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术前身体质量指数对肝门部胆管癌根治性切除术后感染影响的多中心研究
引证本文：
王婧婧,车晓宇,左菁华, 等. 术前身体质量指数对肝门部胆管癌根治性切除术后感染影响的多中心研究[J]. 肝胆胰外科杂志, 2024, 36(7): 400-406.
王婧婧1，车晓宇1，左菁华1，庞书杰2，陈龙飞3，白洁1，殷显玉1，陈志宇1，邱琰1
1.陆军军医大学第一附属医院 肝胆外科/全军肝胆外科研究所，重庆 400038；2.海军军医大学附属东方肝胆外科医院 肝胆外科，上海 200438；3.遵义医科大学第三附属医院 普通外科，贵州 遵义 563099
[第一作者] 王婧婧（1986—），女，重庆人，主管护师。
[通信作者] 邱琰，主任护师，硕士，Email：qiuyantmmu@163.com。
[摘 要] 目的 探索肝门部胆管癌（pCCA）根治性切除术患者术前BMI与术后感染之间的关系。方法 对2008年1月至2022年12月陆军军医大学第一附属医院、海军军医大学附属东方肝胆外科医院、遵义医科大学第三附属医院366例行根治性切除术的肝门部胆管癌（pCCA）患者的临床资料进行回顾性队列研究。根据术前身体质量指数（BMI）分组，BMI≤18.4 kg/m2为低BMI组（n=31），18.4 kg/m2<BMI<25.0 kg/m2为正常BMI组（n=279），BMI≥25.0 kg/m2为高BMI组（n=56）。研究结局为术后感染，包括切口部位感染、器官/腔隙感染和远程感染，比较3组术后感染的发生率。采用单因素和多因素Logistic回归模型确定与术后感染相关的独立危险因素。结果 低BMI组和高BMI组患者的总体术后感染、切口部位感染发生率均显著高于正常BMI组（总体术后感染：45.2%、51.8% vs 26.5%，P=0.029、P<0.001；切口部位感染：32.3%、35.7% vs 16.8%，P=0.036、P=0.001）。多因素Logistic回归模型分析发现，低BMI和高BMI与总体术后感染（低BMI vs 正常BMI：OR=2.380，95%CI 1.103-5.136；高BMI vs 正常BMI：OR=3.224，95%CI1.740-5.972）、切口部位感染（低BMI vs 正常BMI：OR=2.601，95%CI 1.139-5.941；高BMI vs 正常BMI：OR=2.451，95%CI 1.279-4.698）的发生均独立相关。结论 BMI异常的pCCA患者根治性切除术后感染风险更大。应加强对BMI异常的pCCA患者围手术期管理，以降低根治性切除术后感染发生的风险。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本研究为一项回顾性研究。数据来自陆军军医大学第一附属医院肝胆外科（n=264）、海军军医大学附属东肝医院肝胆外科（n=85）、遵义医科大学第三附属医院普通外科（n=17）。本研究选择2008年1月至2022年12月间符合纳入与排除标准的共366例接受根治性切除术的pCCA患者（见图1）。本研究符合《赫尔辛基宣言》。所有医院的伦理委员会均批准进行本项研究，并通过陆军军医大学第一附属医院伦理委员会审批（批号：KY2021129）。所有的患者或家属均在术前签署《知情同意书》。
1.2 病例纳入与排除标准
纳入标准：（1）影像学检查提示pCCA（见图2）；（2）术后病理学检查证实为pCCA（见图3）；（3）进行根治性切除术。排除标准：（1）复发性pCCA；（2）根治性切除术伴随其他手术，例如脾切除术、门静脉分流术、胰十二指肠切除术或胃肠道手术；（3）缺少重要变量；（4）缺少术后90 d内随访资料。
1.3 围手术期资料
收集患者的人口统计学、检验、手术、病理等围手术期资料。具体包括：性别、年龄、BMI、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）评分、糖尿病、慢性肝炎病史、谷丙转氨酶、总胆红素、国际标准化比值、白蛋白、糖类抗原199（CA199）、肿瘤浸润范围、肝硬化、淋巴结转移、分化程度、大血管侵犯、肝切除范围。
所有的检验指标均来自术前最后一次检验报告，并依据正常范围的上/下限进行分组，其中谷丙转氨酶为40 U/L，总胆红素为51 μmol/L，国际标准化比值为1.15，白蛋白为35 g/L，CA199为37 U/mL。所有的病理资料均来自术后病理检查报告。大血管侵犯包括了肝动脉和（或）门静脉侵犯。大部分肝切除术定义为切除3个或3个以上Couinaud肝节段。
1.4 结局指标
术后感染为本研究的主要观察结局，分为切口部位感染、器官/间隙感染、远程感染。依据美国疾病控制与预防中心指南，各种感染的定义如下：（1）器官/间隙感染，指与手术解剖部位相关的感染，如胆道感染、腹腔感染；（2）切口部位感染，指任何手术切口或器官/间隙的感染，如浅部切口（皮肤/皮下组织）、深部切口（筋膜/肌肉）等；（3）远程感染，指与手术解剖部位无关的感染，如肺部感染、血液感染等。总体并发症发生率、病死率、住院时间为本研究的次要观察结局。本研究随访时间为90 d，即所有结局记录均在术后90 d内。
1.5 统计学分析
采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。连续变量采用均数±标准差或[M（P25，P75）]描述，分类变量采用[例（%）]描述。连续变量采用Studentt检验或Mann-Whitney U检验。分类变量采用χ2检验或Fisher确切概率法检验。通过单因素Logistic回归模型确定与pCCA根治性切除术后感染发生相关的潜在因素（P＜0.10）。将所有潜在因素纳入Logistic回归模型进行多因素分析，确定与pCCA根治性切除术后感染发生相关的独立危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 不同BMI组PCCA患者基线特征比较
根据世界卫生组织认定标准，将患者分组：BMI≤18.4 kg/m2为低BMI组（n=31），18.4 kg/m2＜BMI＜25.0 kg/m2为正常BMI组（n=279）、BMI≥25.0 kg/m2为高BMI组（n=56）。与正常BMI组患者相比，高BMI组ASA评分＞Ⅱ级、行肝大部分切除的比例更少，差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者其余基线特征相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。正常BMI组与低BMI组患者的所有基线特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
2.2 不同BMI组PCCA患者根治性切术后感染结局
在所有366例患者中，总体术后感染的发生率为32.0%（117/366），其中切口部位感染的发生率为21.0%（77/366）、器官/空间感染的发生率为5.7%（21/366）、远程感染的发生率为12.0%（44/366）。低、正常、高BMI组的器官/空间感染发生率分别为3.2%、4.7%、12.5%，远程感染发生率分别为16.1%、11.1%、14.3%，高BMI组与低BMI组的总体术后感染发生率、切口部位感染发生率均明显高于正常BMI组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
低、正常、高BMI组的总并发症的发生率为分别为54.8%、40.5%、60.7%，术后30d内病死率分别为6.5%、1.8%、0，住院时间分别为（18.0±4.4）d、（16.2±5.0）d、（18.4±5.3）d。与正常BMI组相比，高BMI组的总并发症发生率与住院时间均显著高于正常BMI组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
2.3 肝门部胆管癌根治性切术后感染的因素分析
多因素分析证实，男性（OR=1.671，95%CI 1.034-2.700）、高BMI（OR=3.224，95%CI 1.740-5.972）、低BMI（OR=2.380，95%CI 1.103-5.136）、ASA评分＞Ⅱ级（OR=2.582，95%CI 1.063-6.273）、慢性肝炎（OR=2.771，95%CI 1.176-6.531）与术后感染发生独立相关。见表3。
多因素分析证实，高BMI（OR=2.451，95%CI 1.279-4.698）、低BMI（OR=2.601，95%CI 1.139-5.941）、ASA评分＞Ⅱ级（OR=2.535，95%CI 1.015-6.330）、糖尿病（OR=2.314，95%CI 1.028-5.207）与切口部位感染发生独立相关。见表4。
3 讨论
外科手术切除是唯一潜在能够治愈pCCA的治疗方式。术后感染是最常见的术后并发症，可能会导致住院时间延长、伤口裂开、瘘管形成等不良事件。因此，确定与识别术后感染发生的高危因素对于进行根治性手术的pCCA患者而言具有重要的临床价值。BMI能够通过身高和体重的比值反映个体的肥胖或消瘦程度，是一种常用且易获得的营养指标。在其他手术中，有报道BMI与手术感染相关并发症的关系。Almasaudi等发现，结直肠癌患者术后感染发生率与术前BMI相关。Warzyszyńska等认为，在肾移植术后患者中也有类似的趋势。然而，在pCCA根治性切除术患者中，BMI与术后感染的关系尚未被研究。本研究发现，高BMI组和低BMI组的患者术后感染发生率、切口部位感染发生率均显著高于正常BMI组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。多因素Logistic回归模型证实，高BMI和低BMI均与术后感染、切口部位感染的发生独立相关。检索PubMed、WebofScience、中国知网、万方等国内外文献数据库未发现有类似内容报道，本研究是国内外首个证实术前BMI能够影响pCCA根治性手术患者发生术后感染风险的多中心研究。
由于生活方式的改变，全球范围内的肥胖率正在逐步上升。较高的BMI可能增加肝切除术后感染的风险，可能原因如下：（1）肥胖与免疫系统功能异常密切相关，肥胖可影响免疫细胞的功能和数量，术前高BMI的患者可能存在免疫功能低下，因此在手术后更容易受到感染；（2）肥胖患者的脂肪组织可能发生慢性炎症反应，释放出多种细胞因子和介质，如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素6（IL-6）等，这些物质也可能影响免疫细胞的活性和反应能力，并促进感染；（3）肥胖者更容易出现手术后创口愈合延迟、术后饮食摄入不足或失调，使其更易受感染。据报道，超重或肥胖患者肝切除术后的感染发生率高达50%，这也与本研究结果相似。
相比之下，一些pCCA患者可能由于食物摄入量减少、肿瘤恶病质等而导致BMI较低。在本研究中，术前低BMI也与pCCA患者根治性切除术后感染发生率的增加相关，可能原因如下：（1）消瘦的患者通常存在免疫功能低下的情况，体重减轻可能导致营养不良、蛋白质缺乏和能量不足，从而影响免疫细胞功能的正常运作，使消瘦患者更易受到感染；（2）消瘦患者常常伴随着肌肉的消耗和减少，肌肉是机体的重要免疫组织之一，肌肉的消耗会降低机体免疫力，增加感染发生的可能性；（3）消瘦使得患者的伤口愈合过程受到影响，延缓了创面的愈合，增加感染的风险。本研究还发现，术前BMI与术后并发症、住院时间相关，这在本研究中心既往的报道中证实。此外，有研究表明，男性、ASA评分和慢性肝炎与术后感染相关。
由于pCCA的解剖学位置特殊，毗邻肝门，绝大多数患者合并梗阻性黄疸。本研究中，有261例患者总胆红素＞51 μmol/L。临床实践中，对于梗阻性黄疸，尤其是重度黄疸患者，通常会在术前进行胆道引流以降低总胆红素水平，平均引流时间为（22.8±4.0）d。在这段时间内，或许能够通过调节BMI实现对术后感染风险的调控，但这需要进一步的研究。（1）帮助患者管理肥胖：术前通过调整饮食和运动等方式进行减重，降低BMI，从而改善患者的身体状况和免疫功能；（2）提高手术操作技术：对于高BMI/低BMI患者，外科医师应选择合适的手术方案，以减少手术创面面积，并严格遵循无菌操作；（3）积极预防术后感染：术后严格进行感染预防措施，如预防性使用抗生素、定期换药、术后护理和营养支持等；（4）对于术前低BMI患者进行术前营养支持。消瘦患者术前要进行适当的营养支持，包括高蛋白饮食等，这有助于改善患者的营养状况，增强免疫力。
此外，在本研究中总胆红素＞51 μmol/L虽然并不是术后切口部位感染的独立危险因素，但我们认为对于合并重度黄疸的pCCA患者，仍然需要积极进行术前胆道引流，例如经皮胆道穿刺引流等。随着对黄疸和BMI的控制，患者的肝功能和身体状况将逐渐恢复，这或许可以减少围手术期并发症，尤其是术后感染的发生。
本研究存在一定的局限性：（1）本研究是一项回顾性研究，存在普遍的回顾性偏倚，但本研究连续纳入3家三级甲等医院的患者，更接近真实世界研究；（2）BMI作为单一指标并不完全准确，还需要结合其他临床信息和评价指标来全面评估术后感染风险；（3）本研究病例数相对较少，考虑到pCCA根治性切除术难度极大，绝大多数中心无法大规模开展，未来本研究团队会持续纳入更多的病例来扩充样本量。
综上所述，根治性切除术前高BMI和低BMI的pCCA根治性切除术患者，其术后感染发生的风险较正常BMI的PCCA患者高。对于BMI异常的患者，需要加强围手术期管理来降低PCCA根治性切除术后感染发生的风险。
肝胆胰外科杂志
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排版 | 吴 珊
校对 | 王郦莹
责编 | 张海燕
