作者 | 张战锋
单位 | 广州中医药大学第一附属医院检验科
呼吸道感染性疾病是儿科常见多发病，病毒、细菌、肺炎支原体等都是导致感染的主要原因。儿童的免疫系统发育仍然脆弱，当外界环境发生变化时，体内免疫力下降容易发生感染，混合感染的几率大大增加。
混合感染会导致疾病严重程度增加，易从发热、咳嗽、喘息等轻微症状转变为毛细支气管炎、支气管肺炎甚至是肺炎等严重症状，可导致患儿住院时间延长、住院费用增加等[1]。
快速精准的实验室诊断可以有效帮助临床查明病因，准确用药，从而提高治愈率。本文分享一例外周血镜检血细胞形态并联合病原学检查，明确混合感染病因，最后精准治疗的案例。
患者，女，8岁，因间断发热10天，颈部淋巴结肿大4天入院。
患者10天前无明显诱因出现发热，予以退热药后症状缓解，但反复发作，后至社区医院就诊并予以奥司他韦治疗，后无发热。
4天前于游泳后再次发热，并伴随淋巴结肿大，至当地医院就诊，查体见淋巴结肿大，予以阿奇霉素抗感染治疗，病情无明显好转，后至我院就诊。
血常规+CRP+SAA:SAA 27.92mg/L↑，CRP<10mg/L，WBC 21.27×109/L↑ ,LYM 70.2%↑散点图可见异常淋巴细胞增多（见图1），触发复检规则，镜检可见大量异型淋巴细胞（20%）（见图2）；
注：淋巴细胞散点图异常，呈火箭状高耸，从下至上变细，向左上方扭转。
图1 患者血常规结果
图2 患者外周血形态学检查结果
镜下异型淋巴形态：胞体比正常淋巴细胞稍大，多为圆形、椭圆形、不规则形，细胞核为圆形、肾形、分叶状，常偏位，染色质粗糙，呈粗网状或小块状，排列不规则，胞质丰富、染深蓝色、含空泡或呈泡沫状；或胞体较大，外形常不规则，可有多个伪足，染色质较粗糙致密，胞质丰富，染淡蓝或灰蓝色，有透明感，边缘处着色深，一般无空泡，可有少数嗜天青颗粒；或胞体较大，细胞核圆形、卵圆形，染色质细致呈网状排列，可见1～2个核仁，胞质深蓝色，可有少数空泡。
流感病毒抗原（A+B）阴性；肺炎支原体IgM检测（胶体金法）阴性；皮下肿物彩超：双侧颈部皮下多发淋巴结肿大，性质待定；腹部彩超：肝脏、胆囊、胰腺未见异常，脾门区等脾回声团，考虑脾、腹腔内多发淋巴结肿大。
患者初步诊断为传染性单核细胞增多症入院治疗，予以相关对症治疗，并完善相关病原学检查。结果显示EB病毒六项中EBV VCA IgG、EBV VCA IgM和EBV VCA IgA抗体阳性（见图3），结合患者临床症状，确诊为传染性单核细胞增多症。
图3 患者EB六项结果
经2日对症治疗，患者咽痛症状改善，双侧颈部淋巴结肿痛较前减轻，外周血中异淋8%，较前明显下降。但患者仍反复高热，双侧淋巴结依旧肿大，并且扁桃体分泌物较多，PCT及CRP增高，抗“O”增高，考虑混合细菌感染，进一步完善NGS检查，追踪病原学结果。
次日A组链球菌核酸检测显示阳性（见图4）。补充诊断：链球菌感染。结核病原学，调整抗感染药为“头孢唑林”治疗。患儿的发热症状得到良好改善，咽痛、淋巴结肿大症状逐步改善，但体温仍未稳定。
图4 患者A组链球菌核酸检测结果
治疗第4天，痰NGS测序结果出来：肺炎支原体、化脓性链球菌、金黄色葡萄球菌、EB病毒。于是加用盐酸多西环素治疗肺炎支原体，并针对链球菌予足疗程抗感染治疗。
经过十余天的治疗患儿已无发热，无咽痛不适，相关指标明显好转：CRP和PCT正常，异型淋巴1%，一般情况良好后予出院。
本例患者，首次血常规即发现外周血淋巴细胞比例升高，散点图异常，报警显示存在异常淋巴细胞，触发复检规则，镜检可见20%异型淋巴细胞。
异型淋巴细胞是病毒感染、免疫反应等诱因引起的淋巴细胞形态改变，儿童主要见于传染性单核细胞增多症，但也可见于淋巴瘤、风疹、病毒性肝炎、冠状病毒感染、登革热等疾病。
结合病原学EB病毒六项结果和患儿反复发热、淋巴结肿大等临床症状，可确诊为传染性单核细胞增多症[2]。
经传染性单核细胞增多症的相关对症治疗，患儿虽症状有所改善，但仍反复发烧，PCT及CRP增高，抗“O”增高，是否还混合链球菌或其他细菌等感染？
混合感染对病原学的快速及精确检测提出了更高的要求。临床传统检测方法多为病原菌的分离、培养、鉴定，但检测时间较长、阳性率低；
分子诊断学方法敏感性和特异性高，但无法检测新发病原体感染、多重耐药病原体感染及混合感染。检测效率较低。
高通量测序(NGS)技术是一种新型的病原学检测方法，因其通量高、敏感性高、无偏倚等优势，一次性可检测多种病原体，检测效率高，在感染性疾病病原学检测方面的价值日益显现[3]。
本例患者最终通过痰NGS结果，明确了所有病因后，调整抗感染药物，患儿最终体温才能稳定，感染控制。
血细胞散点图能有效帮助区分正常与异常细胞，是发现问题的第一道防线。通过血细胞形态镜检发现异常细胞，能有效快速帮助临床诊断。
但病原体感染的确诊，仍需要借助实验室检测，不同的实验室检测方法有不同的优缺点，选择合适的检测方法，快速精准的实验室诊断才能帮助临床查明病因后准确用药，提高治愈率，避免在病原体不明确时不合理的使用抗生素。
最后，该患儿入院前已有发烧，病情暂未完全稳定，此时小朋友免疫力低下，贪凉游泳，则容易导致病原体的入侵，增加混合感染的几率。建议发热病情未稳定时莫要游泳。
参考文献
[1]. 赵晓玲等,儿童呼吸道混合感染的危险因素分析.医药前沿, 2022. 12(22): 第15-18页.
[2]. 郝红与杨志云,儿童传染性单核细胞最新诊疗进展.饮食保健, 2017. 4(28): 第392页.
[3]. 陈晨与谭焰,高通量测序技术及其在呼吸道感染领域的应用.国际呼吸杂志, 2019. 39(19): 第1501-1503页.
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编辑：李玲 审校：陈雪礼
