经验交流 | ​​腹腔镜下胆囊管切开留置鼻胆管引流治疗正常直径胆总管结石的临床研究

1.1 一般资料

对2017年1月至2022年12月成都市第二人民医院行腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜同期术中联合治疗胆总管结石患者的病例资料进行回顾性分析。其中胆总管直径≤0.8 cm为胆总管正常直径组（n=125），行腹腔镜下胆囊管切开到胆囊管与胆总管汇合处，经胆囊管切口置入胆道镜取石，经腹联合十二指肠镜留置鼻胆管引流，缝合胆囊管切口。筛选同时间段147例胆总管直径>0.8 cm，行腹腔镜下胆总管切开，胆道镜取石后留置鼻胆管引流，胆总管一期缝合的患者，为胆总管扩张组。两组患者一般资料情况比较差异无统计学意义，详见表1。本研究获得成都市第二人民医院伦理委员会审批同意（批号：2023205），患者及家属知情同意并签署手术同意书。

1.2 病例纳入和排除标准

纳入标准：（1）磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）诊断为胆总管结石合并胆囊结石；（2）术中经胆囊管切开置入胆道镜和留置鼻胆管引流；（3）缝合胆囊管切口，达到腹腔镜一期缝合效果。排除标准：（1）腹腔镜手术中转开腹；（2）术中胆道镜不能经胆囊管进入胆总管，改行直接切开胆总管进行取石；（3）术中结石不能取净或梗阻性黄疸较重改为T管引流。

1.3 手术方法

1.4 观察指标

比较两组手术时间、术中出血量、结石大小，术后腹腔管引流量、鼻胆管引流量、引流管带管时间、鼻胆管带管时间、总住院时间、术后第1天血淀粉酶、ALT、总胆红素，术后并发胆漏、残留结石和急性胰腺炎的发生率。

1.5 统计学分析

术后胆漏：胆总管正常直径组4例，胆总管扩张组5例，均为见引流管内有胆汁引流，均保持腹腔引流管通畅，胆管缝合处愈合后，未再见引流管有胆汁引流出，腹部CT见腹腔内无包裹性积液，3～7 d胆漏痊愈，无因胆漏再次手术患者。术后急性胰腺炎：胆总管正常直径组12例，胆总管扩张组5例，均按照急性胰腺炎诊疗方案治疗后痊愈。胆总管正常直径组术后残留结石2例，均经ERCP取净结石。两组均无出血、死亡等严重并发症发生。

对所有患者均在出院3个月进行电话随访，出院后6个月进行门诊随访，无胆总管结石复发，生活质量好。

继发性胆总管结石的发生主要是由于胆囊功能较好，胆囊结石不大，在胆囊收缩的时候挤压结石，结石通过胆囊管进入胆总管内。胆囊管较细且有螺旋瓣的双重保护机制，较大胆囊结石很难经胆囊管掉入胆总管。因此胆囊内结石经过胆囊管进入到胆总管的过程实际也是胆囊结石扩张胆囊管的过程。笔者在术中发现，有胆囊管扩张的代偿作用缘故，胆总管得到缓冲，可以形成暂时未扩张的状态。并且进入胆总管内结石较小，没有引起胆总管梗阻，胆汁排入十二指肠通畅。胆总管未扩张，胆总管结石位于胆总管下端，且无肝内胆管结石，如果选择腹腔手术，术中平行切开胆囊管，胆囊管呈口袋状，可以达到超越胆道镜的口径，胆道镜也可以顺利进入胆总管内，当取净结石后，可以直接将胆囊管口进行缝合从而达到一期缝合的效果。

既往临床研究对正常直径胆总管结石治疗提出不同的治疗策略。例如ERCP联合LC序贯治疗，胆总管探查留置T管引流，以及LC+LCDE行胆总管一期缝合。ERCP联合LC序贯治疗中，虽然ERCP术后患者仅完成腹腔镜下胆囊切除术即可，但ERCP会导致十二指肠乳头功能部分丧失，一部分医疗机构没有杂交手术室，ERCP术后需要等待一段时间再行LC，导致总住院时间延长。部分学者认为胆总管不扩张，切开胆总管探查取石后，如果手术中缝合效果欠佳，则会导致一期缝合后胆总管狭窄，建议对胆总管直径≤8 mm的胆总管结石行LC+LCDE+T管引流，留置T管可起到对胆总管支撑作用，可避免因胆总管一期缝合导致的胆总管狭窄和术后胆漏，即使有残留结石，可通过T管窦道进行胆道镜取石。但当患者胆总管结石取净后，留置T管会导致胆汁丢失，且患者带管生活不方便，T管带管时间较长也有结石再发的风险。随着手术器械升级、高清腹腔镜设备普及和手术技术进步，部分学者认为选择合适的患者，对正常直径胆总管直接切开取石后进行精细化的一期缝合是可行的。尤其是对于正常直径胆总管结石的老年患者，在严格把握手术指征及规范腔镜操作技术的前提下，腹腔镜胆总管一期缝合是安全、可行的，具有微创、康复快的优势。

腹腔镜胆总管一期缝合减少胆管创伤、加速患者康复，现在更多临床医师在一期缝合基础上，针对胆总管的有效切开，以利于对更精准的缝合开展研究。如根据胆囊管汇合处不同的解剖形态选择不同的切开方式，经胆囊管胆总管汇合处切开或胆总管前壁切开等进行胆道镜取石后再进行一期缝合。尤其对于胆总管直径≤1 cm的青年胆总管结石患者，腹腔镜下经胆囊管汇入处微切开胆总管取石+一期缝合术可减少创伤，促进患者进一步恢复。为进一步减少切开胆囊管的创伤，有研究提出行胆囊管横向切开，或T形切开，进而有效处理结石、预防结石残留。本研究采取从胆囊管开口，以平行于胆囊管切开到汇合入胆总管位置，切口以合适胆道镜进入为宜。胆囊管汇合进入胆总管处为膨大部分，胆道镜能进入胆囊管时，也能顺利进入到胆总管内进行取石。部分患者胆总管较细，胆道镜取石时间不宜过长，因为胆道镜反复摩擦胆管壁易导致胆管水肿。正常直径胆总管结石未引起胆道梗阻，结石无嵌顿，取石网篮张开后即可套住结石。在取石过程中，胆道镜进入胆总管后再打开注水器，避免先注水入胆管内将结石冲入肝总管甚至肝内胆管。取净结石后，同期术中留置鼻胆管引流缓解胆管压力。采用间断缝合的方式缝合胆囊管切口，先缝合胆囊管与胆总管汇合处的切口，由汇合处到胆囊管开口，缝合时间较短。缝合后，观察胆总管正常形态，胆总管创伤较小。

因胆总管直径较细，取石的过程导致十二指肠乳头水肿、胰管梗阻。本研究中，胆总管正常直径组术后急性胰腺炎发生率较胆总管扩张组高（P＜0.05）。有学者对正常直径胆总管结石导致胆源性胰腺炎的原因进行临床研究，建议术前MRCP检查胆总管为正常时，腹腔镜手术同时可行腹腔镜下经胆囊管胆道探查术，具有较低的并发症风险，较高的探查成功率、取石成功率，治疗效果好。

本研究中，正常胆总管直径组患者术后鼻胆管引流量较胆总管扩张组少（P＜0.05）。我们分析认为，是由于当胆总管扩张时，术中同期在胆总管内放置鼻胆管非常便利。而正常直径胆总管经胆囊管切开，鼻胆管经胆囊管切口进入胆总管内，鼻胆管内引流段在胆总管内的摆放呈笔直状态，伴随胃十二指肠蠕动的时候，鼻胆管内引流段易滑入十二指肠，形成胆总管与十二指肠内引流，导致外引流胆汁减少。

本研究中，两组患者术后胆漏和术后残留结石发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。胆总管一期缝合术后残留结石和术后胆漏相关，尤其是正常直径胆总管，术后残留结石易导致胆总管梗阻，胆道压力增加，胆汁从缝合处渗出。留置鼻胆管引流胆汁可有效缓解一期缝合后胆道压力，减少胆漏，如发生胆漏，腹腔引流管可将胆汁引流出，避免形成胆汁瘤导致腹腔感染。当胆管缝合处愈合后，引流管未见胆汁引流出，腹部CT见腹腔内无包裹性积液，胆漏痊愈，则可以拔除腹腔引流管。

综上所述，胆总管正常直径患者经过腹腔镜下胆囊管切开，胆道镜经胆囊管切口进入胆总管取石，术中同期经腹腔镜联合十二指肠留置鼻胆管引流，缝合胆囊管切口，可减少胆总管创伤，避免直接切开正常直径胆总管导致一期缝合后胆总管狭窄、术后长期留置T管引流影响生活质量。