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INC福教授安全全切
颅咽管瘤手术纪实
▼术前情况
▼不同手术入路示意图
▼两种手术通道对比
▼内镜经鼻入路——右侧单鼻孔入路
▼视神经、垂体、垂体柄等得到暴露
▼内镜手术取出部分肿瘤
▼第二阶段手术：开颅手术、后岩骨入路
视频中描述了后岩骨入路有关的技术和详细的术中解剖，包括横窦-乙状窦连接的后部移位，在天幕切开时如何保护静脉结构，肿瘤切除时第三脑室底部的辨认和保护，细致的多层次闭合等。
▼术中图像：
（A）经后岩骨入路，横窦-乙状窦连接处向后部移位，创造手术通道（白色箭头）。（B）分离脚间池蛛网膜，暴露肿瘤，内窥镜辅助可以对术野进行详细探查（C），以便更好地了解周围的神经血管解剖结构（D）。CN：颅神经； L optic N, left optic nerve：左视神经; R optic N, right optic nerve：右视神经。
▼将肿瘤吸出：
视力、视野恢复正常，没有颅神经麻痹症状，认知功能改善，垂体功能恢复正常。
▼术后瘤腔：
资料来源：https://doi.org/ 10.1055/s-0037-1620252
颅咽管瘤手术治疗困境在哪？
颅咽管瘤源自颅咽管胚胎发育路径上的残余上皮细胞，因此肿瘤沿着颅咽管轨迹（延伸至灰结节）生长，位于颅内深处且位置多变，邻近下丘脑、视神经、垂体柄等关键结构。虽然大多数颅咽管瘤属于WHOⅠ级，生长速度缓慢，但仍有少数肿瘤表现出恶性生长特征，呈现指状浸润性生长。
因此，当临床诊断出颅咽管瘤时，患者往往已经出现下丘脑-垂体功能失调、视力视野损害或颅内高压等不同程度症状。此时，患者整体状况通常不佳，下丘脑-垂体功能储备不足，使得手术风险增高。另外，手术中过分追求肿瘤的完全切除容易导致在分离肿瘤时损伤下丘脑、垂体柄等重要结构，术后可能会出现下丘脑-垂体功能紊乱等并发症，进而影响患者预后，甚至可能导致死亡。
手术是颅咽管瘤最主要的治疗手段，应在充分保护垂体－下丘脑功能及视路结构的前提下积极追求全切除，这是保证患者无瘤长期生存的基础。
在颅咽管瘤切除手术中，关键在于明确和识别肿瘤与下丘脑-垂体柄及下丘脑组织之间的关联。肿瘤与颅内正常结构之间由蛛网膜、软脑膜和胶质反应层界面分隔。在这些界面进行肿瘤分离，可以减少对正常神经组织和Willis环细小分支血管的损伤。对于肿瘤的钙化部分，需要通过细致的锐性分离来处理，通常在直视下进行锐性分离可以安全地实现肿瘤的全切除。术中应尽量识别并保留垂体柄，因为垂体柄可以作为下丘脑保护的标志，且它的保留程度直接影响术后内分泌紊乱的发生率和严重程度。应当根据术前影像学资料判断垂体柄的位置，并根据垂体柄与不同类型肿瘤的关系，尽可能多地或完整地保留垂体柄，以减少和减轻术后尿崩症的发生。
即使进行了颅咽管瘤的全切除，仍存在一定比例的复发可能性，而次全切除或部分切除后，即便辅以放化疗，复发也难以避免。肿瘤复发可能会引起内分泌功能失调、视力下降甚至失明。因此，颅咽管瘤患者需要定期复查，以预防和减少肿瘤复发所引起的各种神经系统功能障碍。
复发肿瘤的生长模式与原发肿瘤紧密相关。对于起源于鞍内的Q型肿瘤，蝶鞍内肿瘤包膜的不完全切除往往是复发的主要原因。而对于起源于结节漏斗部的T型肿瘤，为了保护下丘脑结构，手术中可能会留下肿瘤残余，这类型的患者也更容易复发。复发颅咽管瘤在不过度加重内分泌障碍的情况下可以考虑再次手术，推荐进行再次全切除术。手术时应选择有利于肿瘤全切除的入路，以便更好地暴露肿瘤，并避免因处理前次手术造成的粘连而耗费过多时间和精力。
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