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经皮球囊扩张联合引流管支撑治疗胆总管囊肿切除术后胆肠吻合口狭窄
引证本文：
张坤,林美举,马跃峰, 等. 经皮球囊扩张联合引流管支撑治疗胆总管囊肿切除术后胆肠吻合口狭窄[J]. 肝胆胰外科杂志, 2024, 36(8): 459-462.
张坤，林美举，马跃峰，张洪威，常宏亮，王向男
大连大学附属中山医院 胆石病微创外科，辽宁 大连 116001
[基金项目] 登峰计划医学重点专科建设项目（2021243）。
[第一作者] 张坤（1996-），男，河南开封人，住院医师。
[通信作者] 林美举，主任医师，硕士生导师，Email：15941112021@126.com。
[摘 要] 目的 探讨经皮球囊扩张联合引流管支撑治疗胆总管囊肿切除术后胆肠吻合口狭窄的临床价值。方法 回顾性分析2018年2月至2023年6月大连大学附属中山医院采取经皮球囊扩张联合引流管支撑治疗的6例胆总管囊肿切除术后胆肠吻合口狭窄患者的临床资料。观察患者术后临床症状及肝功能的改善情况，胆道镜检查评估患者吻合口狭窄情况。结果 6例患者均成功实施经皮肝穿刺胆管引流及瘘道扩张术，镜下诊断为单纯性吻合口狭窄4例，吻合口狭窄合并肝内胆管结石2例。2例肝内胆管结石经多次胆道镜手术取净。6例患者均成功实施狭窄胆肠吻合口球囊扩张术，外引流管支撑胆肠吻合口6~7个月后拔除。胆道镜检查发现吻合口黏膜正常5例；吻合口黏膜水肿伴相对狭窄1例，经继续置入引流管支撑3个月后拔除。术后随访10~74个月，均无吻合口狭窄复发。结论 经皮球囊扩张联合引流管支撑是治疗胆总管囊肿切除术后胆肠吻合口狭窄的一种微创、有效的治疗方法，且并发症发生率较低。
1 资料和方法
1.1 一般资料
回顾性分析2018年2月至2023年6月因胆总管囊肿切除术后胆肠吻合口狭窄于大连大学附属中山医院治疗的6例患者，其中男2例，女4例，年龄27～68岁，平均（43.5±14.4）岁。5例患者有不同程度的胆管炎症状，其中腹痛5例、皮肤巩膜黄染3例、发热3例、寒战2例。入院后予以抗感染、保肝等对症治疗，同时完善肝功能、肿瘤标志物等生化检查，上腹部超声、增强CT及磁共振等影像学检查。
1.2 手术器械
电子胆道镜CHF-V，日本Olympus公司；取石网篮、胆道引流管，美国COOK公司；黄斑马导丝和超滑导丝，美国Boston公司；球囊扩张导管，德国OptiMed公司。
1.3 治疗方法
患者在X线引导下行经皮肝穿刺胆管引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD），穿刺成功后置入8 Fr胆道外引流管，引流管头端盘踞于狭窄吻合口上方扩张胆管。术后1个月行胆道造影并导丝超选通过胆肠吻合口，依次使用10、12、14 Fr胆道外引流管扩张瘘道及胆肠吻合口，经过1～2次瘘道扩张，越过胆肠吻合口置入修剪侧孔的16 Fr胆道外引流管。1个月后行经皮经肝胆道镜检查（percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS），胆道镜经瘘道进入肝内胆管进行检查、取石。取净结石后寻找到胆肠吻合口，胆道镜下评估吻合口狭窄程度。根据吻合口狭窄程度选择合适的球囊扩张导管，在导丝引导下经胆道镜钳道置入球囊扩张导管扩张胆肠吻合口。移除球囊扩张导管后，使用胆道镜再次观察胆肠吻合口是否通畅、吻合口黏膜有无活动性出血、胆道镜下造影的造影剂有无外漏，最后经胆道镜留置导丝，并在导丝引导下置入修剪侧孔的16 Fr胆道外引流管，远端通过吻合口在空肠内成襻。术后常规复查血常规及肝功能，观察患者有无寒战、发热、腹痛等胆管炎或腹膜炎症状或体征，定期更换腹部敷料。在外引流管支撑吻合口的6个月期间，定期行引流管冲洗，降低引流管堵塞概率，拔除外引流管结束治疗前行PTCS及镜下造影，观察胆肠吻合口通畅性及黏膜恢复情况。
1.4 疗效评价
胆肠吻合口狭窄程度标准：（1）轻度狭窄，吻合口直径2～3 mm，或胆道镜贴近吻合口后，吻合口直径介于胆道镜视野的1/2～2/3；（2）重度狭窄，吻合口最大直径＜2 mm，或胆道镜贴近吻合口后，吻合口直径小于胆道镜视野直径的1/2。治疗成功：（1）肝内胆管无絮状物、胆泥及复发结石；（2）胆道镜能顺利通过吻合口或吻合口直径＞5 mm，且无相对狭窄；（3）胆肠吻合处黏膜移行良好，无充血水肿。
1.5 随访
引流管拔除后，术后3、6、12个月，通过电话及门诊随访，了解患者有无腹痛、寒战、发热等临床表现，肝功能有无异常；腹部彩超、CT及磁共振评估是否有肝内胆管结石或吻合口狭窄。
2 结果
6例患者术前谷丙转氨酶96～210（143.00±44.43）U/L，谷草转氨酶44～222（116.50±62.81）U/L，总胆红素13.3～99.8（51.12±35.29）μmol/L，直接胆红素2.3～64.7（27.85±28.14）μmol/L，间接胆红素9.3～16.4（12.80±3.55）μmol/L。6例患者均成功实施PTCD及瘘道扩张术，未发生出血、胆漏、气胸等并发症。6例患者行PTCS，其中诊断为单纯性吻合口狭窄4例，吻合口狭窄合并肝内胆管结石2例，结石分别位于肝门区及右肝3～4级胆管内，经3～5次PTCS取净肝内胆管结石（图1、2）。6例患者均成功实施胆道镜下胆肠吻合口狭窄球囊扩张术（图3），未发生大出血、肠漏等并发症。16 Fr胆道外引流管支撑胆肠吻合口6～7个月后拔除，胆道造影见吻合口无狭窄，造影剂排泄顺畅，PTCS证实吻合口黏膜正常5例，吻合口黏膜水肿伴相对狭窄1例，继续置入16 Fr胆道外引流管支撑3个月后拔除（图4、5）。引流管拔除后1周复查肝功能均在正常范围内。随访10～74个月，复查MRCP均未提示吻合口狭窄。
3 讨论
胆肠吻合口狭窄是胆总管囊肿切除+肝总管空肠Roux-en-Y吻合术后远期最常见的并发症之一。患者可无任何临床症状，也可表现为腹痛、寒战高热、黄疸等胆管炎及胆道梗阻症状。胆肠吻合口狭窄一旦确诊，无论有无症状，均建议患者手术治疗，以降低肝内胆管结石及胆汁淤积性肝硬化的发生率。
胆肠吻合口狭窄的治疗方式主要包括外科手术、内镜及介入三种治疗方案，其中胆肠吻合口切除及重建的创伤较大，不仅对术者要求极高，术后仍面临再次狭窄的风险。内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）创伤较小，但是胆肠吻合术改变了原有解剖结构，导致进镜难度大且成功率较低。单气囊或双气囊小肠镜辅助可以提高ERCP操作成功率，因缺乏相应的附件而限制了该技术的推广应用。除内镜外，PTCD是目前治疗胆肠吻合口狭窄最常用的微创治疗方法，球囊扩张可以有效解除胆肠吻合口狭窄，塑料支架或金属支架支撑可以降低狭窄复发率，但是狭窄支撑过程中存在支架阻塞、支架移位的风险，且置入的支架取出难度较大。
经PTCD瘘道置入胆道外引流管是治疗胆肠吻合口狭窄的另一种常用介入治疗方法，胆道外引流管固定在腹壁上，移位率较低且能很好地扩张狭窄的吻合口。常用的胆道外引流管最大外径为16 Fr，其扩张直径仅有5 mm，适用于肝总管无扩张的患者。胆肠吻合口狭窄往往导致肝总管及肝内胆管扩张，部分患者吻合口被扩张至5 mm后仍存在相对狭窄，不利于胆汁的排泄。单纯性球囊扩张则是采取暴力撕裂胆肠吻合口瘢痕及黏膜的方式，不仅出血发生率高，胆汁刺激创面后瘢痕的二次发生，容易导致狭窄的复发。为了解决胆肠吻合口相对狭窄及球囊暴力撕裂吻合口的问题，我们采取胆道外引流管逐级扩张狭窄+球囊扩张彻底解除狭窄，再置入16 Fr胆道外引流管预防狭窄复发的治疗方案。本研究中6例患者胆肠吻合口狭窄均得以解除，长时间的外引流管支撑后，胆道镜观察吻合口黏膜移行良好，短期随访亦无狭窄复发，提示其良好的治疗效果。
经皮球囊扩张联合引流管支撑治疗胆肠吻合口狭窄的操作中需注意以下几点：（1）首次行PTCD时，带侧孔的引流管头端盘踞于吻合口上方扩张胆管内，能充分引流胆汁，积极控制感染，促进吻合口水肿的消退；（2）首次PTCD术后1个月，瘘道已经形成，通过单猪尾胆道外引流管改变导丝方向，方便导丝通过胆肠吻合口，不用担心胆汁外漏或引流管的脱出；（3）使用10～16 Fr胆道外引流管支撑胆肠吻合口狭窄前，在距离单猪尾襻2 cm远端的胆管壁上修剪2～3个侧孔，形成内外引流管，在支撑狭窄的同时，可以保持胆汁的通畅引流，降低术后胆管炎、黄疸、胆汁经瘘道口外溢等并发症的发生率；（4）结石-炎症-狭窄互为因果，使用球囊彻底解除狭窄前，取净肝内胆管结石是降低狭窄复发率的关键，因此在建立瘘道的过程中，仅使用胆道外引流管支撑狭窄；（5）依次使用10～16 Fr胆道外引流管支撑胆肠吻合口狭窄，可逐步扩大吻合口，在16 Fr胆道外引流管扩张狭窄的基础上，依次使用直径6 mm及8 mm的扩张球囊可降低胆肠吻合口黏膜撕裂出血的风险，同时能降低瘢痕增生所致狭窄复发的概率；（6）术后定期行引流管冲洗，可降低胆管内胆泥淤积、结石形成及引流管堵塞的概率，这也是胆道外引流管支撑狭窄优于胆管支架的重要原因；（7）与磁共振或胆道造影检查相比，胆道镜直视下观察吻合口通畅度及吻合口黏膜移行情况，是诊断胆肠吻合口狭窄治疗效果最直接的证据。但是该治疗方案也存在缺点：（1）总治疗时间长，需要多次住院；（2）患者长期携带引流管，护理难度大，对生活及工作造成影响。
综上所述，PTCD+经皮球囊扩张+胆道外引流管支撑是治疗胆总管囊肿切除术后胆肠吻合口狭窄的一种有效方式，具有创伤小、风险低、并发症发生率低等优点，尤其适用于胆肠吻合口狭窄合并肝内胆管结石的患者。
肝胆胰外科杂志
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排版 | 吴 珊
校对 | 王郦莹
责编 | 张 和
