谈起脑瘤，大家总会联想到开颅手术，不由心生恐惧。其实，并不是所有的脑瘤都需开颅，随着神经内镜技术的发展，不开颅，借“道”鼻腔或锁孔部分，脑瘤也能手术治疗。中颅底区域病变的手术常规以开颅手术为主，根据肿瘤部位及生长方式，经常采用的手术入路包括：颞下入路（如经典 Kawase硬膜外入路）、翼点入路、额颞眶颧入路、乙状窦前入路等。为获得足够暴露和操作空间，这些传统入路手术常需要不同程度牵拉脑组织，易造成脑组织和颅神经的损害，以及脑脊液漏、感染等并发症。与传统颅底外科相比，内镜颅底外科手术利用颅底自然腔隙显露并切除肿瘤，具有微侵袭、无需开颅、脑组织无牵拉等优点，经鼻内镜颅底外科技术现已成为处理颅底中央区肿瘤如垂体瘤、脊索瘤等的主要方式。随着对内镜颅底解剖的研究进展及技术进步，近年来，对于颅底旁中央区域病变，如梅克尔腔、岩斜区等部位的肿瘤，内镜颅底外科手术得到越来越多的关注，并取得了较为满意的效果。![]()
INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团（WANG）成员、世界神经外科联合会（WFNS）颅底手术委员会前主席Sebastien Froelich教授（福教授）以神经内镜技术及显微神经外科手术极为见长。他及其团队拥有着国际上较大的脊索瘤患者群，精钻脊索瘤等颅底复杂肿瘤20多年，至今已经拥有近300例成功脊索瘤案例，80%以上都是高难度颅底和颅颈交界脊索瘤。
这是一起相当复杂的病例，患者患有斜坡颅底的巨大脊索瘤。福教授认为，这种情况非常适合采用内镜技术进行治疗，因为肿瘤未发生颅内扩散。此外，利用带角度的内镜，可以在一个狭窄的通道内将肿瘤顺利取出。在这种情况下，福教授选择采用单鼻孔入路，并且决定不切除中鼻甲。▼采用45度角的内镜从上方进行观察，有时则需要使用70度角。▼从肿瘤的顶端向下直至其底边缘，同时向两侧扩展至颈静脉区域。▼若使用弯曲的工具，可以缓慢地进行操作，因为脊索瘤质地柔软，这也是其特征之一。无需采用鼻中隔皮瓣来封闭，仅需用脂肪组织填充空腔。接着，将粘膜缝合至对侧粘膜，以实现紧密的封闭。这种方法风险较低，不会出现使用鼻中隔皮瓣可能引起的并发症。因此，接下来将进行缝合操作，最终，将黏膜上的切口完全缝合，以确保彻底封闭。用脂肪填补空腔后的术后MRI
在过去的二十余年间，采用经鼻入路手术在颅颈交界、斜坡、蝶鞍等部位的应用日益广泛，对于治疗脊索瘤具有重大意义。由于这些区域位于身体的中线部位，经鼻途径可能是抵达颅颈交界斜坡区域的最优路径，因此，这种手术方式无疑是治疗相关病变十分关键的利器。与传统开颅手术相比，神经内镜下扩大经鼻入路手术，通过鼻腔将内镜和手术器械引入进行肿瘤切除，具有手术成功率较高、手术时间短、恢复快、住院时间短等显著优势。福教授对Lariboisiere医院收治的颅底脊索瘤患者进行了内镜治疗的回顾性分析，涉及超过100名接受鼻内镜手术的患者。在治疗CCJ脊索瘤的过程中，有时需要分两阶段进行手术。例如，据他们报道，有68%的患者在入院前已接受过手术。然而，实际操作中，鼻内镜手术的再次手术十分具有挑战，尤其是当患者出现脑脊液漏或缺乏黏膜瓣的情况下。对于之前有过手术史的患者，再次手术的完全切除率会有所下降。在福教授的研究中，首次手术患者的完全切除率达到了74%，而之前手术过的患者再次手术的完全切除率仅为32%。此外，接受过放射治疗的患者再次手术同样困难重重，因为手术闭合是一个极大的挑战，即便使用皮瓣也不总能有效闭合。另一个需要注意的问题是，颅底脊索瘤患者在内镜手术后可能会面临脑脊液漏的风险。目前的局限性主要源于肿瘤位置较低，位于鼻内入路的下界，位置深邃。在处理下斜坡病变时，经鼻入路的解剖限制标志包括舌下管、咽鼓管和颈内动脉。此外，硬腭的结构决定了经鼻内镜手术的可达性越向下，手术空间越狭窄，尤其是对于侧方病变。实际上，在通过经鼻内镜手术对以颅颈交界区为中心的病变进行次全切除时，即便使用角度内镜，肿瘤残留在外侧区域的情况也时常发生。作为一个实用的术前评估规则，在考虑经鼻内镜手术或远外侧入路时，术前影像学上确定肿瘤是否侵犯舌下神经管外侧区域至关重要。
在治疗颅颈交界脊索瘤时，如果选择内镜手术，需要牺牲正常组织，包括移除粘膜、肌肉，有时甚至是鼻甲；手术还可能对血管结构造成风险，特别是颈内动脉和副神经；同时，如果打开硬脑膜，发生脊液漏的风险也相对较高。
首先，需要需要改善硬脑膜的缝合闭合，脑膜闭合仍然是鼻内镜手术的一大挑战，应该尽量降低操作的侵入性，回到内镜使用的真正意义上来。要尽量深入检查到角落，即使是偏远、折角的位置，避免使用不必要的宽通道，因为如果我们把所有东西都切除到鼻子里，内镜的意义何在。我们还需要考虑使用内镜的入路选择，这对脊索瘤很有帮助，不同生长特点的脊索瘤需要考虑手术入路的个体差异。在神经内镜联合显微镜手术手术中，可发挥内镜的观察作用，你也可以用它来进入术野深部区域，也可以观察到“死角”区域。
对于硬膜的闭合，福教授采用了各种技术，Multilayer、Gasket-seal，用过缝合线以及各种各样的产品（Multilayer、Gasket Seal、Sutures、Duraseal、Fat、Glue、Bone）。在解决脑脊液漏的问题时，特别需要关注颅内压的控制。如果颅内压控制不当导致压力升高，就必须采取措施进行闭合，因为脑脊液漏（CFS）会迫使闭合操作，因此控制颅内压至关重要，无论是通过腰椎管引流、腰椎管分流管，还是通过体位控制都是必要的。在大多数病例中，福教授采用了脂肪型鼻中隔皮瓣。术后管理重点在于控制颅内压，以减少脑脊液漏的风险，福教授认为这是避免术后脑脊液漏发生的重要因素之一。3F脂肪技术- Naples , ITALY
1、脂肪填充
2、皮瓣闭合
3、尽可能快地保持患者直立的姿势，以降低颅内压
福教授致力于减轻手术入路的侵袭性，致力于实现微创手术，因为这正是内镜技术的核心价值。在进行经鼻入路的神经内镜手术时，大多数中国神经外科医师习惯于使用左手持握神经内镜，右手操作手术器械，如吸引器、刮匙、双极电凝等。在需要更精细的操作时，可能需要助手协助持握吸引器或神经内镜，甚至可能需要两人四手协同操作。由于鼻腔空间狭小，如果助手操作不熟练或团队配合不够默契，手术过程中常常会发生鼻腔内器械相互干扰的情况。为了解决这一问题，福教授提出了一种名为“筷子技术”（chopsticks technique）的方法，该技术使得术者能够同时操控“内镜、吸引器以及第三种器械”，实现了真正的“人镜合一”。在这种技术中，术者的操作手可以灵活地旋转吸引器。该技术的目的是保护鼻腔内的解剖结构，操作过程中主刀医生并不直接持握内镜，而是依靠鼻腔内的结构来支撑内镜。医生只需专注于吸引器的操作，这样就能采用单鼻孔技术，在鼻腔内进行精确的操作。由于操作通道通常较为狭窄，如果内镜开口过大，这种方法将不适用，因此这项技术是基于狭窄操作空间而设计的。
在最近接受INC的独家专访中，面对“中国每年大约有300-400例新确诊的脊索瘤患者，您对这些患者的治疗建议是什么？”这一问题，福教授作出了如下回应。福教授：“对于脊索瘤来说，重要的是接受一个专业团队的治疗，接受对这些肿瘤有治疗经验的神经外科医生的手术治疗。在法国，绝大多数脊索瘤患者都在我们的（脊索瘤）研究所、科室接受治疗，同时我们也接受一些来自欧洲其他国家的患者，所以我们有大量的患者群体，这给我们提供很多经验。当看到一个特定的患者时，我们就会明白他的情况，这是我们习以为常的事情。所以我认为我们可以为患者提供更好的机会，更好的治疗方案，因为我们有这种经验，对这种疾病有深入的了解。在中国这样一个大国，我认为建设一些专业的治疗中心才是未来的发展方向，在那里聚集所有的脊索瘤患者和具有大量治疗脊索瘤经验的神经外科医生团队。放疗也是如此，因为脊索瘤所需的放疗技术比较特殊，那是一类耐辐射肿瘤，需要非常高剂量的放疗，所以治疗也比其他病变（例如脑膜瘤）更困难。而对于反复复发的脊索瘤患者，更应该由权威的团队治疗。因为这些患者可能需要一些分子学分析来了解这个肿瘤，找到一些靶点，并提供一些非常个性化的治疗。”
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