医保歧义病案的出现，让我们病案编码人员苦不堪言，歧义：指语言或文字的意义不明确，有不只一种解释。人体结构精妙复杂，临床上疾病千变万化，总有那么些病例在课本规定的范围之外。
主要诊断与主要手术选择的原则在卫健系统和医保填写规范都有说明，但是实际工作过程中一个不小心，可能就会出现偏差，可能就会导致“歧义病案”。
首先来分析主要诊断与主要手术相关的选择原则：
卫健委2016版《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》
• 手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。
• 多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行。
• 一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。
《医保障基金结算清单填写规范》
主要手术和操作是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症所施行的手术或操作。一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。
因此，选择主要手术操作和主要疾病诊断时，只重规则，不考虑它与出院科别的关系。
一般情况下，主要诊断与主要手术均符合“三最”情况，DRG可正常入组，例如：
患者于全麻下行扁桃体等离子切除术，腺样体等离子切除术术后给予感染，止痛，抗炎消肿，雾化吸入，病情稳定出院。
临床诊断：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症
编码：调整前
主要诊断：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症(G47.300X037)
主要手术及操作：扁桃体等离子切除28.2X03
其他手术及操作：腺样体等离子01
ADRG组：BZ1神经系统其他疾患
编码：调整后
主要诊断：扁桃体肥大伴有腺样体肥大J35.300
主要手术及操作：扁桃体伴腺样体等离子切除术28.3x03
其他手术及操作：鼻镜检查21.2100
雾化吸入93.9401
ADRG组：DE2扁桃体等离子切除术
解析：
1、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的直接发病机制是上气道的狭窄和阻塞，引起上气道狭窄和阻塞的原因很多，包括鼻中隔扁曲、扁桃体扁桃体肥大、软腭过长、下颌弓狭窄等等。符合病因做主要诊断的原则。
2、主诊断要与主要手术相匹配。
特殊情况下，没有针对主要诊断做手术，而是针对其他问题做了手术，这种情况下如何选择主要手术呢？是否要因为DRG不进入歧义组或者内科组，而去调整主要诊断？
例如：
患者脑出血后晕倒摔伤嘴唇。
主要诊断：脑内出血I61.900
其他诊断：唇裂伤S01.506
1、手术、有创操作：唇部皮肤和皮下坏死组织切除清创术27.4300x010
2、手术、有创操作：呼吸机治疗[小于96小时] 96.7101
3、手术、有创操作：气管内插管96.0400
此例中，我们已经确定了主要诊断为脑内出血，这个诊断符合主要诊断选择原则。此时主要诊断与主要手术却不匹配，会被判为歧义病历。
总结
在工作中，优先进行主要诊断的选择，如果通过阅读病历或和临床沟通后，确定了主要诊断，就不能再根据主要手术去调整正确的主要诊断，此时不必太纠结于主要手术必须与主要诊断对应。
对于实行DRG的地区，手术与诊断不对应可能会被判为歧义病历，导致病历入到内科组，无法进入手术或操作组。但只要主要诊断和主要手术选择正确了，便完成了病案编码员的主要任务，而且并不是内科组的拨付的钱一定比外科或操作组拨付的钱少。
同时需要注意，主要诊断和主要手术不匹配并不一定全是歧义病例。比如主要诊断选择卵巢肿瘤，主要手术选择子宫切除术，根据DRG分组原理，仍可以分进NC1子宫（除内膜以外）手术的ADRG组。所以是否为歧义病例并不能作为主要诊断或主要手术选择正确与否的标准。
编码员选择主要诊断和主要手术要根据实际的诊疗行为，基于国家发布的主要诊断和主要手术选择原则，不能根据DRG入组情况进行选择。
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