今天的案例，笔者会从临床和编码角度分别阐述：

1. 附加填报"面神经解剖/减压术"是否合理？

2. 腮腺良性肿物切除的绩效DRG分组逻辑？

最后，我会给出目前认知范围内的一般DRG分组逻辑，供大家参考。

编码员和医生均可查阅本篇文字，有不同观点请留言

由于搬运了部分临床知识，文字显示较长，可关注收藏慢慢看

目录

一 识别异常

二 临床知识学习

三 如何填报病案首页手术操作

（1）角色：医生

（2）角色：编码员

三 绩效DRG分组逻辑

（1）附加填报[04.4203 面神经减压术]

（2）附加填报[04.0401 面神经解剖术]

四 思考

五 参考文献

一 识别异常

起因是发现某个病例入组可能存在问题，该病例基本情况：

主 诉 ： 发现左耳后无痛性肿块1周

现 病 史 ： 患者1周前在家中洗脸时无诱因下发现左耳后有一肿块，无外伤诱发因素，无肿胀疼痛感，可以推动，无畏寒发热，无破溃流血流脓等，无咀嚼功能障碍，为求进一步治疗，当即前来**科门诊就诊，浅表肿块（超声）：“左耳后皮下腮腺下方低回声肿块，来源于腮腺？”，门诊拟诊断：“左腮腺肿瘤”入院。

手术记录如下：

手术名称：左侧腮腺浅叶肿瘤切除+面神经松解+颜面部软组织不对称局部组织瓣畸形矫正术

手术过程：患者仰卧位，……在左耳前行“S”形切口，自耳屏前方垂直下行，绕耳垂后至乳突再转向下，经下颌后区，止于下颌角下方约2cm，切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，在腮腺筋膜浅面及颈阔肌深面将皮肤及皮下组织瓣往前翻起，直至暴露咬肌表面为止。

用弯蚊式止血钳从腮腺浅叶前端钝性分离腮腺组织，先在耳屏前找到耳大神经，用止血钳沿耳大神经向下分离至胸锁乳突肌，向上分离至耳屏前，耳屏前皮肤及皮下组织瓣向后翻起，止于胸锁乳突肌，并缝线固定皮瓣。在咬肌浅区下颌骨下缘上方，暴露面神经下颌缘支，在此同一平面向上分离找到上下颊支，暴露面神经过程中发现肿块位于以耳垂为中心腮腺区浅叶后下极，面神经紧贴肿瘤表面，大小约2*2cm，逐步将腮腺浅叶翻起，充分暴露肿瘤，将肿瘤连同周围腺体一并摘除，切除肿块立即送快速病理检查，报告：(左侧腮腺肿瘤)涎腺源性肿瘤，倾向基底细胞腺瘤。创区彻底止血……于耳下区作一小切口引出引流管将皮瓣复位后，分层缝合皮下组织及皮肤……安返病房。

用于绩效DRG分组的诊断和手术填报情况如下：

看入组结果，腮腺肿瘤入到神经系统手术相关DRG组，可能有问题！初步判断，可能原因在于"04.4203 面神经减压术"，了解ICD9-CM3的同学都知道，04开头的编码属于颅和周围神经的手术，但后续的验证，发现其分组逻辑不止如此！

二 临床知识学习

以下节选自：《实用耳鼻咽喉头颈外科学》第2版 第八章 腮腺疾病 第二节、第三节（文末有下载方式）

腮腺是最大的涎腺。临床上常以面神经平面为界，分为深、浅两部，称其为深叶和浅叶。在涎腺肿瘤中，腮腺肿瘤发生率最高，约占80%，其中良性约占70~80%。且80%以上发生在浅叶，仅15%左右发生在深叶，另极少数发生在副腮腺。

外科手术时腮腺肿瘤最有效的办法，首次术式的选择是否正确关系到患者的预后。对于腮腺良性肿瘤必须遵循2个原则：一是尽量避免面神经损伤，特别是颞面干；而是禁忌弄破肿瘤包膜，否则会导致瘤细胞种植复发。腮腺良性肿瘤的标准术式是解剖并保存面神经，将腺叶及肿瘤一并切除。

对于腮腺恶性肿瘤……为了彻底切除肿瘤，应切除腮腺的全部腺叶。有面神经麻痹或术中见面神经穿过瘤体时应牺牲面神经，然后再考虑神经移植。临床若见面神经紧邻肿瘤且无麻痹症象，可保存面神经，但需术后放疗……

摘除肿瘤的4种基本方式：

(1) 单纯摘除术 即剜除术。复发率20~45%……现已废弃不用。

(2) 解剖面神经的腮腺肿瘤切除术 已成为治疗腮腺肿瘤的标准术式。对浅叶的良性肿瘤，一般切除浅叶即可。对于远离面神经的恶性肿瘤或与面神经紧邻但可分离的低度恶性肿瘤，均可保留面神经加腮腺全叶切除。

(3)肿瘤及周围腺体部分切除 可避免包膜破裂，达到根治目的。适用于体积较小的多形性腺瘤及位于腮腺后下极的Warthin瘤。

(4)腮腺肿瘤整块切除、牺牲面神经 将肿瘤连同面神经，有时甚至包括咬肌和颌骨都一并切除。此术式适用于恶性程度较高的腮腺肿瘤或肿瘤已明显侵犯面神经或其他周围组织者。

第三节 重点介绍”保留面神经的腮腺肿瘤切除术“，在此就流程作简单介绍，感兴趣可至文末下载电子书细读：

【切口】……

【翻瓣】2种方式。一种在咬肌筋膜表面进行；另一种在咬肌筋膜深面进行……

【显露面神经及腺体切除】解剖分离面神经的过程即腮腺浅叶切除的过程。显露面神经有2种方法：从末梢最终到主干；从主干到末梢的顺行解剖法。……

【创面处理】……冲洗……止血。负压引流……皮瓣复位……缝合颈阔肌、皮下组织及皮肤……。

三 如何填报病案首页手术操作

（1）角色：医生

作为医生，病案首页如何填报手术操作，按照《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》之规定

第二十二条 手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。

多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行。

既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。

仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作

国家卫健委《 住院病案首页数据填写质量规范（暂行） 》

根据上述之规定，医生可发挥的空间无限大。对该份病历来讲：

一是是要紧扣手术记录，二是不能不填。

当然，你直接一键导入手麻系统的手术名称，也可以按照教科书标准名称书写，甚至你用上述案例中的手术记录中的名称也可以。总之，你得填报，而且你填的手术确实是做过的、与手术记录相符、符合临床实际的。

（2）角色：编码员

作为编码员，更为复杂，要详细阅读手术记录，准确识别手术内涵，判断是否需要另编码，可能，编码时还要考虑级别、是否微创、是否国考四级、医保赔付……总之，编码员需要三头六臂，太难了

关于腮腺切除附加的面神经解剖的编码，公众号上曾有朋友介绍：

比如，这位朋友建议编码04.42 减压术

④面神经解剖术查找方式：主导词查“减压”

-神经(周围的)

--颅的NEC，04.42，

核对卷一，编码04.42其他颅神经减压术。

公众号：我是病案人【编码“实”例】腮腺相关手术编码汇总

这与国家单病种平台给出的联合编码一致：

三十九、腮腺肿瘤（手术治疗）主要诊断ICD-10编码：D11.0，且伴主要手术ICD-9-CM-3编码：26.2，26.3伴04.42的手术出院患者

白云骄霜，公众号：评审小讲堂第四章 单病种（术种）质量控制指标

另外，多数人可能直接选择了中文名称：04.0401 面神经解剖术，其中不乏国家给出的临床路径：

第一诊断为腮腺多形性腺瘤（ICD-10：D11.0，M8940/0）。行腮腺肿物及浅叶切除+面神经解剖术（或部分腮腺切除术）：

1.腮腺肿物及浅叶切除术（ICD-9-CM-3：26.2901）。

2.面神经解剖术（ICD-9-CM-3：04.0401）。

3.部分腮腺切除术（ICD-9-CM-3：26.3101）。

公众号：广东省家庭医生协会腮腺多形性腺瘤临床路径（2019年版）

好的，那让我们浅浅的分析一下吧……

04.0 类目名称为"颅和周围神经切开术、切断术和切除术"，其中04.04 属于颅和周围神经的其他切开术（incision），如此看"04.0401 面神经解剖术"应该与手术中"解剖分离"的概念大相径庭，但该名称对医生友好，确实非常贴合临床实际。我在某交流群里请教该码含义，有老师说可能是切开髓鞘，这个手术的真正内涵我至今未在教科书上查到。但是对编码员来说，此处若附加编码"04.0401 面神经解剖术"是否妥当？解剖分离与切开解剖内涵一致吗？

另外，能否用04.4203 面神经减压术呢？那是不是要问，为何要减压？有压迫症状吗？若没有压迫症状，笔者认为也无需编码减压术。仔细阅读教科书，"解剖分离面神经的过程即腮腺浅叶切除的过程"，是否可以认为，面神经解剖在某些时候是腮腺肿物切除的必备步骤（入路）呢？

因此，笔者认为，无需编码体现"面神经解剖分离"

甚至，"86.7407 颌面局部皮瓣转移术"也没在手术记录中找到对应描述，能把常规手术中均需要进行"翻瓣"和"皮瓣复位"的操作“翻译”为皮瓣转移吗？保留意见……

当然，如果把"手术级别"牵涉进来，那就更难说了……

不过，该手术的难度和风险确实较高

三 绩效DRG分组逻辑

实际上，DRG分组已经被研究了几十年（1976年首次提出Yale-DRG），期间有成千上万专家对其进行了论证，即便有些许bug，但总体而言还是具有优势和科学性。

在Bing搜索引擎中输入以下关键字：PCCL ECC DRG

会出现以下检索结果，其中第2个（标黄色）是孙木老师于2019年在医院管理国际系列论坛的PPT，大家感兴趣可自行学习。大家都知道，尊敬的孙木老师是上海申康DRG研发的负责人，这个PPT对了解DRG的核心策略很有帮助

而且，本次介绍的案例可能还牵涉到了优先级和患者临床复杂水平( Patient Clinical Complexity Level，PCCL)。这部分较为复杂，笔者只能抛砖引玉，简要介绍。

本公众号介绍的逻辑，是基于历史数据对比得出，可能无法完全囊括所有情况，请各位辨证参考。

为什么要研究DRG分组逻辑？一方面可以发现分组异常，拿回丢失的权重；另一方面则可印证填报是否准确。

（1）附加填报[04.4203 面神经减压术]

经过比对，若腮腺良性肿物附件填报面神经减压术，分组逻辑参考如下：

其中“是否触发其他诊断轮询或PCCL机制”为猜测原因，可能与其他诊断有关，比如本案例的“G95.003 脊髓空洞症”，实际上，此案例患者并非为脊髓空洞症的现患人群，医生所述为”脊髓空洞症个人史”。因此，很有可能“G95.003 脊髓空洞症+04.4203 面神经减压术”触发了[BS04 脑瘫、肌肉萎缩症、神经疾病的手术]的优先机制，值得关注的是，假如你拆开这个组合，如仅剩04.4203 面神经减压术则会入到DS06腮腺手术组。

因此，这就是我为何提出这些问题的原因：

• 04.4203 面神经减压术是否要附加填报？

• “解剖分离”是否与减压内涵一致？

• 是否有症状才需减压?

（2）附加填报[04.0401 面神经解剖术]

若腮腺良性肿物附加填报04.0401 面神经解剖术，那么逻辑与上述类似：

四 思考

我们再对文中出现的问题梳理一下，请大家一起思考：

（1）保留面神经的腮腺手术是否需要同时附加编码面神经减压\解剖术？

（2）B开头为神经系统手术组，推测其优先级较高。其他系统进行的涉及颅和周围神经的手术，可能会被归入此MDC。本公众号曾写过一篇骨科椎间盘手术附加椎管减压术也是入到了B神经手术组，可能具有潜在管理风险。

（3）支持大部分腮腺良性肿物的切除术应该入组DS06Z腮腺手术，但临床过程复杂多变，有没有其他情况需要附加编码的？笔者相信可能有，但推测恶性肿瘤使用附加手术填报的概率较高，但腮腺恶性肿瘤不受“面神经解剖\减压术”的影响，直接入[DS02 耳鼻口咽恶性肿瘤手术]相关DRG组。

（4）上述B神经系统分支的触发机制为联合编码：未知其他诊断X+面神经减压\解剖术，若不填报面神经减压\解剖术，则进入DS06Z腮腺手术组。

（5）鉴于多数腮腺手术可能进入不伴有并发症组，因此BS组与DS组的权重相差无几，也就是说，权重上没占多少便宜！

五 参考文献

[1] 黄选兆,汪吉宝,孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科学.第2版.2008.北京:人民卫生出版社.

[2] 国家卫健委, 住院病案首页数据填写质量规范（暂行）2016版.

很多编码朋友的临床知识是来自于电子病历和医生口述、或者微信公众号查询，导致沟通略显被动；建议先学习正规的临床教科书知识，比如这本书：《实用耳鼻咽喉头颈外科学》第2版，然后带着你的理解与临床医生交流，达到有效沟通！

如何下载？后台回复：实用耳鼻喉

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