早在20世纪90年代，哈维 · 库欣（Harvey Cushing）就将颅咽管瘤称为“十分可怕的颅内肿瘤”，因其病情复杂、被发现时肿瘤往往已经生长至较大、特殊的发病部位等原因，往往导致手术切除难度大、极易复发、即使经过治疗仍需长期的神经外科和内分泌学随访......时至今日，颅咽管瘤仍然是儿童和成人难以治疗的脑肿瘤之一。
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“他们说激素药物要长期吃，不能停，否则有要命的风险。”“医生说颅咽管瘤即使全切还有20%的复发率，而大多数时候这个肿瘤并不能全切，所以会一直复发。”在社交平台上，很多病友在用亲身经历诉说着罹患颅咽管瘤之后的种种“触目惊心”。他们来自五湖四海，经历被放于不同的平台上，但却都有着同样的无奈与辛酸。![]()
颅咽管瘤的高复发率与其生物学特性、临床治疗密切相关。颅咽管瘤具有多灶性、侵袭性、分泌性及遗传不稳定性等特点，增加了其复发风险，但尽可能全切仍是减少和复发的主要关键。其一，颅咽管瘤被认为源于Rathke囊残余组织，即胚胎发育过程中未完全退化的组织，由于胚胎残余的多灶性和隐匿性，手术难以完全切除所有病灶，特别是显微镜下无法识别的微小病灶，术后容易再生长导致复发。其二，胚胎残余的细胞在发育过程中可能由于基因突变或信号通路异常（如Wnt/β-catenin通路）表现出异常的增殖和迁移特性。这种侵袭性导致肿瘤侵入正常组织边界，即使术后切除仍可能残留微小病灶，成为复发的主要原因。其三，起源于Rathke囊的胚胎性上皮细胞具有分泌功能，导致颅咽管瘤常伴随囊性病变，而囊液中含有丰富的胆固醇结晶、炎症因子及生长因子，可能进一步刺激肿瘤细胞增殖和局部炎症反应。即使手术清除肿瘤囊液，残存的上皮细胞仍可能分泌液体，导致囊液再生成，诱发复发。其四，胚胎残余细胞的遗传不稳定性也是导致复发的重要原因之一。包括CTNNB1基因突变（ACP中常见）导致的Wnt信号通路异常、BRAF V600E突变（PCP中常见）激活的MAPK通路。其五，起源于Rathke囊的细胞通常依赖于特定的发育信号通路（如Wnt、MAPK、Shh等）来调控生长与分化，这些信号通路被异常激活，导致肿瘤细胞具有胚胎期的生长特性，如高增殖能力、抵抗凋亡。最后，起源于胚胎残余的细胞由于长期处于“非自然”环境中，容易引发炎症反应。慢性炎症通过分泌细胞因子（如IL-6、TNF-α）和生长因子（如VEGF）为肿瘤细胞提供支持。术后炎症未能完全消除，也可能促使残余细胞快速生长。首先，颅咽管瘤位于鞍区，常与下丘脑、垂体、视交叉、颈内动脉等重要解剖结构密切接触或包绕。解剖位置深在且复杂，导致手术难以完全切除。而且肿瘤可能存在多灶性病变，边界不清晰，手术容易遗漏微小病灶。手术切除后也可能引发局部炎症反应，残留的肿瘤细胞因缺乏微环境抑制而更容易增殖。![]()
其次，放疗对微小病灶（如囊壁或残余病灶）的控制效果有限，部分颅咽管瘤细胞更可能对放疗耐受。临床上，放疗通常在手术后用于治疗残余病灶，但肿瘤细胞可能在此期间重新增殖。此外，颅咽管瘤的治疗通常以手术为主，但单独手术难以解决病灶残留问题。放疗效果虽有帮助，但对侵袭性病灶的控制仍存在不足。而且针对颅咽管瘤的分子靶向药物（如BRAF抑制剂或Wnt通路抑制剂）尚未广泛应用。最后，颅咽管瘤具有缓慢进展的特性，可能在数年后复发，部分患者因未进行规律随访而错过了早期发现复发的机会。儿童患者由于仍处于生长发育期，颅咽管瘤的生物学行为更活跃，复发风险更高。INC国际儿童脑瘤大咖Rutka：如何减少颅咽管瘤复发？INC世界神经外科顾问团（WANG）的专家成员、小儿神经外科专家James T. Rutka教授在其著述《Oncologyof CNS Tumorsy》中详述了颅咽管瘤的起源和特点，强调了对颅咽管瘤患者而言，安全前提下的高切除率外科手术可以有效降低病人的发病率，与此同时，个体化的护理方案是必要的。![]()
Originand Embryogenesis
Rutka教授总结道：颅咽管瘤是一个具有挑战性的实体脑瘤，目前主要采用手术和放射治疗。在颅咽管瘤术前考虑中，主要考虑肿瘤的主要位置（交叉前、鞍后、交叉后），以及肿瘤与交叉、下丘脑附着的关系，垂体漏斗和垂体柄的位置，大而复杂的肿瘤可能需要联合不同入路手术。
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复杂的囊性颅咽管瘤的术中导航屏幕截图，显示左中脑凹陷并延伸到左小脑桥角，神经导航可有助于扩展性复杂病变的手术切除。需要注意的是，放射治疗很少被作为颅咽管瘤患儿的主要治疗手段，因为放射治疗会导致不良后遗症，包括放射后动脉炎、认知障碍、继发性肿瘤和放射坏死的可能性。相比之下，肿瘤体积较小的成人或可通过放疗来防止肿瘤进展。在儿童次全切除术后，放疗也可以作为早期或晚期肿瘤进展的辅助手段。
手术全切颅咽管瘤是极为理想的治疗方式，2024年颅咽管瘤诊治中国专家共识中就提到：多数单位以部分切除+放疗、内照射治疗、化疗等作为颅咽管瘤治疗的常规策略，导致许多患者失去最佳治愈时机，复发后再次手术也更为困难。颅咽管瘤的复发是该疾病另一大难题，目前较有效预防方法是初次手术获得全切除，术后定期复查，以期在患者复发早期及时发现并采取正确有效的治疗方法。
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在外科手术这场没有硝烟的战斗中，手术入路就像一份“行军布阵图”，正确的进攻方向可令术者以少胜多，让患者更少受苦、更大受益。Rutka教授在研究中列举了手术切除颅咽管瘤的常用入路。
内镜经蝶入路的应用增强了解剖的可视性，实现更大范围的肿瘤切除，也扩大了治疗鞍上肿瘤的入路选择范围。在儿科人群中，由于尖蝶窦空间有限且基底较小，该技术更具挑战性。但与经颅技术相比，EEA更加利于手术全切和保留视力，且癫痫发作率更低。然而，脑脊液泄漏的比率仍然相对较高。
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手术视野和暴露后EEA复发颅咽管瘤10岁男性。EEA提供了更广阔的视野，可以识别颈动脉侧面的沟槽，以及蝶鞍结节的定位。
INC颅咽管瘤内镜专家团
INC福教授是国际知名的神经外科内镜手术专家，对于脊索瘤、脑膜瘤、垂体瘤、颅咽管瘤等都有大量的临床治疗经验，多采取神经内镜下颅内高难度位置的微创手术。他尤其擅长神经内镜鼻内入路的颅底肿瘤切除。Schroeder教授是国际神经内镜手术的精尖大咖，他拥有20余年的神经外科疾病诊疗经验，擅长领域包括内镜神经外科、内镜颅底手术、鼻内镜颅底手术、微创神经导航脑颅内手术、周围神经手术、癫痫手术等，尤其擅长神经内镜下单鼻孔垂体瘤的微创手术治疗。
经胼胝体和经皮质入路通常用于第三脑室内或毗邻第三脑室重要组织的颅咽管瘤。在半球间经胼胝体路径中，首选右侧回缩，以便于温和地向下剥离至胼胝体，并避免回缩诱发窦内血栓形成的可能性。在经皮质入路中，在右额叶皮质做一个小的皮质切开术，利用神经导航可以将外心室引流导管向下引导到右侧脑室的门罗孔区域，后续可指导随后进入侧脑室的解剖。
颅咽管瘤起源于鞍区和交叉前，伴有前三脑室伸展，可采用双额或单侧额下技术接近终板，以提供直接中线轨迹并减少盲区。颅咽管瘤几乎总是在下丘脑的一侧有明显的附着，仔细检查术前冠状位和轴位MRI扫描，通常可以推测出这一附着点，术中应更加小心谨慎地处理此处。翼点入路是治疗颅咽管瘤常见的神经外科入路之一，因为它可以覆盖肿瘤的所有部位。在切除外侧蝶骨翼、打开外侧裂、分离额叶和颞叶后，可得距离肿瘤最近的路径，允许前额下和经前额显露鞍上区域。当然，术者必须警惕额叶过度收缩造成的脑损伤和水肿的风险增高。这种方法的主要挑战之一是识别漏斗和垂体柄。
INC颅咽管瘤手术专家团
INC巴教授擅长颅底、脑干病变、功能区、大脑小脑、脊髓等复杂位置的肿瘤性、血管性疾病的手术治疗，尤其擅长颅底、脑干等复杂区域病变的肿瘤切除术、神经吻合术等，脑干病变成功手术病例近千台，以精湛高超的手术技术不损伤神经功能且全切病变。教授是世界神经外科联合会(WFNS)执行委员会&顾问委员会成员之一，在临床上的研究方向以颅内肿瘤为主，对胶质瘤、纤维瘤、颅咽管瘤、室管膜瘤具有多年的临床经验，擅长清醒开颅术、显微手术和被广泛用于治疗恶性脑瘤和癫痫的国际前沿技术激光间质热疗（LITT）技术经验，对于儿童胶质瘤，尤其是高级别胶质瘤开展多项临床试验。后记：囊外分离对于维持邻近神经血管结构的完整性很重要。尽管全切除可以避免放射治疗，但不应以显著的发病率为代价。下丘脑受累程度应在术前影像学上仔细评估，当受累明显时，首选次全切除加放射治疗。需要强调的是，行颅咽管瘤全切除术之前的24-72小时里，患者应在重症监护病房进行观察，以尽可能有效地监测和管理血钠、排尿量的波动情况。
1. James T. Rutka. Microsurgical removal of craniopharyngioma: endoscopic and transcranial techniques for complication avoidance. 20162.Jörg-Christian Tonn, David A. Reardon,James T. Rutka, Manfred Westphal. Oncology of CNS Tumorsy. 2019
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