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PTGBD序贯LC与一期LC治疗中度急性胆囊炎效果的倾向性评分匹配分析
引证本文：
史金伟,郭涛,王远平, 等. PTGBD序贯LC与一期LC治疗中度急性胆囊炎效果的倾向性评分匹配分析[J]. 肝胆胰外科杂志, 2024, 36(7): 412-415.
史金伟，郭涛，王远平，张光亮
平煤神马医疗集团总医院 普通外科，河南 平顶山 467002
[基金项目] 河南省科学技术厅项目（232102311183）。
[第一作者] 史金伟（1983—），男，河南驻马店人，副主任医师。
[通信作者] 张光亮，副主任医师，Email：gun007ccn@sina.com。
[摘 要] 目的 探讨经皮胆囊穿刺引流术（PTGBD）序贯腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗中度急性胆囊炎的临床应用效果。方法 回顾性分析2020年8月至2022年8月平煤神马医疗集团总医院收治的178例中度急性胆囊炎患者的临床资料，根据手术方法不同，分为一期LC组（n=133）和PTGBD序贯LC组（n=45）。采用倾向性评分匹配分析（PSM）方法对两组进行1：1匹配，对比PSM前、后两组患者基线资料，PSM后两组患者各项指标。结果 PTGBD序贯LC组45例患者均顺利完成手术，未出现出血、胆汁漏的现象。PSM前PTGBD序贯LC组患者年龄、胆囊壁厚度均比一期LC组高（P<0.05）。PSM后，每组各获得40例患者，两组基线资料具有可比性（P>0.05）。且PSM后，与一期LC组比较，PTGBD序贯LC组患者手术时间、术后住院时间短，术中出血量少，严重并发症发生率低，但住院费用高，差异均存在统计学意义（均P<0.05）。结论 PTGBD序贯LC治疗中度急性胆囊炎患者可缩短手术时间，减少术中出血量，降低术后并发症的发生率，安全性较高，但可能会出现针道出血等并发症，加重经济负担，总体上来讲利大于弊，值得推广应用。
1 资料和方法
1.1 一般资料
回顾性分析2020年8月至2022年8月平煤神马医疗集团总医院收治的178例行腹腔镜手术治疗的中度急性胆囊炎患者的临床资料，将其按照术前是否行经皮胆囊穿刺引流术分为一期LC组（n=133）和PTGBD序贯LC组（n=45），其中一期LC组患者行LC治疗，PTGBD序贯LC组患者行PTGBD序贯LC治疗。
纳入标准：符合《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2021年版）》中的相关诊断标准，急性胆囊炎合并以下中的2项可诊断为中度急性胆囊炎：（1）白细胞计数＞8×109/L；（2）右上腹触及压痛的肿块；（3）明显的局部炎症（坏疽性胆囊炎、胆囊周围脓肿、肝脓肿、胆汁性腹膜炎、气肿性胆囊炎）。排除标准：（1）伴胆总管结石者；（2）胆囊萎缩者；（3）器官功能障碍者。
1.2 手术方法
1.2.1 手术方法 患者入院后立即给予抗生素行一般对症治疗和支持治疗。一期LC组：对患者进行全身麻醉，取常规LC体位，手术采用三孔或四孔手术法。对于“三管”关系无法辨认者，改行逆行切除；胆囊壁重度水肿者，则行胆囊次全切术并行电凝消融；如术中存在解剖结构不清的情况，应及时转为开腹手术。术后腹腔镜引流管引出胆汁样液体，或患者术后出现腹腔感染，即可判定为胆汁漏。PTGBD序贯LC组：在B超引导下行PTGBD，患者取平卧位，将右侧肋间隙充分暴露，采用超声检查明确患者的穿刺部位，应用2%利多卡因对患者进行局部麻醉，在超声引导下采用PTCD套件穿刺胆囊，穿刺完成后，留置8～10 F猪尾导管。留取胆汁进行细菌培养和药敏试验。对患者采用常规抗感染治疗，直至症状消失。患者出院后对其进行随访，随访至术后4～6周后再次入院评估，行二期LC。
1.2.2 倾向性评分匹配（propensity score matching，PSM） 为了减少由于样本选择偏倚带来的影响，采用PSM二分类Logistic回归分析。选择的变量有年龄、性别、体温、首发持续时间、白细胞计数、糖尿病等，采用最邻近PSM法进行两组间的1∶1匹配，卡钳值为0.02。
1.3 观察指标
比较PSM前后两组的基线资料；PSM后两组C-反应蛋白（CRP）及降钙素原（PCT）两项炎症指标、手术各项指标、治疗有效率、中转开腹率以及严重并发症发生率。
关于治疗有效率，“有效”定义为经腹腔镜胆囊切除术后患者腹痛减轻，症状有所改善，发热消退，白细胞计数恢复正常；“无效”为术后患者未出现上述表现或现有症状加重。计算公式：治疗有效率=有效例数/总例数×100%；所有并发症均按照Clavien-Dindo分类系统分为5个等级（Ⅰ～Ⅴ级），严重并发症被定义为Ⅲ～Ⅴ级，严重并发症发生率=各组出现严重并发症例数/总例数×100%。
1.4 统计学分析
采用SPSS 24.0统计软件对数据进行PSM1∶1处理数据，计量资料以均数±标准差表示，两组比较采用t检验；计数资料以[例（%）]表示，两组比较采用χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 PSM前两组患者基线资料比较
45例行PTGBD的患者，均顺利完成手术，未出现出血、胆汁漏的现象。且患者二期住院手术后，其中有42例患者可耐受带管生活。PSM前PTGBD序贯LC组患者年龄、胆囊壁厚度均比一期LC组高（P＜0.05），见表1。
2.2 PSM后两组患者基线资料比较
PSM后，每组各获得40例患者，对两组患者年龄、性别、体质量指数等差异无统计学意义（均P＞0.05），见表2。
2.3 PSM后两组患者手术治疗相关指标比较
PSM后，与一期LC组比较，PTGBD序贯LC组患者CRP、PCT、手术时间、术后住院时间短，术中出血量少，严重并发症发生率低，但住院费用高，差异均存在统计学意义（均P<0.05），见表3。
3 讨论
作为外科常见的一种疾病，急性胆囊炎的发病率较高。该疾病患者如未及时治疗，可能会引发胆囊周围囊肿，严重者甚至发生腹膜感染，因而对于该疾病的治疗需要引起重视。国内外研究关于轻、重度患者的治疗意见已基本统一，但对于中度急性胆囊炎患者的治疗意见尚未统一，尤其是对于短期内反复发作、病程在72 h以上的患者，治疗方案有较大的差异。LC是一种对于急性胆囊炎患者的有效治疗方法，然而急性胆囊炎患者胆囊壁会出现明显增厚，与周围组织出现粘连，影响手术视野和手术过程，延长手术时间，故需要进行进一步改善。术前经PTGBD的施行可以将胆囊中的胆汁引流，减轻胆囊压力，改善手术视野，有利于LC的顺利进行。目前关于PTGBD序贯LC治疗方案的研究较少，有学者对中度急性患者的治疗进行了Meta分析，发现可以有效改善疾病、术中出血以及并发症发生率，相比于开腹胆囊切除术可能是一种有效可行的治疗方案。也有研究指出，对于基础病情较为严重的急性胆囊炎患者，可待患者身体状况好转之后再行LC。本研究对于PTGBD序贯LC组患者行PTGBD后，对患者随访至术后4～6周至经超声检查患者症状有所减轻，再次入院评估时方行二期LC。
本研究采用了PSM消除混杂因素导致的选择偏倚，发现术后PTGBD序贯LC组各项炎症指标低于一期LC组，提示PTGBD序贯LC组后行手术可以有效缓解机体炎症；PTGBD序贯LC组患者手术时间、术后住院时间比一期LC组短，术中出血量比一期LC组少，住院费用比一期LC组高，提示PTGBD序贯LC治疗中度急性胆囊炎患者，可缩短手术时间，减少术中出血量，但住院费用较高，与陈达伟等的基本一致。对术后两组的治疗有效率进行了比较分析发现PTGBD序贯LC组治疗有效率高于一期LC组，提示经PTGBD后症状改善得更加明显，疼痛也会有所减轻，同时也利于生命体征的恢复。这可能是由于对胆囊进行穿刺引流后可以降低胆囊内压力，预防不良反应的发生，便于精确切除病灶，利于患者恢复。本研究与雷倩倩等所得结果一致。
术后两组中转开腹率进行了分析比较，结果表明PTGBD序贯LC组更低，即提示经PTGBD后再行LC可以一定程度上阻止疾病进展，这可能是穿刺引流后经腹腔镜能够更加准确地指示手术部位，有效降低中转开腹的几率。本研究还根据Clavien-Dindo分级系统对术后两组患者出现的各种并发症进行了分级，其中，将分级系统分为Ⅲ～Ⅴ级的患者定义为出现了严重并发症。结果显示，PTGBD序贯LC组患者严重并发症发生率低于一期LC组，表明PTGBD序贯LC治疗中度急性胆囊炎患者可减少术后严重并发症的发生，安全性较高。
然而，PTGBD并非完美，也存在缺陷。PTGBD的时机仍未得到统一定论。穿刺过程可能会出现许多如针道出血等相关并发症，甚至会导致胆囊穿孔；同时会导致患者住院费用升高，经济负担加重；术后长期带管生活也会导致患者生活舒适度有所降低。但总体来说，此种疗法利大于弊。
肝胆胰外科杂志
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排版 | 吴 珊
校对 | 王郦莹
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