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临床诊断与病理诊断不一致怎么办？

学术 2024-11-17 10:47 浙江

先提出问题：在肿瘤病人中，当出现临床诊断和病理诊断不一致的情况下，病案编码的主诊断该如何选择？

陈述一下事实，由于疾病的复杂性、诊断技术的限制、临床医生的个人经验等多种因素的原因，医生在下诊断时除了参考病理报告的结果，还会根据患者发病时的情况及临床表现做出判断，因此医生做出的临床诊断和病理诊断就可能会不一致。

在处理这种临床诊断和病理诊断不一致的情况时，病案编码员该如何处理呢？

以下我根据《DRGs疾病与手术操作编码和报告指南》里面给出的规则，以及一些实例，结合自己的理解，谈谈我的想法。

如果有不当之处，还望各位海涵，并恳请批评指正，并提出宝贵的建议。

1. 优先考虑病理诊断

病理诊断通常被认为是诊断标准的“金标准”，因为它是基于组织学、细胞学的直接观察。因此，在临床诊断和病理诊断不一致的情况下，通常优先考虑病理诊断作为主诊断。这是因为病理诊断能够提供更准确、更可靠的疾病信息。

2. 临床疾病诊断与病理结果不一致时,如果患者发病情况符合临床诊断逻辑，编码以临床诊断为标准。

这个例子肝脏手术病理提示为胸腺瘤，但是根据临床和生物学特点以及病史特点，临床诊断为恶性胸腺瘤肝转移，此时根据临床诊断结合病理诊断判断确定。

3.临床诊断名称与病理结果肿瘤具体部位不一致时，按病理报告描述的部位编码。

病理报告的部位可能根据临床医生的送检部位，但是更是基于组织学、细胞学的观察得出的结果，所以是更为准确的诊断。而病案编码有一条很重要，能精确就不笼统。

4.当穿刺、搔刮活检和常规病理（手术大标本）检查、免疫组化结果不一致时，原则上以常规病理检查或免疫组化结果为标准。当切片组织标本的病理结果正常而穿刺、搔刮活检结果不正常时，选择异常的活检结果编码。

这种情况还包括第一次手术做得比较小，病理确诊癌后二次进行扩切根治，但常规病理未见癌细胞以及活检是癌，新辅助化疗后行根治手术，常规病理未见癌细胞，这两种情况应该还是按照异常的那次病理为准。

5. 咨询临床医生或病理科医生

在实际操作中，遇到复杂或模糊的情况时，应咨询经验丰富病理科医生或相关临床医生医生。他们可以提供专业意见，帮助确定最合适的主诊断编码。

小结

实际工作中可能会碰到各种各样比较复杂的情况，此时需要结合实际，包括患者的病史、手术范围、医生的临床判断等等来综合考量和选择。有时候，临床诊断和病理诊断出入甚大，使用不同的诊断可能会改变DRG入组，导致医保和绩效点数的变化，影响医院和医生的里子和面子，所以切记要多与临床医生沟通，避免不必要的麻烦。

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