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脑膜瘤是一种慢性疾病，我们从对患者的随访中了解到脑膜瘤患者面临着复发导致的神经心理学方面问题——疲劳、焦虑。实际上，被诊断为脑膜瘤并接受随访的患者，无论是否接受过治疗都必须被视为慢性病患者。我们需要解决这些问题，而这些患者面临的重要问题之一就是复发风险。Tiit Mathiesen 教授1957年，Donald Simpson 发表了颅内脑膜瘤术后复发的研究，提出了脑膜瘤积极手术的关键。这一研究经过随访观察、统计分析，于是就成为了 Simpson 分级的前世。此后经过许多相关研究验证，尽量多的安全切除脑膜瘤可延长无进展生存期且不增加并发症率，并确定了现行的颅内脑膜瘤手术切除程度 Simpson 分级系统。Simpson 分级是目前常用的脑膜瘤分类方法，应用于脑膜瘤的预后有较好的评价。Simpson 分级越低，脑膜瘤的复发率越低。然而，随着现代技术的出现，包括术前和术后成像、显微外科和内镜技术、先进的组织病理学和分子分析以及辅助放疗，Simpson 分级量表在预测脑膜瘤切除术后复发方面的效用开始受到一些质疑。
Simpson分级是否适用于脑膜瘤复发再手术的患者？
Simpson分级对各位置脑膜瘤具有相同的预后评估价值吗？
Simpson分级能否适应现代神经外科下的脑膜瘤治疗模式？
INC国际神经外科医生集团旗下组织世界神经外科顾问团(WANG)成员、世界神经外科联合会（WFNS）伦理委员会主席、丹麦哥本哈根大学神经外科教授Tiit Mathiesen在演讲中指出了Simpson分级系统存在的争议点与局限性。Simpson分级的随访系统并不严谨。他的想法是，在5年、10年或类似的时间内Simpson分级彻底的患者复发风险约为10%，而大多数肿瘤会在长期随访过程中再次生长。另一争议点在于它诞生于六十多年前，那时候还没有扫描技术，切除程度评估具有局限性。Tech Schwartz & Mike McDermott 发表过相关研究，指出Simpson分级依赖于对肿瘤切除范围的术中评估存在许多主观且不可追踪的评估。随着现代神经外科的发展，目前可以通过术后几个月再次使用核磁共振扫描的方法进行监测，然而依然只能区分全切和次全切。另外随着现代神经外科各项新兴技术创新，对于一级、二级、三级复发率存在差异。Tiit Mathiesen教授指出，Simpson分级系统目前存在的局限性主要包括：（1）术中对肿瘤EOR、硬脑膜凝固和去除骨质增生的评估是主观的，通常与术后影像学无关。（3）忽略肿瘤复发的生物学潜力而不是EOR可能是复发预测因素的可能性。（4）忽视现代神经外科技术创新，如显微镜、超声吸引器、高速钻头等，这些技术创新降低了I、II和III级复发率的差异。此外，为了厘清 Simpson 分级量表与脑膜瘤复发及预后的关系，INC国际神外大咖、巴罗神经学研究所主席兼首席执行官Michael T. Lawton教授与其神经外科团队共同进行了一项回顾性研究。
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研究涵盖492名脑膜瘤患者，分别实现了Simpson I、II、III或IV级切除术。研究结果显示，Simpson分级量表在现代神经外科时代仍然具有重要的预后价值。在可行的情况下，Simpson I级切除仍应是颅内脑膜瘤手术的目标。与Simpson II级和III级切除相比，Simpson IV级切除与辅助放疗的无复发生存率相似。
Kaplan-Meier RFS曲线比较Simpson I级切除与Simpson II级切除(A)，Simpson I级切除对比Simpson III级切除(B)、Simpson I级切除与辅助立体定向放射外科的Simpson IV级切除(C)，以及Simpson II级和III级切除相对于没有SRS的Simpson IV级切除(D)。尽管目前学界对 Simpson 分级产生了许多不同的想法，但切除范围仍然是脑膜瘤复发的良好预测指标，手术的目标应该是尽可能安全地切除肿瘤。现行的Simpson分级总体上仍具有较强的临床指导意义。同时，随着现代神经科学的发展，为了更好的评估脑膜瘤手术和复发，也有必要做更进一步的细化分级和研究。
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如果有残留的细胞，始终存在复发的风险，我们应该对此进行更多的研究。
研究讨论之一：Simpson Ⅰ 级的全切真的是“全切”吗？![]()
Tiit Mathiesen教授及其团队曾对术后送检、侵犯较大的静脉窦脑膜瘤样本的切除边缘进行了系统研究。结果发现，当医生认为已经达到了SimpsonⅠ级根治性切除时，病理学家却发现只有42%患者的脑膜瘤样本存在清晰的边界。
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长期随访不仅包括10年，还可以随访25年甚至30多年。Tiit Mathiesen教授发现10年内SimpsonⅠ级和Ⅱ级的复发率与Simpson分级中显示的复发率基本相同，但在对患者进行25年的随访后，复发率可高达38%。三分之二的复发是在随访超过10年后发生的。如果有肿瘤残留，复发就会提前发生。尽可能手术全切肿瘤，是减少复发和延缓复发的关键。脑膜瘤术后越久，也面临更高的复发风险，所以在术后晚期，要注意定期复查MR，监测肿瘤复发风险。研究讨论之三：Ki67增殖指数如何对复发率产生影响？![]()
一般来说，肿瘤复发是因为有肿瘤细胞的残留，但影响肿瘤生长的其他因素还有肿瘤大小，尤其是细胞的生长速度。Tiit Mathiesen教授研究了Ki67增殖指数是否可以被看作复发的标志物和预测因子，但研究结果显示Ki67增殖指数更像是复发时间的标志。
Tiit Mathiesen教授团队组建了一个中心，首次对已接受手术的脑膜瘤患者进行了多中心的登记。目前已有8000多名患者，在多中心的环境下，对这些患者的复发率进行了大量的研究。上图为高增殖指数、中增殖指数和低增殖指数患者的复发率，说明了如果有肿瘤残余，那么迟早会复发。如果是侵袭性强的肿瘤（WHO 3 级），它们很快就会复发；如果是良性的 1 级肿瘤，当它们的Ki67指数较低或处于中等水平时，复发率是线性的，10年后的复发率约为10%。增殖指数越高，复发就越快，但七年后会达到一个平稳期，而达到平稳期的时候，很可能存在残留的肿瘤都会复发。SimpsonⅠ级、Ⅱ级和Ⅲ级肿瘤的复发率有相当大的差异，因此，Simpson 分级代表对肿瘤细胞残留可能性的分级。![]()
INC世界神经外科顾问团成员、世界神经外科联合会（WFNS）颅底手术委员会前主席Froelich教授收集28773名脑膜瘤患者进行了生存分析。术后生存率研究结果显示，大约93%的患者术后可以生存5年，85%的患者术后可以生存10年。
在这项将近三万名脑膜瘤患者的研究中，脑膜瘤术后总体生存率是好的，在女性、年轻人以及凸面和良性肿瘤患者中预后更好，但NF2患者预后较差。手术未切干净、需要再次手术或脑膜瘤没有被控制住，需要进行额外治疗的患者有进一步的死亡风险。人为可控的切除范围（EOR）是一个重要的预后因素。
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Positron Emission Computed TomographyPET的各种功能显像主要依靠放射性显影剂来实行，基本上各大医院所使用的普通PET/CT，它的正电子放射性核素是18F- FDG PET/CT。恶性肿瘤糖代谢明显高于正常细胞，基于这个特性，一般情况下，如果FDG PET显示局部病灶摄取异常，则提示恶性肿瘤的存在，并且，SUV摄取值越高，提示恶性程度越高。当放射性显影剂换成Ga68-dotatate，则对神经内分泌肿瘤的诊断、分期以及治疗后再分期方面有极大的优势。
大体切除可以是SimpsonⅠ级或Ⅲ级，二者在肿瘤细胞残留方面存在巨大差异。而2A型促生长激素受体的组织染色是一种特异性脑膜瘤标记物。我们可以用PET配体68 镓DOTA-TOC，它可以识别促生长激素受体阳性细胞。例如，术后的核磁共振成像很难看出问题，当我们将其与促生长激素受体成像相结合时，就可以清楚地看到是否有残瘤。因此，我们科室开始使用一种不同于其他的分级方法，从切除边缘处取活检组织，并在3或4个月后进行DOTA-TOC PET 扫描，对切除边缘是否存在脑膜瘤细胞进行分级。根据是否发现脑膜瘤细胞，分级结果可能为1或0。我们的初步数据显示，大约五分之一的患者在我们认为达到了全切，并且MRI检查结果为阴性或不确定的情况下，发现了肿瘤残留的客观可追溯证据，因此，我们认为这是一种更可追溯的切除分级方法。世界神经外科联合会(WFNS)教育与技术委员会前主席
欧洲神外知名杂志《Neurosurgical Review》主编
世界神经外科联合会（WFNS）提名委员会前任主席
美国神经外科医师协会（AANS）国际咨询委员会成员
擅长领域：大脑半球病变、脑干病变、脑血管疾病、脑内深层区胶质瘤、颅颈交界处的病变等的肿瘤切除术、神经吻合术以及各种椎管内肿瘤等。![]( "Henry Schroeder.jpg")
Volker Seifert 教授（德国）
Henry W.S.
Schroeder 教授
(德国)
世界神经外科学会联合会(WFNS)内镜委员会前主席
欧洲神经内镜学会前主席
德国神经内镜和神经导航协会前主席
德国格赖夫斯瓦尔德大学(Greifswald University)神经外科教授兼主席
德国颅底外科学会科学委员会成员
擅长领域：内镜神经、内镜颅底手术、鼻内镜颅底手术、微创神经导航脑颅内手术、周围神经手术、癫痫手术等。
世界神经外科联合会（WFNS）颅底手术委员会前主席
斯特拉斯堡大学医学院神经外科教授（2008-2011）法国斯特拉斯堡IRCAD Neuro-ENT-Skull基础课程主任台湾IRCAD神经-ENT-Skull基础课程主任擅长领域：脊索瘤、脑膜瘤、垂体瘤、颅咽管瘤等的单鼻孔入路经蝶窦手术切除、显微外科手术。
欧洲神外协会(EANS)官方杂志《Acta Neurochirurgica》主编世界神经外科联合会（WFNS）颅底手术教育中心主任（2009-2016）
擅长领域：脑膜瘤、脑海绵状血管瘤、第三脑室病变、颅底和血管手术、个体化和组合式显微放射外科手术。William T.
Couldwell 教授
(美国)
神外知名杂志《Neurosurgical Focus》现任主编美国神经外科医师协会（AANS）主席（2013-2014)
擅长领域：脑膜瘤、脑胶质瘤、脑动脉瘤、中风、创伤性脑损伤等的显微外科手术。
参考资料：1.Sebastien Froelich et al.A nationwide population-based study onoverall survival after meningioma surgery.Cancer Epidemiology 70 (2021).2.Lawton MT et al. Prognostic value of the Simpson grading scale in modern meningioma surgery: Barrow Neurological Institute experience. J Neurosurg. 2020 Oct 23;135(2):515-523. ![]()
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