恶性肿瘤个人史 or 恶性肿瘤？该怎么选？

学术 2024-09-27 20:33 浙江

肿瘤个人史临床定义

患者曾经有过恶性肿瘤，现已结束治疗，且肿瘤没有存在的迹象，此恶性肿瘤针对现有其他疾病而言已经是历史，故称恶性肿瘤病史。

下面举一个常规的例子，

案例描述：患者左肺上叶鳞状细胞癌手术后再次住院化疗。

临床诊断：左肺上叶鳞状细胞癌。

疾病编码：

恶性肿瘤手术后化学治疗 Z51.1;

肺上叶恶性肿瘤 C34.1;鳞状细胞癌 M8070/3。

解释：虽然肺癌以往治疗过，但没有结束治疗而成为疾病史，此次治疗的依然是肺癌，所以不能编“肺恶性肿瘤史Z85”，应编“肺恶性肿瘤 C34”。

这是一种情况，还有一种情况比较特殊，在结直肠癌患者中遇到比较多。各位看官一起来参谋参谋。

案例描述：患者结肠癌根治术后3月，为造口还纳收入院，入院后做了肠造口还纳术。此时由于本次入院的目的不是治疗结肠癌本身，那么这种情况是用结肠恶性肿瘤C18为次诊断还是以Z85恶性肿瘤个人史为其他诊断呢？

看一下一般认为恶性肿瘤个人史需要满足的条件：

1、恶性肿瘤已经被切除或根治；

2、没有任何证据表明该肿瘤还存在；

3、住院期间未对恶性肿瘤做任何相关的治疗。

针对以上说的三点，引出以下不同的看法：

（1）如果说本次住院仅仅是为了造口还纳入院手术，造口还纳的目的是为了恢复肠道的正常功能和改善患者的生活质量，所以满足“本次住院过程中治疗与恶性肿瘤无关”，此前已做了结肠癌根治术，理论上满足“恶性肿瘤已经被切除或根治”，而本次住院也未做相关恶性肿瘤的检查或检查也未发现恶性肿瘤复发或还有恶性肿瘤存在，所以也满足“没有任何证据表明该肿瘤还存在”。所以上面三个条件都满足了，妥妥的次诊断只能编码Z85恶性肿瘤个人史。

（2）也有人说本次住院是为了造口还纳入院手术，造口还纳是延续之前的结肠癌根治术的进一步手术，虽然没有切除恶性肿瘤病灶，但是也应该算是针对恶性肿瘤的一种治疗手段，主诊断不是恶性肿瘤，但是次诊断应该是“结肠恶性肿瘤C18”。再进一步说，虽然患者本次治疗过程似乎不涉及结肠癌的原发灶，但是术后化疗疗程可能并未结束，因此结肠癌还不能算成“个人史”。

（3）看临床医生的意见，临床医生认为是个人史就是个人史，临床医生认为不是个人史就不是个人史！

好像上述说法都有一定的道理，不过临床医生对于恶性肿瘤个人史的看法似乎也没有统一的标准，我也很疑惑，希望各位老师指点迷津。

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