脊索瘤切不干净总是复发怎么办?INC福教授29年治疗经验下的创新

文摘   2025-01-24 15:48   上海  
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01
这是一封给脊索瘤的“回信”
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Hey,自从2015年我在身体中发现你的存在,已经过去近10年了。你的出现彻底改变了我的生活,常常扰得我苦不堪言,这些即使我没有告诉你,你也一定知道,因为“罪魁祸首”就是你。那些无端的头痛、视力下降,仿佛都是你“寄居”在我身体里玩的游戏,而奖励就是看着我痛苦、无助、害怕、绝望……


你确实是“百万里挑一”的存在,长在颅颈交界区的脊索瘤,很多医生一听到你的“名号”就摇头叹息,似乎比我还要更早一步放弃。为了让你消失,我付出了很多努力,但同时也付出了巨大的代价:复发。


你从来不肯真的离我远去,像一只学会隐身的变色龙,也像一只随时能自断尾巴等待生机的壁虎,总之,在我的两次手术后,只撑了半年多,你就再度出现了。都说久病成医,但我始终无法说服自己与你共存。


难道你真的“打不死”吗?难道我舍弃所有还是只能换来你的一句“不自量力”吗?在我的家人、朋友、医生的帮助下,我终于找到了能给我第三次手术的医生。这一次,你断的不仅仅是“尾巴”,反而是几乎整个的身体。不光手术,我还接受了质子治疗,三年来,我终于能冲你大笑,你也不再是能让我恐惧的对象了。


我终于明白,能消灭恐惧的从来不是逃避和妥协,而是勇敢和抗争。



2015年,该患者被确诊为颅颈交界区脊索瘤,这是神经外科界公认的疑难“禁区”。手术势在必行,这是大多神经外科肿瘤的首选治疗方式,目的是清除病灶、控制肿瘤生长。但手术难点在于,很多手术入路难以彻底切除,因而复发率极高。而且手术过程中如果伤及神经血管,更会造成瘫痪、神经功能损伤等并发症,手术的高风险可想而知。

第三次手术,患者找到了INC国际脊索瘤大咖、“双镜联合”手术专家福教授福教授表示,脊索瘤切除有神经内镜下经鼻入路、经颅入路等等,像该患者这样的复杂情况可以联合多种手术入路以期实现最大程度的切除。


福教授:“第一步是神经内镜下经鼻入路,切除肿瘤的半正中方面,第二步需要采用神经内镜辅助下进行经颅远侧入路,切除硬膜内部分和下部。目的是达到脊索瘤的最大切除,而后结合质子治疗,更长的生存期有望。”

第一步的手术比较成功,术后患者没有新的神经功能缺损、颅神经功能障碍或脑脊液渗漏。第二次手术基本上达到全切,术后影像上仅可见少量残留。在接下来的五个多月里,患者还接受了福教授建议的质子治疗(总计70.2Gy)。目前,距离上次治疗完已经将近3年,通过随访,并无发现有肿瘤进展迹象。



02
脊索瘤:阻止复发的新方法
Stopping Chordoma Recurrence


在过去10至15年间,我们的一项重要发现是,脊索瘤并非单一类型,它在不同患者中的表现各异。目前,在法国我们已经开发出多种生物标记物,用于识别未来可能面临的脊索瘤类型,并已开始实际应用,以实现对治疗方案针对特定患者的优化。我们需要寻找针对复发性脊索瘤的治疗方法,由于脊索瘤对化疗反应不佳,则必须探索新的治疗靶点和手段,以期通过手术和放疗实现治愈。尽管目前我们的选择有限,但众多研究正在积极开展中。我们正致力于这一领域的研究,力求为患者寻找更多新的治疗方法。

世界神经外科联合会(WFNS)
颅底手术委员会前主席
Sebastien Froelich

脊索瘤复发率高似乎成为脊索瘤患者的共识,迄今为止,任何批准的药物治疗对此都没有很好的益处。对于手术和放疗无法控制的复发性脊索瘤,迫切需要系统治疗。因此,脊索瘤基因分子改变的研究对于预测、指导临床决策和识别治疗诊断生物标志物至关重要。


INC国际脊索瘤手术大咖福教授曾发表研究,揭示了脊索瘤发展潜在的驱动事件、治疗诊断标记和结果相关的基因组特征。



在对同一患者的原发肿瘤和局部复发肿瘤进行 WES 后发现,与原发肿瘤相反,复发肿瘤具有 CDKN2A 和 CDKN2B 的纯合缺失。这一结果表明 CDKN2A/2B 缺失可能是肿瘤侵袭性的标志物,因为 CDKN2A/2B 缺失是 CDK4/CDK6 抑制剂反应的已知生物标志物。

骶骨原发性(A) 与其局部复发 (B) 脊索瘤 CNV 特征之间的比较。在复发脊索瘤中观察到 CDKN2A/2B 的纯合缺失(红色箭头)。黄色星星表示脊索瘤。

在该研究中,福教授团队确定了脊索瘤发生发展的驱动基因事件,如PBRM1突变、PIK3CA突变、TBXT改变或CDKN2A/2B的纯合缺失,这些事件可能被认为是潜在的治疗通路或靶点,并且是具有较大潜力的新治疗方法。


03
29年经验:内镜经鼻 VS 开颅
29-year Experience

福教授及其团队对1991年-2020年间在巴黎Lariboisiere大学医院接受手术治疗的斜坡和颅颈交界区脊索瘤患者进行了回顾性分析,并整理出他们在这29年间治疗此类肿瘤的经验。


福教授表示,内镜经鼻入路为手术提供了一条直达中线的路径,利用天然的鼻腔和鼻副腔即可抵达斜坡和颅颈交界区,而无需在到达肿瘤前绕过重要的神经血管结构。此外,通过采用可弯曲的内镜,还可以达到横向延伸,从而能够保留常因肿瘤压迫而移位的颅神经。

凭借其较高的切除率和较低的神经损伤率,福教授的研究证实了内镜经鼻入路相比开颅手术在治疗这些肿瘤时的安全性和优势。尽管如此,内镜经鼻入路更倾向于用于小型脊索瘤的治疗,大型肿瘤的体积限制了其切除的彻底性。对于明显向两侧和硬膜内扩展的大型肿瘤,尤其是那些难以通过内镜经鼻入路触及且根治性切除率较低的肿瘤,开颅手术仍然是一种有价值的治疗手段。
此外,福教授针对颅颈交界区脊索瘤的治疗策略还进行了创新性调整。在2007年-2015年期间,他采用了“全内镜经鼻入路策略”,而该策略在实践中易引发严重的鼻部并发症和脑脊液渗漏风险。因此,他转而选择一种更为均衡的方法,同时结合开颅手术与内镜经鼻入路。

前外侧入路:在处理延伸至C2及以下的脊索瘤时,可通过前外侧入路,并在内镜辅助下,有效地从下斜坡、中斜坡及对侧切除肿瘤。

后外侧入路:针对扩展至髁突或颈椎C1和C2段侧块的大型颅颈交界区病变,后外侧入路是一种有益的手术方案,它使得在同一手术过程中固定颅颈交界区成为可能。同时,在内镜的辅助下,后外侧入路也能够切除斜坡、C2以及椎前间隙的病变延伸。在2016-2020年间,该方法逐渐成为治疗下斜坡/颅颈交界区脊索瘤的更频繁选择。

岩前后联合入路:对于主要位于岩斜区,并向颈内动脉侧面和中颅窝扩展的硬膜内脊索瘤,岩前后联合入路则被视为内镜经鼻入路的一种有效替代,它提供了对肿瘤的多角度视野,并允许在显微镜下更精确地控制中枢神经和血管。

因此,内镜与显微镜的联合手术被认为是一种能够实现硬膜外和硬膜内巨大脊索瘤较大程度安全切除的策略。




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