“胶质瘤三级，瘤长在功能区，医生说一旦动手术会导致瘫痪、失语，患者本人承受不了。现在决定保守治疗，但没有好的保守治疗方案。”
“医生说基底节区，手术可能会偏瘫，是这样吗？这样的手术风险大吗？患者现在只是右手右脚不好使，还能走路吃饭，手术后会比现在更差吗？”
“家人被诊断为额叶胶质瘤，医生都说这是重要功能区，手术风险较大？难道就只能等着肿瘤长大吗？”
很多患者遇到脑功能区胶质瘤总是会遇到上述的情况，无法手术、切不干净、或者术后并发症严重，甚者会瘫痪……功能区脑胶质瘤手术难度真的这么大吗？确实，当病变出现在大脑功能性皮质和潜在白质束附近，以往传统全麻无神经功能定位监护下的手术模式，不仅难以达到理想切除，而且容易造成术后永久性神经功能障碍。其主要原因是术中难以把握和分辨肿瘤与脑功能结构的关系，导致大脑主要功能的手术损害。对于神经外科医生来说，功能区脑肿瘤是一个巨大的挑战，因为在不引起神经功能受损的情况下切除病变是很困难的。这些病变的治疗想要达到理想预后的话需要受到多方面因素的影响：诊断和术前功能技术、神经解剖学的清晰理解、术中监测和精尖的显微外科技术。
在过去的40年里，通过各种方法定位功能性实质的能力的进步，促进了从外科角度处理这些病变的更积极的方法。神经导航系统结合解剖学和功能成像的进步以及电生理学的研究，极大地提高了神经外科医生有效和安全治疗这些病变的能力。脑功能区肿瘤的手术目标是争取更大的切除范围，减少神经系统的发病率，并可能治疗难治性的肿瘤相关癫痫。即使这样，如何最大安全切除大脑功能区胶质瘤仍是神经外科医师十分关注的问题。
海马？它其实藏在我们大脑的深处，左右各有一个，位于颞叶内侧，形状卷曲如海马，因此得名。那么，海马究竟有什么功能呢？
在临床上，癫痫和阿尔茨海默病这两大类常见疾病与海马的关系极为密切。海马是如何发挥它的功能的呢？原来，我们的眼、耳、鼻以及身体其他可以接受外界信息的器官，在捕捉到信息后，会通过神经传导通路传递到海马。海马会对这些信息进行加工处理，“取精华去糟粕”，并暂时存储起来。如果我们反复接收同一个信息，海马就会将这个信息从临时存储转化为“长期存储”，这样，当我们需要的时候，就能轻松地提取出来。然而，当海马发生萎缩时，它的信息加工能力就会逐渐丧失。这就会导致我们对新接收的信息难以记住，而既往已经记住的信息却不容易忘记。
由于海马位置深在，周围有重要的神经组织和血管，神经纤维走行复杂，因此手术难度较大。传统的海马手术往往需要通过切除颞下回或颞中回来进行，或者通过切开非优势半球的颞上回进入，这样对脑组织的创伤较大，且手术本身也容易引起神经功能损害。
“Everything fine, everything good. No complications.（手术一切都很好，没有并发症。）”听到巴教授带来的好消息，一直等候在手术室外的家属激动万分，忍不住鞠躬道谢。正如他们一直祈祷的一样，蔓蔓的肿瘤大概率不是恶性的。
▼术中，导航系统精准“引路”，巴教授在手术显微镜下切除肿瘤后，为了确保肿瘤最大化安全清除，降低复发的风险，术中核磁登场。
一、感觉运动相关功能脑区
1.感觉功能区：初级感觉区位于中央沟和中央后沟之间的中央后回。
2.运动功能区：主要包括初级运动区（primary motor area，M1）、运动前区 （premotor area，PMA）和辅助运动区（supplementary motor area， SMA）。
图：常见重要脑功能区
①初级运动区：位于中央沟和中央前沟之间的中央前回，上宽 下窄，解剖上可不连续（被额中回分为上、下两部分）；
②运动前区：位于额叶外侧面，占据部分额上回、额中回和中央前回，同初级运动区 一样，运动前区也是上宽下窄；
③辅助运动区：位于旁中央小叶的前部 和额上回内侧面后部，运动前区上方，个体间存在一定差异，功能上可 分为前后两个部分，偏后的部分与运动功能相关。
二、语言相关功能脑区
1运动性语言功能区（Broca区）：主要包括优势半球额下回的盖部、三角部，以及中央后回近侧裂处。运动性语言功能区的主要功能与语言的形成、启动和协调各发音器官运动有关。一般认为三角部与语义有关，盖部与语音有关。最新观点认为，运动性语言功能区同时也参与了词语的检索与提取、音韵整合、 语音的工作记忆、认知控制等高级语言功能。运动性语言功能区损伤后 通常引起运动性失语，即言语表达障碍。
2感觉性语言功能区（Wernicke区）：狭义上的感觉性语言功能区仅对应优势半球颞上回后部1/3区域， 广义上的感觉性语言功能区还包括缘上回和角回。感觉性语言功能区主 要参与声音的辨别和理解，损伤后可出现感觉性失语，即言语理解障 碍，同时其产生的语言也难以被理解。
三、高级认知功能相关功能脑区
四、运动、语言皮质下传导束解剖
1.皮质脊髓束：皮质脊髓束是运动相关的皮质下传导束，发自大脑皮质许多区域 （主要是Brodmann分区 4、6、3、1、2等）的第Ⅴ层锥体细胞；其中粗 纤维为第4区第Ⅴ层深部的大锥体细胞（betz细胞）的轴突；而细纤维则 由Ⅴa层的小型神经元发出，此束经内囊后肢的前部下行。
2.语言相关的皮质下传导束：脑内与语言相关的几个重要白质通路有：①弓状束，为上纵束的一 部分，起自颞上回的尾侧部分，绕过外侧裂。在豆状核和岛叶上外侧前 后走行，在内囊外侧，与其他上纵束一起终止于前额叶的背侧部分 （Brodmann分区8和46）。弓状束的主要功能是传导语音系统信号。② 下枕额束，起自枕叶及颞叶的后外侧区，向前走行在侧脑室颞角外侧壁 的外上方，经过岛叶内侧外囊的前底，到达眶额及前额叶的背外侧，其功能是参与语义系统的传输。③扣带下束，内侧扣带下束的嘴侧部分位 于额角外侧壁（Broca区的深部），包含由扣带回和辅助运动区向尾状 核投射的纤维。该传导束损伤后通常会导致经皮质运动性失语。④额顶 语言环路，作为发音的最后通路，通常位于口部运动区和前岛叶深部， 电刺激会诱发发音障碍。⑤额斜束，连接辅助运动区与Broca区，参与语言输出功能，该纤维束的损伤可引起顽固性语言表达障碍。
功能区胶质瘤积极切除的基本原理
1高质量的手术团队：
成功的外科手术是团队协作的成果，这包括技术高超的主刀医生和神经电生理监测团队、高质量的麻醉团队、器械护士之间的无缝合作。当前比较经典的开颅显微手术翼点入路或是额外侧入路、额下入路等各种手术入路都是西方国家医生发明的，他们已经有了多年的沉淀和经验积累，因此能达到较高的切除率，肿瘤都能得以最大程度地安全剥离，这也保证了患者术后不会出现偏瘫、失明、视力受损等并发症。他们还有相应的手术理念，然后设计相应的手术设备、器械、手术入路甚至是合适的手术体位，以达到安全有效地治疗患者。其中德国Helmut Bertalanffy（巴特朗菲）教授来评估手术，这位国外专家拥有脑干手术上千台，积累了丰富而又独到的手术技术经验，曾为很多来自世界各地的复杂脑瘤病人进行顺利的全切或次全切手术，绝大多数病人术后恢复良好，无新发神经损伤，国内患者尊称他为“巴教授”。
INC巴教授与中国神经外科专家团队合影
2术前神经影像学定位:
术前对常规磁共振的研判， 把握病变的准确位置及其与功能皮质脑区、白质纤维、相关动、静脉以及脑室系统等的关系。BOLD技术和DTI技术为了解脑功能区和白质功能纤维提供帮助。
FMRI(功能磁共振）技术是一种非常优秀的大脑成像技术，即功能磁共振成像技术，空间编码是磁共振成像的关键技术。FMRI是一种非常有效的研究脑功能的非介入技术，已经成为最广泛使用的脑功能研究手段。它虽然是一种非介入的技术，但却能对特定的大脑活动的皮层区域进行准确、可靠的定位
3术中神经功能定位技术：
功能区胶质瘤使用术中核磁能够保证最大程度安全切除肿瘤
4手术切除技巧：
在保留重要功能结构的前提下，选择适当的手术入路尽可能切除病变，目前国际公认的切除安全范围应至少距离阳性刺激区5mm（3级证据）。同时注意保护正常动脉及脑表面重要引流血管。通常先切除非功能区肿瘤，然后逐步推进至重要功能区附近，切除过程持续监测患者功能状态，可疑存在皮层下重要通路，即时进行皮质下电刺激，以确定重要皮质下功能结构并予以保护。切除病变后，可应用术中MRI扫描、术中超声、或荧光造影等技术观察病变有无残留。
