套完整的中医诊治不孕症的思路和方法，并随着辅助生殖技术的进步而得以不断充实和发展。本法思路清晰，体系明确，对妇科病的诊治具有纲举目张的作用，现分述如下。

（一）排卵障碍性不孕

临床常见的疾病有卵巢早衰、高催乳素血症、多囊卵巢综合征、未破裂卵泡综合征、黄体功能不足等。不孕的根本原因在于无排卵或排卵障碍，许润三根据“肾主生殖”理论，认为此属中医学肾虚，冲任督不足，胞宫精血亏虚范畴，治宜补肾填精养血。但在临床应用时，尚需采用西医检查，明确诊断后，根据患者的年龄、症状、体征及病情特点，辨别阴虚、阳虚、夹痰夹瘀，治疗时各有侧重。我们将其简化为闭经类和崩漏类进行辨证论治。

1.闭经类（包括月经后期、月经过少、闭经）  根据患者体质和临床表现，一般分为肾阴虚、肾阳虚、肾虚痰湿3种证型。闭经常常是不孕症中最常见的临床类型，虽然闭经多责之于肾虚，但实际病机较为复杂，简而言之，至少有三类情况：肾阴、肾阳不足为一大类，主要涉及现代较多见的早发性卵巢功能不全和卵巢早衰等；另一大类往往兼有脾虚，即临床最常见的多囊卵巢综合征；或兼肝郁，较为常见的是高催乳素血症。但临证见闭经初诊者，不可一味攻下通瘀活血，必须辨证施治，徐徐图之，通过调节肝脾肾脏腑功能，使冲任督带胞宫气血充盈，通过观察患者有无白带增多、下腹微坠等行经之兆时，方可活血通经。

2.崩漏类（包括月经先期、经期延长、经间期出血、崩漏）  发病机制以肾虚、肝肾功能失调为主。临床主要表现为异常子宫出血，故治先止非时之血，血止之后，再补肾调肝健脾，调整冲任督带胞宫及卵巢功能，恢复排卵。崩漏类出血期，许润三一般以气虚、血热、血瘀三型辨证论治。

在排卵障碍中，又根据患者是否有多囊卵巢综合征、甲状腺功能异常、高催乳素血症、卵巢功能下降、卵巢早衰等，而有兼痰湿、阴虚、肝郁、血瘀之不同，配合相应药物加减。

（二）输卵管阻塞性不孕

详见上述关于“胞脉”部分论述。

（三）子宫内膜异位性不孕症

中医药对子宫内膜异位症的治疗近年来已有长足发展，从单纯以血瘀立论到注重肾在本病发生发展中的作用；治疗从单一的活血，到补肾活血、清热活血、痰瘀分消、通腑活血；治疗方法从辨证论治到周期治疗、中西医结合治疗、综合治疗等，使该病疗效获得显著提高。但由于本病疗程较长，攻伐药物久用易损伤正气，常使患者难于坚持治疗或反使病情加重。

许润三认为异位内膜的周期性出血为离经之血，应属血瘀，瘀血结于下腹，瘀阻冲任督带、胞宫胞脉，阻碍两精相合则导致不孕症。子宫内膜异位症的主症——痛经，属中医“痛证”，中医认为“不通则痛”，瘀血是“不通”的常见病因，活血止痛应为治疗首要大法；另外，本病好发于女子“三七”至“七七”之育龄期，其病本必有肾气不足，补肾益气为必兼之法。因此，补肾活血、化瘀止痛是许润三治疗子宫内膜异位症的关键方法，在活血化瘀的同时加强对生殖之本和气虚不足的治疗，虚实并重，切实抓住病机核心。

（四）免疫性不孕症

许润三对于该类疾病的治疗，一般多从湿热内蕴、阴虚内热或脾肾阳虚入手。当今免疫性原因也是胎停育和习惯性流产，甚至是辅助生殖技术不成功的常见原因。治疗应贯穿于孕前和孕后，孕前宜偏重益气补肾、调补冲任、养血活血，孕后偏重补肾健脾、调补任督、升提保胎。

在上述辨证的基础上，许润三梳理出一些经典名方，酌情加减，形成一系列常用方剂，如定经汤合二仙汤加减治疗多囊卵巢综合征、高催乳素血症和黄体功能不足，四逆散加味形成的通络煎治疗输卵管不通，桂枝茯苓丸合失笑散加味治疗子宫内膜异位症，安老汤治疗崩漏出血，等等。

不孕症诊治体系是对《傅青主女科》学术思想的发挥

清代名医傅青主对许润三不孕症诊治体系的构建产生了一定影响。在阐释不孕症的病因病机时，傅山突出脏腑辨证，认为肾与脾功能异常是重要病机，心肝二脏功能失调是次要因素。纵观《傅青主女科》种子篇全文，在10种不孕病机论述中，谈肾者（含命门）7次，论肝者2次，说脾者6次（含腰脐1次），语心者（含心包）3次。在脏腑辨证的同时，兼顾奇经。例如，在种子篇10方中论及奇经者有4方，分别为温土育麟汤、宽带汤、开郁种玉汤、升带汤。傅氏对肾气、肾精的精辟论述，远较前人认为的“妇女经血源于阳明水谷精气”之说，更具说服力。其把月经、种子、胎病均责重在肾，奠定了肾之阴阳在调节妇女月经节律、种子安胎中的地位，结合脏腑辨证，也使后世不断完善的肝脾肾-冲任督带-胞宫主导生殖功能的理论得以纲举目张，抓住重点。根据傅青主重视肾中阴阳的观点，许润三通过大量临床实践，也同样提出肾阴阳失调为卵巢功能障碍的关键，并善用傅氏之安老汤、定经汤、养精种玉汤等治疗功能失调性子宫出血、闭经、卵巢早衰等疾病。

《傅青主女科·种子》中记载“人以为腰肾之虚也，谁知是任督之困乎”“凡种子治法，不出带脉、胞胎二经”，说明傅氏在前人理论的基础上，进一步肯定了任督带脉与孕育种子的密切关联，这一点也是后世众多医家论及排卵障碍性不孕的重要病机。傅青主采用补脾肾或升提等方式来调理任督功能，许润三则用直接入任督之脉的血肉有情之品如鹿茸、鹿角胶、紫河车、阿胶等，增强补肾精养血的目的，作用更直接，有助于任督充盛，胞宫充实，则胎孕易成。

与傅青主重视脾的功能一样，许润三认为脾为后天之本，土旺精生，生化有源。《傅青主女科·种子》中有４类不孕可反映出傅山从脾论治的种子之道，如“肥胖不孕”责之脾虚湿盛，脾失运化，水谷精微也化为痰湿，躯脂满溢，胞宫为水湿所凝，成为“汪洋之水窟”，难以受精成孕。傅氏治疗不孕，重视调理脾胃，脾肾相资，以后天养先天，治后天以调先天。故傅氏多用人参、白术、黄芪、山药、茯苓、半夏等益气健脾、燥湿化痰之品，且其中人参、白术用量之大特别突出。而许润三在临床首诊时，会仔细询问患者脾胃情况，如果脾胃弱，直接用参橘煎先调理脾胃；脾胃强则容易受纳吸收补肾养血方药，这一点和傅青主又略有不同。

妇女有常“郁”的特点，七情致病，必从肝起，傅山认为女子易于肝血亏虚，肝气郁结，肝木不舒克脾土，致气血不和，冲任不能相资，不能摄精成孕。许润三认为肝郁是排卵障碍性不孕的因，也可能是果，因果相干，则郁滞更甚。他在临证处方时，常在补肾养血基础上酌加柴胡、香附等疏肝调肝之品，又非常注重心理和情志疏导，将现代心理学的观点融入不孕症的治疗当中。

总之，傅氏认为不孕以肾虚血虚为主，治疗注重补肾养血；许润三则强调疏肝调督任，且健脾养胃行于补肝肾之前。

处方用药，方小而精，效专力宏，直入督任

许润三有一个著名的院内制剂处方，就是定经汤和二仙汤的合方加减，名为调冲方。该方治疗排卵障碍性不孕，对多囊卵巢综合征、卵巢早衰、高催乳素血症、黄体功能不足等均可以随症加减化裁。其中加味的药物是紫河车、鹿茸、龟板胶等血肉有情之品，用以补肾养精血。另加羌活一味，升举阳气，疏达肝气，以助排卵。

治疗排卵障碍性不孕，许润三的处方组成基本不会超过12味，尽管药物不多，但有的药量很大，如治疗功能失调性子宫出血气血不足型，常采用傅青主安老汤，仅四味药：生黄芪50g，三七粉3g，当归10g，桑叶10g；调脾胃参橘煎仅五味药；即使是治疗病机复杂的多囊卵巢综合征的调冲方加减，也不超过12味，通过药量增减体现辨证论治，如阳虚明显，淫羊藿可用到30g。

综上所述，许润三冲任督带胞宫理论体系的建立及临床应用，“胞脉”理论的创新，以及以不孕症诊治经验形成的中医妇科治病体系，正是中医学“传承精华，守正创新”的具体体现。例如，对妇科经孕产乳的生理特点思考，联系冲任督带胞宫理论，将其归属于脏腑“肝脾肾”和“气血”的变化，临证时处方用药就会有特别的考虑；对“胞脉”一词的新解和临床处方及治疗方法的应用，是中西医结合的典范；就不孕症诊治的病类进行拓展，结合西医学进行分类，其中排卵障碍性不孕，则以傅青主的思想为主纲，他的发挥既有中医原汁原味的学术传承，又有创新融合的西医学思想作为指导；创制的一系列新方更是源自中医经典方剂。在这个过程中，许润三始终“坚持辨证论治，衷中参西，中主西随，西为中用”，并通过执简驭繁，精研处方和药物，形成一套自成体系和特色的冲任督带胞宫理论、胞脉新说、不孕症中医诊治思路和方药。这些学习前人经验和灵活运用的方法，对于后辈的继承和创新十分有借鉴意义。