《Journal of Neurological Surgery B Skull Base》 2023年10月18日刊载[85(6):659-665.]美国田纳西州 Vanderbilt University Medical Center的Stefan W Koester , Robert J Dambrino Iv , Akshay Bhamidipati , 等撰写的《前庭神经鞘瘤治疗费用：系统综述和荟萃分析。Cost of Vestibular Schwannoma Treatment: A Systematic Review and Meta-Analysis》（doi: 10.1055/a-2162-1134. ）。
介绍
对前庭神经鞘瘤(VS）显微外科切除和立体定向放射外科治疗效果的进一步研究日益增多；然而，关于治疗费用的研究仍然缺乏。我们的目的是确定用于VS的不同治疗方式的成本报告。
方法
根据系统综述和荟萃分析（PRISMA）指南，使用PubMed和Web of Science数据库，对VS治疗费用的文献进行了系统综述。文献介绍了VS治疗的具体费用。文章从1990年至今的英语文献。使用美国劳工统计局通货膨胀计算器（the US Bureau of Labor Statistics Inflation Calculator.）将成本调整为2022年4月的美元。
结果
共有407篇文章被纳入分析。经审查，8篇文章提供了治疗费用的数据。7项研究共纳入687名患者，研究日期从1997年到2020年不等。切除术的平均费用为54321.99美元（范围= 10243-95590美元，n = 8），放射外科的平均费用为27837.92美元（范围= 6281-51676美元，n = 6），观察为6304.88美元（范围= 2149-11886美元，n = 3）。
结论
我们的研究结果描述了已公布的VS治疗成本数据的有限和显著的多变性，鉴于在某些情况下治疗方式之间的相对临床平衡，更好地理解这一终点将有助于医生在现代医疗资源有限的环境中提出更负责任的建议，该分析应作为对VS治疗成本效益进行更有力分析的起点。
介绍
前庭神经鞘瘤（VS），也被称为“听神经瘤”，是一种良性神经鞘肿瘤，占原发性颅内肿瘤的8%至10%。VS的治疗大致分为四类：(1)显微手术切除，(2)立体定向放射外科（SRS），(3)观察，(4)综合以上的方法。这些肿瘤自然史的多变性使得最佳治疗方法不可预测，且因人而异。缺乏随机临床试验常常迫使管理VS的多学科团队在很大程度上依赖基于患者症状、年龄、偏好以及肿瘤大小和生长模式的回顾性证据和机构经验。
在现代医疗实践中，治疗费用日益成为分配高质量和公平医疗的一个公认因素。就在2020年，美国的医疗支出已达到4.3万亿美元，占该国国内生产总值的18.4%。考虑到VS治疗方案的复杂性，了解每种治疗方案的相关成本对患者和医疗机构的经济可行性都是必要的。很少有研究讨论VS治疗的相关费用。最近的大多数研究讨论了SRS与显微手术的成本效益；然而，长期成本还有待评估。鉴于与VS治疗相关的成本数据不足，我们的研究小组试图对评估VS相关成本的研究进行系统综述和荟萃分析。
方法
检索标准和研究选择
根据系统综述和荟萃分析（PRISMA）指南的首选报告项目，对VS治疗成本的文献进行了系统综述。术语“前庭神经鞘瘤”和“听神经瘤”用于检索条件，并通过包含包含成本报告变化的术语进行限定。使用PubMed和Embase数据库查询检索词。附录2中提供了一个完整检索语法的示例。两位独立的审稿人（SK和GW）进行了数据分析和提取，其中的分歧由另一位作者（CL）解决。从1990年至今提供治疗费用信息的研究被考虑在内。给编辑的信、评论和社论的文章被排除在审查之外。PRISMA检索分筛选标题、摘要和文章三个阶段进行。考虑的治疗类型包括显微手术、放疗和保守治疗。没有明确报告个别治疗类型成本的论文被排除在全文筛选之外。我们咨询了我们机构的机构伦理审查委员会，并认为这项研究免于审查。
通货膨胀和成本调整
审议了来自所有国家的研究。本研究使用OANDA提供的历史货币汇率转换为共同计价货币美元。如果文章中提供了当地汇率，则采用该汇率。使用一般医疗和外科医院的生产者价格指数修正到2022年4月，对成本进行了通货膨胀校正。
数据提取
数据被提取到Excel数据库中。定性测量用于描述治疗队列。使用R 4.0.1版本（R Foundation for Statistical Computing）对各治疗组进行定量分析。数据以通货膨胀修正后成本的百分比、平均值和标准差表示。
结果
最初共有407篇文章被纳入分析。经过审查，我们注意到有8篇文章提供了治疗费用的数据。文章选择的PRISMA流程图如图1所示。纳入的研究时间范围从1997年到2020年。其中4项（57.1%）研究来自美国，1项（14.3%）来自英国，1项（14.3%）来自加拿大，1项（14.3%）来自荷兰。7项研究共纳入687名患者。
图1。纳入文章的系统综述和荟萃分析优选报告项目（PRISMA）流程图。
前庭神经鞘瘤治疗的平均费用汇总见表1。切除术平均费用为54,321.99美元(10,243-95,590美元，n = 8；表2)，放射外科平均费用为$27,837.92 ($ 6,281-51,676,n = 6；表3)，观察的平均费用为$6,304.88 ($ 2,149-11,886,n = 3；表4)。图2表示每项研究中经通货膨胀调整后的报告成本范围。三项研究评估了所有三种治疗方式的成本，据报道，其中两项研究中保守治疗是最受欢迎的治疗方法，而一项研究中放疗是最受欢迎的治疗方法。美国的切除术平均费用为64,812.65美元（n = 5），全球的除术平均费用为36,837.56美元（n = 3）。美国的放射外科平均费用为26,813.74美元（n = 3），全球的放射外科平均费用为28,862.11美元（n = 3）。
表1。前庭神经鞘瘤治疗的平均费用（USD）摘要。
表2。显微外科费用报告研究的特点。
表3。放射外科费用报告研究的特点。
表4。保守管理成本报告研究的特点。
图2.按治疗方式、研究和国家分列的平均费用细目表。
成本研究的偏倚风险（见表5，标准见表6）范围为1至4级，其中7个（87.5%）为3级或以上。在8项研究中，5项（62.5%）将住院和/或随访期间的成本因素分为直接或间接成本。
表5.偏倚风险和成本表征。
表6。偏倚风险水平。
讨论
我们根据PRISMA指南对评估VS成本的研究进行了系统综述和荟萃分析，仅发现来自4个不同国家的8篇文章描述与VS管理相关的成本。平均而言，我们发现手术切除的费用是放射外科的两倍，是观察费用的大约8到9倍。在我们分析的成本研究中，有7个（87.5%）为3级或以上。基于我们的偏倚风险，表1研究是一项单中心研究，报告了成本，没有分类管理类型。旨在了解VS治疗真实成本的研究必须是全面的，并包括多中心的数据，包括直接、间接和手术成本之间的成本细分。目前的文献缺乏这样详细的证据。
美国的切除术费用是其他国家的1.7倍。然而，放射外科治疗的费用在美国和其他国家是相似的。在美国，切除手术的医疗费用差异可能是多因素的。例如，美国人均医疗保健支出是其他发达国家的两倍多。此外，与私人保险体系相比，其他国家的医疗体系是以政府为基础的，这增加了高昂的管理费用。包括神经外科和耳鼻喉科在内的多学科医疗可能会发挥作用。当我们考虑到放射外科治疗时，这些差异就变得不那么明显了，放射外科治疗通常是在门诊环境中由多学科团队进行的。
虽然许多其他国家，如英国，采用多学科医疗模式进行切除术，与其他国家相比，美国的人员成本要高得多。美国医生的薪酬是美国员工平均薪酬的5倍，高于国际上相应国家平均薪酬的1到4倍。事实上，各地的VS手术医疗成本高，部分原因可能是通常有两个手术团队参与。在使用多学科团队的医院中，不同的团队可能有不同的患者管理方式，这可能会增加或改变为患者提供的服务（即，两个团队在术后跟踪患者，使用不同的材料）。
降低成本的一个关键驱动因素和机会是住院时间。由于与非手术治疗相比，手术治疗的住院时间较长，因此总费用本质上较高。因此，降低成本的机会成为减少住院时间的策略，特别是任何导致更有效的术后住院的干预措施。此外，术后门诊费用的优化也会对总体成本产生很大影响。比较美国和全球的手术后VS医疗（如住院时间）可能是解释两者之间成本差异的另一个变量。
对于VS中的成本管理，观察期是一个重要的考虑因素。在这项研究中，两篇文章提供了他们观察期的见解，观察期从最小6个月到中位121个月不等。从理论上讲，最初接受手术治疗的患者将有较高的前期费用，但由于相对于接受观察并随后进行手术的患者较少的就诊和治疗频率，因此在未来可能受益于较低的随访费用。然而，接受保守观察的患者有可能永远不会接受切除术，因此不会产生手术费用。Verma等提出保守治疗失败率为35%，成功组和失败组的肿瘤生长速率分别为0.2 mm/年和3.2 mm/年。通过更仔细的随访和MRI筛查，Deen等的一项研究显示，在3.4年以上的老年患者中，保守治疗的成功率为85%。总体评价肿瘤生长情况，Hoistad 等报道102例接受保守治疗的患者中有54例（53%）完全没有肿瘤生长。虽然VS的最佳（即最具成本效益）筛查模式并不是一个固定的医疗标准，但Verma等人在第一年每6个月进行一次MRI扫描，然后根据神经外科医生的决定每年进行一次，最后根据需要每2至3年进行一次。神经外科医生对扫描频率的选择也会因患者的年龄等因素而异。Zygourakis等发现，先期治疗总是具有成本效益的，初始手术对45岁以下的患者有利，初始放射外科对患者具有成本效益。。具有成本效益的治疗和观察的决定是一个微妙的选择，有许多不同的患者会考虑。进一步的随机研究应旨在明确患者的最佳医疗标准。
在我们的分析中，我们能够分析来自多个中心的成本，并将报告的成本转换为通货膨胀调整后的2022美元。在所有被审查的文章中，有各种各样的成本。鉴于对医疗成本的日益关注和要求价格透明的立法，了解与VS治疗相关的成本对于公平有效的医疗服务至关重要。最近的立法努力集中在使价格更加透明上。2022年7月，医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）颁布了“覆盖透明度”规则，使消费者能够在接受医疗服务之前了解所涵盖服务的成本。虽然成本永远不应该是VS管理的主要决定因素，但公众对程序成本的了解可能会对他们施加下行压力。
许多被审查的文章报告了医院内部成本，并且在医院间具有高度的多变性。虽然实际的报销和费用数据将是最有益的，但这些信息很难复制，因为它们通常被认为是专有信息。目前还没有公开提供这类资料。在美国，在2023年和2024年CMS规则的规定得到完全遵守后，将有可能对消费者成本进行详细的定量分析。一旦完全符合CMS规则，研究人员将能够使用消费者成本数据来计算全国和地区VS手术切除和保守治疗的平均成本。
显然，患者需要比较VS管理的成本，因为其管理的选择性可以让患者从不同的医院进行选择，而医院本身可以将自己的成本与国家和全球标准进行比较。
结论
我们的研究结果描述了关于已发表的VS治疗成本的有限数据，数据的缺乏和研究之间成本的显著差异表明，这一终点相对未被探索，治疗成本的重要性可能知之甚少。考虑到在某些情况下治疗方式之间的相对平衡，更好地理解这一终点将有助于医生在现代医疗保健资源有限的环境中提出更负责任的建议，该分析应作为对VS治疗成本效益进行更有力分析的起点。
