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腹腔镜下肝囊肿剥除术在单纯性肝囊肿治疗中的应用
引证本文：
郭志唐,龙奎,王琳, 等. 腹腔镜下肝囊肿剥除术在单纯性肝囊肿治疗中的应用[J]. 肝胆胰外科杂志, 2024, 36(7): 422-425.
郭志唐1，2，龙奎1，王琳1，廖伟然1，陈章彬1，张威2
1.昆明医科大学第二附属医院 肝胆胰外科，云南 昆明 650101；2.怒江州人民医院 普通外科，云南 怒江 673200
[基金项目] 国家自然科学基金面上项目（82372810）；昆明医科大学第二附属医院院内临床研究项目（ynIIT2021013）。
[第一作者] 郭志唐（1992—），男，云南保山人，主治医师，硕士。
[通信作者] 龙奎，副主任医师，Email：dragonlonglong@163.com。
[摘 要] 目的 探讨腹腔镜下肝囊肿剥除术治疗单纯性肝囊肿的效果。方法 回顾分析2021年12月至2023年10月昆明医科大学第二附属医院肝胆胰外科19例行腹腔镜下肝囊肿剥除术患者的临床资料，其中男5例、女14例，年龄（60.7±9.6）岁。观察手术时间、术中出血量、腹腔引流时间、是否肝门阻断、总住院时间、总住院费用、病理检查结果、术后并发症和预后。结果 19例患者均顺利完成腹腔镜下肝囊肿剥除术，肝囊肿最大径（10.0±3.0）cm、手术时间（101.6±34.6）min，术中出血量30.0（20.0，50.0）mL腹腔引流时间（3.3±0.8）d、总住院时间（5.7±1.5）d、总住院费用（2.9±0.5）万元。术后病理学检查结果均为单纯性肝囊肿，术后均无胆漏、出血、腹腔感染等手术并发症发生。19例患者术后随访2~24个月，平均随访时间（13.8±6.7）个月，均无囊肿复发。结论 腹腔镜下肝囊肿剥除术治疗单纯性肝囊肿临床治疗效果确切，对于有外科干预指征且复发风险较高或者行去顶降压/穿刺抽吸硬化术后复发的患者可选择性使用。
1 资料和方法
1.1 一般资料
收集2021年12月至2023年10月昆明医科大学第二附属医院肝胆胰外科收治的采用腹腔镜下肝囊肿剥除术治疗的单纯性肝囊肿患者的临床资料进行回顾性分析。共19例患者纳入分析，其中男5例，女14例，年龄（60.7±9.6）岁。19例患者术前均完善CT、MRI检查明确诊断，其中多发囊肿16例、单发囊肿3例；经皮穿刺抽吸硬化术后复发就诊2例，腹上区胀痛就诊8例，定期随访观察发现囊肿较前明显增大就诊9例。排除同时行其他手术或肝囊肿开窗引流术、肝囊肿穿刺抽吸硬化术者。
1.2 手术方法
全身麻醉后取头高脚底仰卧位，脐下置入观察孔常规建立气腹后，根据囊肿具体位置于腹上区适当位置建立3～4个操作孔。第一肝门常规预留阻断带，根据囊肿暴露需要离断肝圆韧带、镰状韧带，并分离囊肿周围粘连，用电刀沿肝囊肿壁周边标记出肝脏表面边界。接着使用超声刀沿着肝囊肿边缘分离肝囊肿约2/3周长、深度约2 cm后打开肝囊肿，负压吸引器吸引肝囊肿内囊液。继续沿囊肿壁与肝脏实质之间的纤维鞘分离，完整剥除肝囊肿。检查肝脏剥离创面上是否存在胆漏及出血，然后取出切除的肝囊肿壁组织送病理学检查，清点器械、纱布无误后于肝脏剥离创面放置腹腔引流管引出，检查各戳孔无出血后关腹（图1）。
1.3 观察指标
记录手术时间、术中出血量、腹腔引流时间、总住院时间、总住院费用、手术并发症（胆漏、出血、腹腔感染、切口感染）、术后病理学检查结果及术后随访情况。
2 结果
19例患者均顺利完成手术，肝囊肿最大径5.7～16.9 cm，平均（10.0±3.0）cm，肝囊肿位于Ⅱ段者2例、Ⅳa段者1例，Ⅴ段者2例、Ⅵ段者3例、Ⅶ段者5例、Ⅷ段者6例。术中行肝门阻断4例，每次阻断15 min、间隔5 min后行第二次阻断，其中1例肝门阻断2次、3例肝门阻断1次。术后病理学检查均符合单纯性肝囊肿。
2例患者术后出现低热，复查血常规及感染指标无异常，予以对症处理后体温恢复正常。术后第3天复查肝功能无异常、腹部CT显示腹腔内无局限性积液后拔出腹腔引流管后予以办理出院。所有患者均无术后胆漏、出血、腹腔感染等并发症发生。术后3个月及12个月门诊随访，之后每年门诊或电话随访，随访时间2～24（13.8±6.7）个月，均无囊肿复发情况。
3 讨论
对于单纯性肝囊肿的治疗，临床上常用的治疗方法为超声引导下经皮穿刺抽吸硬化术和腹腔镜下肝囊肿去顶降压术。（1）经皮穿刺抽吸硬化术：一定程度上降低了囊肿的复发率，但无法保证囊壁细胞的完全变性坏死。本研究中2例患者即为经皮穿刺抽吸硬化术后复发再次手术治疗，且该治疗方式存在疼痛、乙醇中毒、囊肿出血和囊肿感染等并发症。该术式主要适用于一些囊肿位置深在、腹腔粘连严重或合并器官功能障碍无法耐受全身麻醉且又存在明显临床症状的患者。（2）腹腔镜下肝囊肿去顶降压术：自1991年首次报道以来已广泛应用于临床，具有良好治疗效果。李文强等研究表明腹腔镜下肝囊肿去顶降压术的复发率更低（3.2% vs 20.6%）。该术式缺点在于未完整切除囊壁、囊肿腔内的暴露困难可能导致迟发性胆漏、出血等并发症的发生及可能残留小的间隔囊腔、对于囊肿位置深在者也无法采用该术式治疗。金建光等在腹腔镜下肝囊肿去顶降压术的基础上改良术式为腹腔镜下肝囊肿外翻固定术，将囊壁外翻游离后固定于肝脏表面或者肝圆韧带，从而降低囊腔的再次闭合复发。虽然随访18～36个月无囊肿复发出现，但此方法仍保留具有分泌功能的囊壁，理论上仍存在一定的复发概率，且对于肝V段邻近胆囊床位置的深在囊肿该术式则无法开展。
囊肿复发是单纯性肝囊肿术后临床重点关注的问题，囊腔再形成和囊液持续分泌是囊肿复发的主要因素。抽吸硬化治疗术的手术原理为破坏囊壁分泌功能但未破坏囊腔的闭环，通过化学方法使囊壁变性坏死的方式，往往存在囊壁变性坏死不完全的情况，导致术后复发率仍较高。去顶降压术因囊肿壁去顶不完全或剩余囊壁与周围组织粘连再闭合后即可发生囊肿复发，特别是去顶位置为囊肿顶部、去顶降压后形成碗口或者杯口效应者复发率更高。因此采用腹腔镜下肝肝囊剥除术最大的优势在于可从根源上祛除囊肿复发的两个主要因素，从而杜绝囊肿的复发，其次对于意外发现囊腔与胆管或血管相通时可以精确地缝扎处理从而进一步降低术后胆漏、出血等相关并发症的发生，对于肝囊肿位于肝脏Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段等解剖学高复发且有明显临床症状的患者尤为适用。
关于腹腔镜下肝囊肿剥除术，笔者团队临床应用体会如下。（1）术前应仔细阅读患者CT、MRI、三维重建等影像学资料：通过术前精确评估囊肿与周围脉管毗邻关系，对手术入路、术中处理要点、可能出现的情况及应对措施等做到胸有成竹、心中有数。（2）肝囊肿剥除过程中超声刀、双极电凝的选择及正确使用：超声刀使用时注意小口钳夹、精细分离，避免盲目钳夹出现解剖层次过深或者过浅导致手术创面出血不止而人为增加手术的难度及被动性。双极电凝使用时注意双极钳口分开的距离适中，必要时电凝创面适当滴水以提高双极电凝效果。（3）术中3 mm以上的脉管结构的处理：必须进行可靠的结扎或者缝扎后离断而并非使用超声刀直接凝闭，尤其对于怀疑为细小胆管的脉管结构一定要给予可靠结扎或缝扎，以免术后发生胆漏；肝脏断面的少量渗血可用双极电凝直接凝闭而非盲目使用单极电凝大片烧灼。（4）正常肝组织与肝囊肿的分离：两者之间存在完整纤维鞘间隔，剥除时注意找到正确的解剖层次，紧贴瘤体，保护其周围受压脉管的完整性及连续性；特别要注意在剥离过程中不能轻易断管，一定要耐心分离囊壁周围脉管，确认后进入囊肿的管道后再行离断。（5）体积较大囊肿的处理：精细解剖找到正确的肝囊肿边界后吸净囊液瘤体缩小囊腔为低张力的半充盈状态时可明显降低手术难度，利于手术视野的暴露及瘤体的剥离。（6）在保证循环稳定的前提下术中低中心静脉压（中心静脉压控制在0～5 cm H2O）的维持：可明显降低肝静脉压力，继而减少术中肝脏断面渗血及肝静脉破裂出血。（7）良好的暴露及预置阻断是安全进行手术的关键：每次肝门阻断时间＜15 min，间歇时间＞5 min，总阻断时间＜120 min。（8）荧光腹腔镜反染技术的应用：充分显露正常肝组织与肝囊肿之间分界，术中白光及荧光的切换使用可实时指引正确的解剖分离层次，荧光模式下更容易观察肝脏剥离面是否存在胆漏，大大提高了手术的安全性及手术效率。
本研究尚存在一定的局限性：（1）这是一项回顾性研究且纳入病例数少，需更大样本的前瞻性随机对照研究进一步证实；（2）对于肝囊肿位于Ⅲ段、Ⅳb段、Ⅴ段、Ⅵ段且囊肿明显突出于肝脏表面者，肝囊肿开窗引流术或者超声引导下经皮穿刺抽吸硬化术也具有良好的治疗效果且手术风险及住院费用更低，而无需行肝囊肿剥除术。
综上所述，腹腔镜下肝囊肿剥除术安全、可行，可从囊肿复发的根源上杜绝复发，对于有外科干预指征且复发风险较高或者行去顶降压/穿刺抽吸硬化术后复发的患者可选择性使用。
肝胆胰外科杂志
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排版 | 吴 珊
校对 | 王郦莹
责编 | 张 和
