作者会实时更新码内资源，将该二维码作为与读者交互的长期入口，为读者和作者提供增值服务，同时有效提高自身论文学术影响力。
开放科学（资源服务）标识码（OSID）
预置缝线的间断缝合法改进腹腔镜下T管缝合的效果
引证本文：
王成,何晓军,戴竞耀, 等. 预置缝线的间断缝合法改进腹腔镜下T管缝合的效果[J]. 肝胆胰外科杂志, 2024, 36(6): 337-340.
王成，何晓军，戴竞耀，肖梅，张辉，蒲猛，赵刚，孔亚林，刘承利
空军特色医学中心 肝胆外科，北京 100142
[第一作者] 王成（1976—），男，吉林长春人，主治医师，博士。
[通信作者] 刘承利，副主任医师，博士，Email：liuchengli_kz@163.com。
[摘 要] 目的 比较腹腔镜下T管缝合时预置缝线法与传统缝合方法的效果差异。方法 回顾性分析2020年6月至2023年9月间空军特色医学中心行腹腔镜T管缝合的患者的临床资料，对照组采用传统的T管缝合方法，研究组采用预置缝线的T管缝合方法：间断缝合，进针和出针时前一针的缝线不打紧，每组24例。比较两组患者T管缝合时间和注水试验阳性率。结果 研究组术中T管缝合时间少于对照组[（12.61±0.88）min vs （17.62±0.58）min，t=-23.34，P<0.001]，注水试验阳性率低于对照组[0 vs 25%（6/24），P=0.029]，差异均有统计学意义。结论 应用预置缝线的间断缝合法可提高腹腔镜下T管缝合速度，使缝合更确切，较传统方法有明显优势。
1 资料和方法
1.1 一般资料
对2020年6月至2023年9月空军特色医学中心肝胆外科收治的行腹腔镜胆总管探查、T管引流的48例患者进行回顾性分析，其中采用传统缝合方法（对照组）和改进缝合方法（研究组）各24例。两组患者性别、年龄、是否患糖尿病及高血压、是否合并胆管炎、胆管结石大小及数量、胆总管直径等术前资料差异均无统计学意义（P>0.05），详见表1。
1.2 病例纳入和排除标准
纳入标准：（1）因胆总管结石和或胆管炎术中实施腹腔镜胆管T管引流术；（2）术中应用间断缝合4针的方法缝合T管；（3）胆总管内径大于0.8 cm、小于3.0 cm；（4）除胆管炎、胆管结石外，无其它胆管病变。排除标准：（1）术中发现胆总管下端明显狭窄、通畅性差，影响胆道压力；（2）胆总管壁明显水肿增厚，影响缝合；（3）伴有严重的急性胆囊炎或急性胰腺炎，胆管周围粘连，影响胆管暴露和缝合；（4）因凝血功能异常导致术中胆管壁出血，止血困难影响操作。
1.3 手术方法
1.3.1 LCBDE 两组均行腹腔镜四孔法胆总管切开T管引流术，观察孔位于脐下缘，主操作孔为剑突下4～5 cm。术者均为高年资主治医师或副主任医师，每人完成该术式均在50例以上，手术组人员无变化。两组所用手术器械及相关耗材均相同，手术相关的设备无更换。
1.3.2 T管缝合 两组均完成T管放置及T管缝合固定的操作，缝合T管时均采用间断缝合方式。对照组为缝4针方法，研究组为3针加1针外“8”字缝合。根据胆总管直径及结石残留可能性选择T管口径，两组患者选择T管型号平均值相近，均为20号。
对照组：（1）分离钳夹持胆总管切口上下端，把T管上、下端分别置入胆总管切口内；（2）将60 cm长的4-0可吸收缝线剪去一半，应用30 cm长缝线在T管上方切口行两针间断缝合，针距2 mm，边距2 mm，第1针距切口上端1 mm，每缝合1针后打结、剪线；（3）在T管下方切口行2针间断缝合，针距1～2 mm，边距同前，每缝合1针后打结、剪线；（4）将T管引出体外，行注水试验检查是否有漏液。
研究组：（1）预置两端点缝线（图1中左侧A、B线，已绕结，不打紧），用前述缝线的全长60 cm，针线由剑突下戳卡进腹腔，线尾留在戳卡外，在胆总管切口上端缝第1针（距切口上端1 mm，边距2 mm），随后将针线由右上腹戳卡逐渐拉出，留出单侧线长约3 cm，剪线，按方结第1结绕线，不打紧。同法在胆管切口下端缝第2针；（2）分别提拉切口上、下端缝线，置入T管两个短臂，将T管尾端置于右肝上间隙，打紧第1针并剪线；（3）将T管向下推，提拉第1针线结在T管上方缝第3针，方法同第1针。之后打紧第2针并剪线；（4）将T管向上推，第4针应用8 cm针带线，视剩余切口大小确定是否用外“8”字缝合，绕线不打紧，如图1右侧C、D线位置，之后打紧第3针并剪线；（5）收紧第4针，根据对合度调整打结力度；（6）将T管引出体外，行注水试验。
1.4 注水实验
腹腔镜肠钳垫纱条轻轻夹闭胆总管中下段，经T管体外端在5 s内缓慢注水约20～40 mL（根据胆管扩张程度），注水同时观察T管周围胆总管切口是否漏水。
1.5 观察指标
T管缝合时间为置入T管和缝合过程的总时间。其中，我们扣除了部分因其他无关原因导致的缝合时间延长，如：因基础疾病所致血压不稳定暂停气腹所耗时间、等待手术材料时间、因手术器械故障发生后调换器械所用时间、因其它部位（如胆囊床或腹壁切口）出血所消耗的止血时间。研究组从第一针缝合开始，对照组从置入T管开始，两组均以最后一针打结后剪线完毕时结束。
注水试验阳性标准：漏水直观可见或胆总管切口旁边的白色纱条黄染，则代表胆总管内的胆汁自切口缝隙漏出，考虑对照组缝合时因空间所限，胆总管切口两侧壁没有全层缝合或不对称所致。
术后胆漏的诊断标准：术后第3天腹腔引流管中引流液的胆红素浓度大于或等于3倍的患者当时的血清总胆红素浓度。
1.6 统计学分析
采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，两组比较采用独立样本t检验；计数资料以率表示，组间比较采用Fisher确切概率法检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
研究组T管缝合所耗时间较对照组短[（12.61±0.88）min vs （17.62±0.58）min，t=-23.34，P＜0.01]。研究组注水试验阳性率较对照组低[（0 vs 25%（6/24），P=0.029]。术后胆漏：研究组0例，对照组2例，两组差异无统计学意义（P=0.489）。术后1个月及6个月复查上腹部超声，明确是否有胆管狭窄及胆管结石复发情况。研究组结石复发1例，对照组复发4例，两组差异无统计学意义（P=0.348）；未见胆管狭窄情况发生。
3 讨论
腹腔镜下胆总管切开、T管引流术较开腹手术具有术后恢复快、创伤小及并发症少等优势，T管引流可减轻胆道压力、降低胆漏风险，并为胆道造影、胆道镜取石提供通道。近年来，虽然经胆囊管胆道镜取石技术替代了部分胆总管切开取石术，但受胆囊管直径和角度的限制，通常很难取出较大结石。有研究显示，胆道再手术和更高的体质量指数与腹腔镜下胆管缝合的困难程度呈正相关，笔者认为，持续改进T管缝合方法可以在一定程度上克服以上困难，并能缩减T管缝合所需时间，提高缝合确切性。
本研究提出的对胆管缝合的改进在于，使用全长缝线，线尾先置入腹腔外，预置缝线后剪线，剩余针线从右上腹戳卡取出，在缝合T管时，前一针的线结不打紧。该方法对固定T管有较好的效果，缝合确切、快速、不返工、不加针，缝合过程有序，可较好地把握针距及边距，使胆管切口缝合平整，胆管内外侧对合确切，胆管内表面光整，不易继发结石。我们总结其具有如下优势。
3.1 手术技术方面的优势
3.1.1 预置缝线的优势 （1）先缝上下角再置入T管，而且分别平最高点和最低点缝合可以防止角上胆漏。轻提胆总管切口上下端预置缝线，使T管两只短臂置入胆总管更容易；（2）预置缝线留取最佳的线长且线尾无针，更利于打结；（3）避免了单根线连续打结时器械对剩余缝线的磨损，减少断线及切口裂开风险；（4）在前一针不打紧的情况下缝合，充分敞开切口，黏膜对合好，缝合更确切。由于大部分胆漏的发生是胆管内外层切开的平面不在同一层次所造成的，所以缝合时敞开越充分就越安全。
3.1.2 最后一针采用外“8”字缝合的优势 外“8”字缝合可以通过调整两针间距，来确切缝合大于1针且小于2针的切口，达到一次缝合剩余切口的最佳针距，缝线受力均匀，不容易出现撕脱。外“8”字结交叉在胆管壁外，胆管内缝线长度较短，减少胆管内缝线长度，可减少结石的复发概率。预置缝线的间断缝合方法在最后一针缝合时切口张开度较大，减少了黏膜漏缝或误缝到T管等情况发生。
3.2 节省时间
在没有T管干扰的情况下缝合胆总管切口上下端缝线时更快、更方便；预置最佳长度的缝线可方便腹腔镜双手绕线打结，缩短打结时间；提拉预置缝线塞入T管上、下端更省时；外“8”字缝合可以灵活调整针距，减少补针。本研究中患者的胆总管结石大小及数量、取石耗时、胆囊炎症程度和解剖变异、胆囊切除耗时不同，因此，本研究只单纯比较T管缝合时间，不比较手术总时长。
3.3 节省缝线
圆针可吸收缝线长60 cm，针带线从剑突下戳卡进入，缝针穿过胆管切口两侧壁后，缝针从右肋缘下戳卡拉出，持针器夹线尾逐步送入腹腔，留足最佳打结长度后剪线。该方法可以节省缝线，每针预置缝线需用大约6～8 cm，第4针需8 cm。
此外，关于缝合时T管尾端的摆放位置：缝合T管时应将T管长臂指向右上腹壁，当将T管长臂尾端置于右肝上间隙时，恰好可以使T管近端角度符合术后固定的方向，这也有利于胆总管切口的暴露，也不易出现在缝合过程中的T管脱出。另外，把胆汁引流到右肝上间隙后冲洗更方便，胆汁不易蔓延到肠间隙中，减少腹腔感染概率。有学者将T管末端结扎后再置入腹腔，笔者认为T管夹闭后可导致胆总管切口溢出胆汁，术野不清，影响缝合。
综上所述，本研究认为腹腔镜胆总管探查术T管引流患者采用预置缝线的间断缝合可缩短T管缝合时间，降低注水试验阳性率。该法不仅快捷、安全、牢固，还可节省费用，可减少失误，避免加针或重复缝合，可提高手术治疗效果，缩短手术时间。
肝胆胰外科杂志
扫码关注我们
电话
0577-86699363
电子邮箱
gdywkzz@vip.126.com
官方网站+投稿系统
（官网已开放下载所有已发表论文全文哦~）
https://gdy.qk.wmu.edu.cn
排版 | 吴 珊
校对 | 王郦莹
责编 | 张海燕
