资料来源
2019 年 1 月 1 日-2019 年 6 月 30 日出院的以 Z51.0 或 Z51.8 为主要诊断的恶性肿瘤患者。根据 CHS-DRG 的分组技术规范中规定的 DRGs 细分规则[6]，按照可能的影响因素(年龄、合并症和并发症等)进一步细分，本研究收集样本病案首页信息包括：年龄(≥60 岁和＜60 岁)、主要诊断、次要诊断、其他手术操作、放疗方式(TOMO 放射治疗， IMRT、IGRT、VMAT 等调强放射治疗，同位素治疗和后装腔内放射治疗)等信息。并发症或伴随症纳入条件：排除 C00-C95 原发和继发恶性肿瘤诊断及Z00-Z99影响健康状态和与保健机构接触的因素诊断后的其他诊断作为并发症或伴随症；其他手术操作纳入条件：ICD-9-CM-3 国家临床 1.1 版手术操作库排除 99.2 抗肿瘤药物治疗和 92.2 放射治疗以外的其他手术操作。
数据分析
通过对数据库进行清理，删除信息不完整以及费用信息异常的病例资料；分类变量的描述采用构成比；总费用不符合正态分布，建立回归决策树模型时先将其取自然对数变换，两组间差异比较采用t检验，多组间差异比较采用单因素方差分析，回归决策树模型采用 CHAID(CHI-squared Automatic Interaction Detection, 卡方自动交互检测)[7- 8]，设置父节点最少病例数为 100，子节点最少病例数为 50，交叉验证的样本群数选择 10，进行拟合回归决策树病例组合模型，计算组内的均费变异系数(CV)。所有假设检验的检验水准=0.05，数据分析均用 SPSS21.0 完成。
符合条件的放疗患者 3630 例，剔除住院费用信息异常、放疗方式记录不完整的 395 例，最终纳入分析的共 3235 例，其中≥60 岁的 2009 例 (62.10%)， 伴 有 并 发 症 或 伴 随 症 的 1174例(36.29%)，住院期间伴有其他操作的有 110 例(3.40%)，实行TOMO放射治疗的129例(3.99%)，调强放疗的 2425 例(74.96%)，后装腔内治疗的 213 例(6.58%)，同位素放射治疗的 468 例(14.47%)。年龄段、并发症或伴随症情况、其他操作和不同放疗方式的患者ln(住院总费用)间差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表 1。
构建回归决策树模型，模型分组为 TOMO 治疗(129 例)、调强放射治疗伴有并发症(1062 例)、调强放射治疗不伴有并发 症(1363 例)、同位素治疗伴并发症(93 例)、同位素治疗不伴并发症且年龄≥60 岁(52 例)、同位素治疗不伴并发症且年龄＜60 岁(323 例)和后装腔内放射治疗(213 例)7 组，模型风险估计为 0.666，标准误差为 0.030。具体模型分组信息和平均费用情况及节点见表 2、图 1。
3.1放疗方式对住院住院费用的影响 不同的放疗方式对住院总费用有较大影响，其中TOMO 治疗单次住院的次均费用为 123 796.33 元，远高于采用其他几种方式放疗的患者。TOMO 是集 IMRT、 IGRT、DGRT 于一体的先进的肿瘤放射治疗设备，是一种目前能在最大程度保护正常组织的前提下最大程度杀灭肿瘤细胞的精准放疗方式，其疗效和精确度远高于其他放疗方式，因此接受 TOMO 治疗的患者单次治疗费用明显高于其他的方式[7]。
3.2其他因素对住院费用的影响 恶性肿瘤放射治疗患者疗程长，常伴有一些并发症或伴随症，有些是恶性肿瘤的伴随症状，也有可能是放射治疗的不良反应，但是并发症和伴随症的产生均会对患者的治疗过程产生影响，进而影响患者的治疗费用[8]，调强放射治疗伴并发症或伴随症的患者住院次均住院费用明显高于调强放射治疗不伴并发症或伴随症患者；同位素治疗伴并发症或伴随症患者次均住院费用也明显高于同位素治疗不伴并发症或伴随症。与以往的研究结果一样，放疗患者的年龄对其住院费用也是一个影响因素，年龄越大住院费用可能越高[9]，同位素治疗不伴并发症或伴随症且年龄≥60 岁的患者费用明显高于同位素治疗不伴并发症或伴随症且年龄＜60 岁的患者。调强放射治疗和同位素治疗的患者中并发症情况对次均住院费用的影响较大，而年龄对同位素治疗有并发症组患者的次均住院费用影响较大。有无其他操作在单因素分析时费用差异有统计学意义，但是未纳入最终的回归决策树模型，原因可能是有其他操作的患者样本量较少所致。
3.3回归决策树模型分组评价 根据回归决策树模型的分组结果，用变异系数 CV值衡量每组患者费用的组间变异，除后装腔内放射治疗组外，其他组的CV＜0.8,说明分组的区分度较好。后装腔内放射治疗组CV=1.64，组内变异较大，可能原因与医院对妇科宫颈癌等放疗部分在门诊完成，这一类患者费用不在住院费用中，导致部分费用的缺失。
3.4 研究的不足 本研究所提取的患者住院期间信息主要参照 CHS-DRG 分组规范，未考虑到其他放疗患者住院费用的潜在影响因素；仅选取了一家医院半年的放疗患者样本，且剔除了开展例数较少的放疗方式，因此代表性有限；为方便数据处理，将 IMRT、SBRT、IGRT、VMAT 等多种类型的调强放射治疗照射技术归并为一类，后期可能尚需进一步细化，有待区域内大样本的数据进一步分析验证。此外，虽然患者住院总费用反映了总体资源消耗的情况，但是未考虑医保费用和自付费用的情况，因此只能对医保付费的 DRGs 分组提供参考。
综上所述，患者住院期间的并发症或伴随症、患者年龄均有可能对放疗患者的住院费用造成影响，而不同放射治疗方式的患者住院费用差别尤为显著，因此用于医保付费的 DRGs 分组需考虑放疗方式因素，合理细化分组，或给与一定的激励机制，才能真正保证医院、患者、医保三方的利益。
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文稿
文字｜王锦毓
素材贴纸｜王锦毓
