发病部位主要集中在鞍区(30% ~35%)、松果体区(40% ~45%)及底节(丘脑) 区 (<20% )少部分患者 (<5% )病变可同时累及2个解剖区域，称之为双靶 GCTs颅内其他部位罕见。鞍区女性常见，首发症状为多饮多尿；基底节区男性常见，首发症状为一侧肢体力弱、笨拙；松果体区男性常见，1/3的患者可以出现Parinaud综合征7，常合并梗阻性脑积水。 

目前研究认为，GCTs起源于原始性细胞，其在发育过程中出现分化障碍 ， 引起染色体倍数异常 ， 是导致肿瘤发生的可能机制。由于肿瘤是在原始性细胞发育的过程中产 生，因此可形成不同亚型或不同成分混合的GCTs。依照 2021年世界卫生组织(WHO)中枢神经系统肿瘤分类，GCTs分为生殖细胞瘤 、胚胎癌 、卵黄囊瘤 (又称内胚 窦瘤 )、绒癌 、成熟畸胎瘤、未成熟畸胎瘤、畸胎瘤恶性变及混合性生殖细胞肿瘤。

• 哪些分型预后好？

  
  

有学者提出了对治疗选择有一定指导价值的分类方法，根据预后不同分为如下三类：

病理学是肿瘤性疾病诊断的金标准，绝大多数类型的肿瘤，是在手术切除的基础上 获取肿瘤标本，因此标本充分，病理学分析更加全面客观。在同一肿瘤标本中，同时存在预后截然不同的几种肿瘤成分的疾病少见。因此，即使是通过穿刺活检获得的病理学 结果，对治疗决策的影响也较小。但对于GCTs，因其独特的发病机制和临床特点 ，使 病理学诊断存在不确定性 。

首先 ，GCTs的好发部位为颅脑深部，且周围毗邻重要功能结构，外科操作的技术要求高 。其次，对于约占GCTs70%的生殖细胞瘤，单纯放化疗即可获得良好的疗效，手术的切除程度并不改善患者的预后。即使选择手术，也在快速冰冻病理学检查提示为生殖细胞瘤后终止手术。然而通过活检或快速冰冻病理学检查，均可因获取的组织较少而造成肿瘤成分的遗漏，特别是非生殖细胞瘤成分的遗漏 ，造成 GCTs分型诊断的不准确 。

此外，部分GCTs患者，肿瘤的体积较小或病变范围不清晰，例如鞍区GCTs，早期往往仅表现为垂体柄的增粗位于松果区的GCTs，部分患者仅在影像学上表现为钙化周围的少许软 组织影;而位于底节区的GCTs，部分患者仅在MRI上表现 为信号紊乱而无明显强化，或在 CT上显示稍高密度影。这些均进一步增加了活检取材操作的难度。上述因素使得病理学诊断的可行性和可靠性受到影响。

以欧洲国际儿童肿瘤研究组 (InternationalSocietyof PaediatricOncology，SIOP)有关GCTs的研究为例，该研究是迄今为止最大的一项关于GCTs 的临床研究，共 纳入190 例经病理学诊断的生殖细胞瘤患者。随访至 60个月时，共1例患者复发。复发患者中，2例初诊时血液和脑脊液的肿瘤标志物均为阴性，而复发时血液和脑脊液中 AFP均显著增 高;其中 1例在复发后进行了手术，病理学诊断为卵黄囊瘤。据此推测，该2例患者在初诊时因肿瘤组织成分的取材遗漏，被“误诊”为生殖细胞瘤。

2015年，关于GCTs的共识指出，对于怀疑 GCTs者，若血液和(或)脑脊液绒毛膜促性腺激素 β-HCG)和甲胎蛋白AFP在正常值范围内 ，无论其影像学表现如何 ，需通过活组织检查确立诊断;若上述指标增高，同时伴有典型的影像学表现者，可以不需要活检即确诊 GCTs，并可根据肿瘤标志物的提示，开始抗肿瘤治疗。

GCTs可能是目前惟一还推荐可以依靠肿瘤标志物确立临床诊断的肿瘤性疾病，这也从另一个角度说明，在一部分患者获取病理学诊断确实存在操作层面的困难。需要强调 的是，共识仅提出对于标志物升高的患者无需活检即可确立GCTs的诊断 ，但并没 有排斥活检。因为仅依靠肿瘤标志物的增高，无法准确判断肿瘤是单一成分还是多种成分共存，甚至具体哪些成分共存。

目前 ，根据肿瘤标志物水平进行GCTs分型诊断标准的建议主要有2个:其中，SIOP的建议是，β-HCG≤50IU/L且AFP正常者，可按照生殖细胞瘤治疗;而对于 β-HCG> 50IU/L或 AFP高于正常值者，应该按照 NGGCTs治疗。美国儿童肿瘤研究组 (Children′sOncologyGroup，COG)的建议是，β-HCG≤10IU/L且 AFP正常者，可按照生殖细胞瘤治疗;β-HCG>10IU/L或AFP高于正常值者，应该按照 NGGCTs治疗。

从上述两组织的标准可以看出，采用 AFP判定 NGGCTs诊断的意见是比较一致的:只要 AFP水平增高，临床即可诊断为 NGGCTs。尽管仍不能准确判断肿瘤的具体成分 ，但鉴于目前对GCTs的 认识 ，并不影响制定治疗决策。因为到目前为止，除成熟畸胎瘤外，对含有NGGCTs 任意一种或几种成分者，治疗原则并无差别。而对于单纯β-HCG增高的患者，上述两组织对于判定患者疾病类型的界值存在分歧。

目前，虽然尚无循证医学证据证明哪个标准更加准确，但是存在的分歧提示，单纯依靠 β-HCG的增高进行类型判断是存在缺陷的:或者可能将生殖细胞瘤误诊为 NGGCTs，而使患者接受了毒副作用反应更大的治疗，从而给患者的远期生存质量带来巨大影响;亦有可能将 NGGCTs误诊为生殖细胞瘤，而造成治疗强度不足，致使疾病复发风险明显增高。

诊断性放疗又称试验性放疗，诊断性放疗的理论依据是 ，生殖细胞瘤成分对于放射线异常敏感，对于疑似GCTs的患者，给予20Gy的放疗，若病灶缩小，则判定为 GCTs。该诊断方法的提出，主要是受限于当时的医疗水平。随着对本病认识的深入，诊断性放疗的诸多弊端逐渐显露，目前学界内对诊断性放疗的意见不一，主要争议的点如下：

基于上述分析显示，现有的诊断手段均存在自身的优势及其局限性。因此，临床医生需要尽可能综合所有能够获取的信息，进行全面分析和判断，这是现阶段 GCTs准确诊断的必然要求。首先，对于疑似 GCTs的患者 ，应积极进行肿瘤标志物和 (或 )组织病 理学检查 ，获取肿瘤存在的直接证据，确立GCTs的诊断。在此基础上，还需要综合考虑病史、影像学表现及临床疗效等多方面因素，进一步区分生殖细胞瘤与 NGGCTs。

AFP是判定存在非生殖细胞瘤成分的重要指标，无论是血液和(或)脑脊液中水平的增高(需排除肝功能异常等因素)，还是肿瘤组织免疫组织化学染色阳性表达，均是确定NGGCTs的证据。对生殖 细胞瘤的诊断要慎重，需要满足多个条件，如影像学的均匀 信号(MRI)/密度(CT)、组织病理学无AFP阳性细胞成分、 血液和(或)脑脊液β-HCG正常或轻度增高且 AFP正常、 诱导化疗后达到完全缓解等;否则，均应怀疑 NGGCTs的可能性。

GCTs的诊断十分复杂 。无论是通过组织病理学还是肿瘤标志物，均不足以单独用于 GCTs亚型的区分。而鉴别生殖细胞瘤与 NGGCTs，是 GCTs治疗的重要核心内容,不同的诊断结果有着不同的治疗方案及预后效果。

目前对此，学界内主流认识如下：伽玛刀属于局部治疗，不能抑制生殖细胞瘤的播散转移；其次，伽玛射线和X射线属同类射线，生殖细胞瘤对其高度敏感；但伽玛刀是通过单次照射至肿瘤坏死，单次照射剂量高达13-18Gy25，远超生殖细胞瘤诊断性放疗（0.8Gy）和调强放疗（单次分割剂量1.8-2.0Gy）。X线分割治疗可以使肿瘤细胞周期再氧化、再分布，增加乏氧肿瘤细胞对放疗敏感性，较之伽玛刀安全、有效。

据国内外不少学者反馈，临床工作中经常遇到松果体区肿瘤伽玛刀治疗后，往往高剂量伽玛射线治疗造成瘤体坏死肿大，毗邻脑干丘脑水肿明显，甚至呈放射性坏死，已无手术可能，预后极差。需要指出，并不是儿童松果体区肿瘤都是生殖细胞瘤（生殖细胞瘤占松果体区肿瘤45%27），对于所有儿童松果体区肿瘤无差别地进行伽玛刀治疗，无科学依据，与治疗指南不符，效果差，目前临床中不推荐伽马刀治疗GCTs。

质子治疗是目前较先进的肿瘤放射治疗，通过调整质子射束安全地提高肿瘤内的照射剂量，对临近器官损伤小。但利用质子刀治疗生殖细胞瘤的研究非常少，没有足够的证据支持其安全性与有效性。

如何评价一次手术同时解决肿瘤和脑积水? 目前不同经验、不同中心意见认识不一，这是和患者具体病情、诊治经验和能力直接相关的。有学者提出“一步走”,即通过一次手术,既实现肿瘤全切,又可打通脑脊液循环,有效缓解脑积水，这样可以避免二次手术，最快程度解除肿瘤占位，这样可以避免后续引流术后仍需要再次开颅肿瘤手术。但有不少同仁认为，这种方法风险大,可行性不足，他们认为：术后由于残渣、血凝块、止血材料的堵塞所致脑积水再发生率高达30%,轻则打断后续放化疗,重则危及患儿生命。若在脑积水未解除的情况下强行肿瘤切除,术中易出现急性脑膨出导致手术失败。虽然切除肿瘤也可以解决脑积水，但术前通常还是会行分流术来暂时缓解增高的颅内压，降低脑疝的潜在风险，因此通常是在开颅切除肿瘤之前放置脑室外引流管。

脑积水的处理：松果体区肿瘤早期的处理可能包含脑脊液分流术，因为急性梗阻性脑积水是一个常见和主要症状。症状明显的脑积水，常急诊在床旁行侧脑室穿刺外引流术；在后续治疗中，内镜下三脑室造瘘术更优于脑室-腹腔分流术，特别是年轻患者，预期寿命长，ETV（内镜下三脑室造瘘术）能使患者避免很多VPS（脑室-腹腔分流术）潜在的并发症，如肿瘤细胞腹腔播散的风险。而轻度或无症状的脑积水则不需要处理，因为肿瘤手术切除后会重建脑脊液循环通路。

2).更为重要的是，由于肿瘤的异质性，在辅助治疗过程中，可能肿瘤标记物回归正常，但瘤体不缩小甚至增大，提示非纯生殖细胞瘤，需要手术治疗。由于有些化疗药物或放射方法、剂量会给手术造成巨大困难，直至手术失败。因此，首诊的外科医生必须与肿瘤科医生通力合作全周期参与治疗，即便治疗失败需要手术，经治的化、放疗方案也不至于给手术造成太大的障碍。

总之， 手术、化疗、放疗是GCTs的主要治疗方案，治疗强调多学科整合诊疗(MDT to HIM)的整合治疗方案，根据血清肿瘤标记物、肿瘤部位、肿瘤大小、患者症状和脑积水的严重程度整合判断决定整合治疗方案。放疗是GCTs的重要治疗方法，初单纯的成熟畸胎瘤，其余各种类型的GCTs一般推荐需放疗，但对于儿童放疗对神经系统、发育的影响大。化疗也是肿瘤的重要治疗手段，尤其对于分泌性GCTs。

• 解除肿瘤占位效应、解除颅高压效应
  
• 切除肿瘤
• 明确肿瘤具体病理及分型
• 治疗梗阻性脑积水。
  
  
  
  

对于松果体病灶引起的脑积水，可采用脑室镜下三脑室底造瘘术；鞍区GCTs引起的脑积水，可以脑室-腹腔分流术。对于畸胎瘤或其他非纯生殖细胞瘤性GCTs经化疗和/或放疗后仍残留的部分则需开颅手术切除。

国际脑干颅底手术大咖 Helmut Bertalanffy教授

教授擅长颅底、脑干病变、功能区、大脑小脑、脊髓等复杂位置的肿瘤性、血管性疾病的手术治疗，尤其擅长颅底、脑干等复杂区域病变的肿瘤切除术、神经吻合术等，脑干病变成功手术病例近千台，以精湛高超的手术技术不损伤神经功能且全切病变。

国际儿童脑肿瘤大咖 James T. Rutka教授

教授是世界神经外科联合会(WFNS)执行委员会&顾问委员会成员之一，发表超过500多篇的文章，在临床上的研究方向以颅内肿瘤为主，对胶质瘤、纤维瘤、颅咽管瘤、室管膜瘤具有多年的临床经验，擅长清醒开颅术、显微手术和被广泛用于治疗恶性脑瘤和癫痫的国际前沿技术激光间质热疗（LITT）技术经验，对于儿童胶质瘤，尤其是高级别胶质瘤开展多项临床试验，其所在的医院加拿大SickKids是国际知名的儿童医院之一。

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