对于脑部不太常见的肿瘤，包括眼眶或海绵窦的（颅底海绵状）血管瘤、复发的血管外皮细胞瘤，以及散发的和在von Hippel-Lindau (VHL) 病背景下遇到的血管母细胞瘤，Leksell立体定向放射外科治疗已被证明是有效的。尽管所有这三类肿瘤对单次放射外科治疗有反应，海绵状血管瘤和血管外皮细胞瘤是最常见的，也最有可能显示肿瘤缩小。初次切除术后复发的血管外皮细胞瘤可以是低级别的或是间变性的，并有较高的局部以及远处的复发风险。初次手术切除后复发的散发的血管母细胞瘤可接受Leksell放射外科治疗。在VHL病的背景下，生长的或复发的血管母细胞瘤治疗的肿瘤控制率超过90%。肿瘤控制的改善与较高的剂量照射，通常为边缘剂量> 15Gy相关。受剂量约束的结构包括治疗海绵状血管瘤时的视觉通路以及治疗血管母细胞瘤时的脑干部位。
（颅底海绵状）血管瘤
海绵窦和眼眶的（颅底海绵状）血管瘤相对罕见的血管性肿瘤，当肿瘤进展时，会引起进行性视力减退或出现复视症状。它们可能因在眼眶或因在海绵窦的特征性位置、MRI期间注射对比剂后有弥漫性摄取，长TR（重复时间）磁共振成像(MRI)上与致密纤维假包膜有关的周围黑暗的边界而被认出。它们有锐利的边界(图1-4)没有脑膜尾征，从而让它们与脑膜瘤得以鉴别。他们的高度血管性质有时会导致在试图切除时由于意料以外的出血而有意想不到的结果。显微外科切除通常使30-44%的患者出现新的颅神经功能障碍，尤其是伴随肿瘤组织的外展神经。自1999年以来，有十多份报告指出，Leksell放射外科是一种极好的治疗方法可获得肿瘤生长控制或缩小，同时保留现有的神经系统功能。
图1.显示一例53岁男性海绵窦区域海绵状血管瘤的T1对比增强和T2加权MRI(顶部图像)。T1加权对比增强轴位和T2加权MRI(底部图像)显示伽玛刀放射外科（GKRS）治疗后5年肿瘤缩小，肿块占位效应减少。
技术上的考虑
疑似（颅底海绵状）血管瘤可以通过在安装立体定向头架前后的适当的MRI研究建议鉴别。Leksell头架的基础环应该安装的较低（基础环Z坐标低于130）。框架应该向前方移动，尤其对眼眶肿瘤患者。耳杆应该在Z = 80的位置，而且必须使用短的固定杠固定在后颅窝，以降低头架或头部与伽玛刀装置碰撞的风险。肿瘤应该在Y坐标175以内，但即使在那个坐标上也可能需要基于头架的技术中伽玛角的过度伸展(伽玛角70°)。这类肿瘤不适合基于面罩的技术，因为目前的剂量规划算法不会在使用面罩治疗前部的靶区时计算出剂量。此外，敏感结构如眼眶海绵状血管瘤中的视网膜或海绵状窦肿瘤中的视觉通路，需要通过使用框架获得精确度和可靠性。
早期的结果
在1988年到2007年间，我们在匹兹堡大学医学中心（UPMC）应用Leksell立体定向放射外科(SRS)治疗 8例患者。每个病人的视神经受照剂量低于9Gy,中位靶体积6.8 mL，中位处方边缘剂量为14.5 Gy。8例患者中有7例中位随访超过80个月，肿瘤体积显著缩小，所有患者的肿瘤都得到控制，且都有缩小。
国际伽玛刀研究基金会多中心的经验
Lee等对31例患者在4个参与研究基金会的学术医学中心接受Leksell立体定向放射外科治疗的结果进行了总结。所有病例有MRI确定的结果。中位患者年龄47岁，24例患者在Leksell立体定向放射外科治疗前有颅神经功能障碍。通过放射外科治疗前和放射外科治疗后的系列影像检查两种方法计算肿瘤体积。中位肿瘤边缘剂量为12.6 Gy。所有肿瘤放射外科治疗疗后有缩小，无进展生存率(PFS)为100%。12个月时的平均体积缩小幅度为64%，在60个月时平均体积缩小幅度为为84%。一个病人22个月时出现新的三叉神经感觉丧失。没有检测到额外的并发症及无不良放射副反应。当出现新的眼科或神经系统症状时，对这些可以通过影像检测到的血管性肿瘤Leksell放射外科治疗是最安全、最有效的治疗策略。
血管母细胞瘤
血管母细胞瘤是中枢神经系统的高度血管性、囊性肿瘤。虽然它们最常见于小脑、脑干和上颈髓，它们可以发生在中枢神经系统的任何部位。在磁共振成像上，这些界限很清楚的，囊性肿瘤的特征是明显增强的囊壁结节，由于血管的充盈而常有流空的特点。血管母细胞瘤WHO 1级肿瘤，大多数是在30到60岁年纪的中年人，轻微偏向于男性。病人最常见的是头痛(70%)，小脑功能障碍(50-60%)和脑积水(50%)。大约75-80%的患者，血管母细胞瘤是一种散发的、孤立的病变。在20-25%的患者中，血管母细胞瘤是常染色体显性肿瘤综合征von Hippel-Lindau (VHL)病的表现。VHL相关病变主要发生在后颅窝。VHL患者也是有内脏病变的倾向，包括肾细胞癌、胰腺神经内分泌肿瘤，以及嗜铬细胞瘤。约40%的患者分泌异位促红细胞生成素可能导致继发性红细胞增多症。，这可能有助于建立诊断。
图2。a.一例43岁男性患者的T1加权对比增强MRI显示手术切除前后颅窝的散发性血管母细胞瘤。b.T1加权对比增强MRI显示显示伽玛刀放射外科治疗时手术切除后残留。C. 伽玛刀放射外科（GKRS）治疗后12年T1加权对比增强轴向MRI显示显示肿瘤缩小，肿块占位效应减少。
图3.a.84岁男性伴有散发的小脑蚓部血管母细胞瘤在伽玛刀放射外科（GKRS）治疗之前的T1加权对比增强MRI。他以前没有接受过手术切除或放射治疗。b GKRS治疗4年后，T1-加权对比增强磁共振成像(MRI）显示肿瘤缩小。
手术切除的作用
手术切除通常是易于安全接近的部位的单发、症状性病变患者的治疗选择。可以考虑对较大的、较多血管的病变进行术前栓塞。与毛细胞星形细胞瘤相反，囊性成分应予以切除，以尽量减少复发的风险。而由于肿瘤的大小或位置，次全切除肿瘤不可避免时，则与复发率高有关。Conway等发现40例次全切除的患者中有8例(20%)出现进展。
分割放射治疗
病变的大小、位置或数目可能妨碍对许多病人进行大体全切除。常规放射治疗(RT)被用于残留的、复发的或不可接近的肿瘤。虽然没有大的前瞻性试验，但有多个回顾性研究评估放射治疗作为不完全手术切除后的辅助治疗。Smalley等使用分割放射治疗治疗27例血管母细胞瘤患者，报告的5年、10年和15年的无复发生存率分别为76%、52%和42%。
立体定向放射外科治疗
在过去的25年里，立体定向放射外科（SRS）治疗被用作血管母细胞瘤的主要的、辅助的和挽救性的治疗选项。它最常用作被认为显微手术具有高风险的深部位置肿瘤的主要治疗或作为次全切除术残留的辅助治疗。同时,目前还没有强有力的前瞻性研究评估立体定向放射外科（SRS）作为血管母细胞瘤的一种治疗方式，有几个长期随访的综述(表1)。所有的综述都汇集了患者接受立体定向放射外科（SRS）作为主要治疗和残留肿瘤的辅助治疗的数据。
Patrice等报告的SRS治疗后2年的精算肿瘤控制率为86%。Niemela等报告11例血管母细胞瘤患者显示SRS治疗后中位30个月，6个肿瘤的治疗体积有缩小。Chang等报告13例患者(29处血管母细胞瘤)接受直线加速器(LINAC)放射外科治疗，较高的剂量会改善结果。Wang等报道35例患者的93处血管母细胞瘤使用伽玛刀放射外科治疗(GKRS)。5年无进展生存率（PFS）为71%，精算生存率为83%。Matsunaga 等报告22例患者的67处血管母细胞瘤使用伽玛刀放射外科治疗。伽玛刀放射外科治疗后的5年和10年的无进展生存率(PFS)分别为88%和78%。Sayer等报道 14例患者共26处血管母细胞瘤5年的无进展生存率（PFS）为74%。Tago等报告了5年和10年的精算控制率为96.2%。Kano等报道肿瘤体积在无进展生存率（PFS）中起重要作用。与VHL相关的血管母细胞瘤患者边缘剂量大于15、16和18Gy与更高的无进展生存率（PFS）PFS相关。Moss等指出，患者通常要花一年多的时间才会停止囊肿液体分泌。4例患者出现相关的肿块占位效应需要引流相关囊肿或切除肿瘤结节。他们得出结论立体定向放射外科只对血管细胞瘤的囊壁结节有效，而对囊性成分无效;这并非可快速减少相关肿块占位效应症状的理想治疗。然而，在患者肿瘤手术的难以接近时，放射外科可以作为有用的选择，如肿瘤控制通常也会导致囊性成分的最终解决，尽管有点晚。Sayer等使用伽玛刀放射外科治疗14例患者的26处血管母细胞瘤。在他们的分析中，肿瘤进展在散发性患者、女性，以及肿瘤较大的患者中更为常见。多发性病变的患者有7.9倍的更多的可能性出现肿瘤进展。在本研究中，存在囊性成分不影响肿瘤对伽玛刀放射外科的反应。
表1 放射外科治疗血管母细胞瘤
多中心回顾性试验
北美伽玛刀联合会的6个参与中心和13个日本伽玛刀中心确认186例患者的517处血管母细胞瘤接受立体定向放射外科治疗。80例患者有与VHL病相关的335处血管母细胞瘤。106例患者有182处散的血管母细胞瘤。VHL患者中位数肿瘤体积为0.2立方厘米(中位直径7毫米)，散发性患者的中位数肿瘤体积为0.7立方厘米(中位直径11毫米)。335个处血管母细胞瘤与VHL相关，71%为新发肿瘤，以SRS为指标性治疗（index treatment），而29%为肿瘤残留或复发。相比之下,只有11%的散发性肿瘤接受SRS 治疗作为指标性治疗，89%为残留或复发。,VHL患者中位边缘剂量为18Gy例，散发性患者中位边缘剂量为15Gy。中位数5年(范围0.5 ~ 18年)，20例患者死于颅内病变进展，9例患者死于其他原因。3年、5年和10年的总体生存率(OS)分别为94%、90%和74%。与长期生存相关的因素包括年纪较轻，无神经症状，肿瘤更少，和更高的Karnofsky一般状况。80例VHL患者中有30例(38%)出现新的肿瘤，106例散发性血管母细胞瘤患者中有15例(14%)出现原来肿瘤残留的复发。对于VHL患者，5年的新发肿瘤发生率为39%。与发生新的肿瘤或残留肿瘤复发的风险降低，包括患者较年轻，肿瘤数目较少，属于散发性而不是与VHL相关的血管母细胞瘤。3年、5年、和10年的治疗后肿瘤的无进展生存率（PFS）分别为92%、89%和79%。与无进展生存率改善相关的因素包括VHL相关的血管母细胞瘤，实体中瘤，较小的肿瘤体积和较高的边缘剂量。12例患者(6%)SRS治疗后出现放射副反应，一例发生死亡。这些数据表明，相比常规放射治疗（RT），SRS治疗后的局部控制率占优。
对于正确选择的血管母细胞瘤患者，立体定向放射外科治疗是一个重要手段，治疗具有满意的肿瘤控制率，以及低的放射副作用的风险。SRS可以作为外科手术无法接近的深部位置的肿瘤和出现新的肿瘤的VHL患者的主要治疗方法，作为次全切除术后后残留肿瘤的辅助治疗，以及散发性肿瘤进展后的抢救性治疗。
血管外皮细胞瘤
血管外皮细胞瘤(HPCs)是罕见的脑膜肿瘤，占所有颅内肿瘤的不到1%，占所有脑膜相关肿瘤的约2.5%。在放射影像学上与脑膜瘤相似，依靠其病原学和进袭性(aggressive)行为鉴别。血管外皮细胞瘤(HPCs)以前被认为是起源于硬膜毛细血管壁的外皮细胞（pericytes），但现在被认为是高级别(WHO 2级或3级)基于硬脑膜孤立性纤维瘤（solitary fibrous tumors of the dura）的组织病理学特征以及免疫表型。它们是以局部复发和远处转移为特征。它们在年轻成年人(30-40岁)中最为常见，有轻微的男性偏好(男女比例1.4:1)。
手术切除的作用
出现骨质侵蚀、远处转移或进袭性（aggressive）行为，应怀疑诊断血管外皮细胞瘤（HPCs），最后的诊断是靠切除术后组织病理学确定的。因为如此，手术切除是初期血管外皮细胞瘤（HPCs）的主要方法，虽然它以很高的复发风险为特征。初始手术时采取大体全切除(GTR)与总体生存期（OS）和无进展生存期(PFS)两者的延长密切相关。肿瘤尺寸大于6cm与硬脑膜静脉窦侵袭与有较高的复发风险相关，可能是由于大体全切除术难度和并发症发生率增加。即使能完全切除，单靠手术切除血管外皮细胞瘤（HPCs），治愈难度还是较大。
放射治疗
常规放射治疗已被用作切除手术后的辅助治疗。联合治疗由大体全切除（GTR）和辅助外照射治疗组成。据报道，放射治疗从诊断时算起的平均生存期为84个月，复发率高达30%。此外,外照射放射治疗在达到大体全切除（GTR）的患者中并没有明显改善总体生存期(OS)。
图4.a.一例40岁男性的T1加权对比增强轴位MRI显示残留小脑幕的血管外皮细胞瘤(WHO3级)手术切除后，辅助伽玛刀放射外科（GKRS）治疗前。b.GKRS后2年T1加权对比-增强MRI显示肿瘤缩小。
立体定向放射外科治疗
立体定向放射外科（SRS）作为新发的或复发性血管外皮细胞瘤的手术切除后的辅助治疗，以及主要的治疗已得到评估。它可以提供给靶区较高的剂量，周围的组织剂量急剧衰减。而没有具有良好的统计检验力的（wellpowered）前瞻性研究，有几个最近的回顾性研究证明安全性和有效性(表2)。
表2.放射外科治疗血管外皮细胞瘤
Kim等研究18例患者的40处血管外皮细胞瘤接受伽玛刀放射外科（GKRS）治疗。他们记录到的1年，5年，和10年的精算生存率分别为85.6%，85.6%，和34.7%,分别。1、3、5年的40处肿瘤的局部控制率分别为89.3%、60.9%和37.5%。2级的患者相比3级的患者，总体生存率和无进展生存率（PFS）明显较高。Kano等研究了20例患者的29处血管外皮细胞瘤接受伽玛刀放射外科治疗，1年、3年和5年的总体生存率（OS）分别为100%、85.9%和13.8%。低级别肿瘤的1年、3年、和5年的无进展生存率为89.1%，而高级别血管外皮细胞瘤的无进展生存率为88.9%、66.7%、和0%，再次记录到2级和3级患者之间的明显差异。
多中心回顾性试验
参与国际伽玛刀研究基金会(IGKRF)的八个中心确定了90例患者133处肿瘤接受伽玛刀放射外科（GKRS）治疗。纳入的患者根据他们血管外皮细胞瘤(HPC)的组织学诊断接受立体定向放射外科治疗，并进行了至少6个月的随访。肿瘤的中位体积为4.9 cm3，边缘剂量为15 Gy。2、4、6、8和10年的总体生存率分别为91.5%、82.1%、73.9%、56.7%和53.7%。2年、4年、6年、8年和10年无进展生存率（PFS）分别为81.7%、66.3%、54.5%、37.2，和25.5%。27.8%的患者发现新的远端颅内肿瘤，而24.4%的患者发生颅外转移。有27.8%的患者报告出现放射副反应。边缘剂量大于16Gy，肿瘤分级影响无进展生存率（PFS）。值得注意的是，重复伽玛刀放射外科（GKRS）确实对复发或进展患者显示额外的获益。
立体定向放射外科（SRS）是血管外皮细胞瘤（HPC）患者治疗方法的关键组成部分。治疗能降低大体全切除术后复发的风险，并作为复发血管外皮细胞瘤（HPC）主要干预能提供令人满意的控制率。
（翻译自：
Leksell Radiosurgery for the 3 H Tumors:Hemangiomas, Hemangioblastomas, and Hemangiopericytomas
Steven Johnson Ajay Niranjan Hideyuki Kano L. Dade Lunsford
Prog Neurol Surg. Basel, Karger, 2019, vol 34, pp 223–231 (DOI: 10.1159/000493068)
