肾移植抗体介导排斥反应专题 | 肾移植术后早发型与迟发型抗体介导排斥反应的预后分析与治疗选择

文摘 2024-11-06 10:44 湖北

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肾移植术后早发型与迟发型抗体介导排斥反应的预后分析与治疗选择

谭景洪伍文睿刘龙山傅茜李军吴成林黎剑明谢文宇张桓熙 王长希

中山大学附属第一医院器官移植中心，广州 510080

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【作者简介】

谭景洪

张桓熙

博士、副研究员

毕业于中山大学临床医学八年制

中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会青年委员

中国药理学会定量药理专业委员会临床应用学组委员

《中华器官移植杂志》青年编委

【摘要】

目的探讨肾移植术后早发型和迟发型抗体介导的排斥反应（antibody⁃mediated rejection，AMR）的治疗选择和预后。

方法回顾2013年1月至2022年12月于中山大学附属第一医院行移植肾穿刺活检并依据Banff 2019标准诊断为AMR的141例受者的临床资料。根据AMR的诊断时间在术后30 d内和30 d后将其分为早发型AMR（早发型AMR组，19例）和迟发型AMR（迟发型AMR组，122例）。主要研究结局为受者和死亡删失移植肾存活率、随访估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate， eGFR）和免疫优势供体特异性抗体强度变化。使用Wilcoxon检验评估eGFR和供体特异性抗体强度差异，Kaplan⁃Meier曲线和log⁃rank检验进行生存分析，并对受者的AMR治疗方案进行分类。

结果141例受者的中位随访时间为2.6（1.2， 5.2）年。早发型AMR组未见移植肾失功；迟发型AMR组有44例受者发生移植肾失功，其中因为AMR进展导致移植肾失功者34例（77.2%）。早发型AMR组受者的5年死亡删失移植肾存活率好于出现迟发型AMR受者［100%比60.1%（50.5%，71.6%），P=0.002］。早发型AMR组受者治疗后1年eGFR变化值明显优于迟发型AMR组［19.3（–2.6，38.1）比–3.3（–14.0，5.4），P=0.001］。早发型AMR组受者随访1年时的平均荧光强度为1 158（401.5，3 126.5），明显低于诊断时的3 120.5（2 392.8，9 340.0）和迟发型AMR的8 094（2 251.5，13 560.5），差异均有统计学意义（P=0.005和P<0.001）。早发型AMR组治疗采用标准方案者3例（15.8%），以利妥昔单抗和/或硼替佐米为核心的其他方案者7例（43.8%）。迟发型AMR组治疗采用标准方案者16例（13.1%），加强方案者9例（7.4%），利妥昔单抗和/或硼替佐米为核心的其他治疗方案者32例（26.2%），单用MP者21例（17.2%）。

结论本研究中早发型AMR组的预后优于迟发型AMR组。对于早发型AMR，建议早期采用较强的免疫抑制方案；对于迟发型AMR，要尽早发现、及时治疗，其治疗方案也需要进行个体化选择。

【关键词】肾移植；抗体介导的排斥反应；治疗

抗体介导的排斥反应（antibody⁃mediated rejection，AMR）作为移植肾失功的主要原因之一备受关注^[1]。近年来，关于AMR的研究已经揭示了其在组织病理、临床特点、供体特异性抗体（donor specific antibody，DSA）特征以及分子细胞机制等方面的异质性。然而，对于这种异质性的认知仍然存在不足，这可能是导致AMR治疗效果不佳的一个重要原因。

国内外移植界对不同特征AMR应选择何种治疗方式存在较大争议。为解决这一问题，2019年国际移植学会（the Transplantation Society，TTS）形成了一项专家共识，将AMR分为早发型（术后30 d内发生）活动性AMR、预存抗体所致的迟发型（术后30 d及以后发生）AMR以及新生抗体所致的迟发型AMR^[2]。但由于既往对早发型和迟发型AMR的研究多基于西方人种，样本量小且分型定义与最新TTS标准不同（多以6个月~1年为分界），因此其对国内AMR的诊治指导性有限^[3⁃6^]。本研究通过回顾2013年1月至2022年12月于中山大学附属第一医院行移植肾穿刺活检并依据Banff 2019标准诊断为AMR受者的临床资料，探讨AMR的预后异质性，尤其是TTS最新分型对预后和治疗选择的影响，以期为优化国内AMR诊疗实践提供有益的参考。

对象与方法

一、研究对象及纳排标准

本研究为回顾性队列研究。病例纳入标准：（1）受者诊断AMR时的年龄≥18岁；（2）依据Banff 2019标准诊断为AMR；（3）于本院规律随访。根据AMR的诊断时间在移植术后30 d内和30 d后将其分为早发型AMR和迟发型AMR^[2]。术前群体反应性抗体（panel reactive antibody, PRA）阳性[平均荧光强度（mean fluorescent intensity，MFI）>1 000]定义为有预存抗体，阴性为无预存抗体。根据Banff 2019标准将AMR分为活动性AMR及慢性活动性AMR^[7]。AMR可合并T细胞介导的排斥反应（T⁃cell⁃mediated Rejection，TCMR）或交界性TCMR。本研究方案已通过中山大学第一医院机构医学伦理委员会审核；同时由于本研究收集供受者临床信息和既往穿刺病理报告等资料，不涉及前瞻性随访，因此本次研究对受试者几乎没有风险性，中山大学附属第一医院机构医学伦理委员会批准知情豁免（批准号：2017⁃169）。

二、治疗方案

AMR的治疗方式包括：大剂量糖皮质激素冲击、血浆置换、大剂量静脉注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）、利妥昔单抗（Rituximab）和硼替佐米（Bortezomib）等。其中，激素冲击治疗剂量根据受者体重确定，通常为250~500 mg，持续3 d；IVIG剂量根据受者体重计算，通常为2 g/kg，分3~4 d输注完成；血浆置换量根据受者情况调整，一般为2 000~3 000 ml，隔日进行；利妥昔单抗一般单次注射200~250 mg，部分受者剂量可达400 mg；硼替佐米通常根据受者体表面积计算用药剂量，隔天用药，连续使用4次。部分合并TCMR或交界性TCMR的受者接受抗胸腺细胞球蛋白（anti⁃thymocyte globulin，ATG）治疗。

AMR的标准治疗方案是糖皮质激素联合血浆置换和/或大剂量IVIG；加强方案是在标准方案基础上，联合利妥昔单抗和/或硼替佐米。其他方案中较为重要的是以利妥昔单抗和/或硼替佐米为核心，联用或不联用其他1~2种治疗方式。

维持性免疫抑制治疗方案包括钙调神经蛋白抑制剂（他克莫司或环孢素A）、抗增殖类药物（吗替麦考酚酸或布雷迪宁）、口服糖皮质激素等。当发生AMR时，部分受者的维持性免疫抑制方案会强化，包括从糖皮质激素撤除方案改为添加口服糖皮质激素，提高他克莫司或环孢素A的浓度，将环孢素A改为他克莫司，将布雷迪宁改为吗替麦考酚酸等。

三、数据采集与结局指标

采集纳入本次研究供受者的基本信息、移植肾穿刺病理诊断和组织病变评分、PRA检测结果、排斥治疗方案、基础免疫抑制方案、随访检验检查结果等。结局指标为受者存活率、死亡删失移植肾存活率、估算的肾小球滤过率（estimated Glomerular filtration rate，eGFR）、尿蛋白及供者特异性抗体（donor specific antibody，DSA）的MFI。eGFR计算采用改良MDRD公式^[8]。死亡删失移植肾失功定义为再次移植、移植物切除或不可逆转地再次透析。移植肾失功后随访eGFR记录为0。MFI值最高的DSA抗体为免疫优势DSA（Immunodominant DSA）。随访时间点检测结果与初次穿刺诊断ABMR时的差值为eGFR和DSA MFI变化值。

四、统计学分析

正态分布连续变量采用均数±标准差，非正态分布连续变量采用M（Q₁,Q₃）。分类变量采用频数（百分比）描述，组间比较采用卡方检验、Fisher精确概率法卡方检验或秩和检验。连续变量组间比较，符合正态分布则采用t检验，非正态分布则采用非参数Wilcoxon秩和检验。采用Kaplan⁃Meier法进行生存分析，组间比较采用Log⁃rank法。1年、5年移植物存活率采用存活率(95%CI)描述。统计学软件采用R statistical software (4.0.3版)，P<0.05为差异有统计学意义。缺失随访数据采用末次观测值转结法和线性插值法进行插补。

结　　果

一、基线资料及临床特征

本研究共纳入141例诊断为AMR的肾移植受者，排斥发生距离移植时间为1.8（0.5，8.2）年；诊断时DSA阳性率为84.4%（119/141），其中II类抗体最多，为94例（66.7%），其次为I+II类抗体15例（10.6%）。早发型AMR组19例（13.5%），迟发型AMR组122例（86.5%）。早发型AMR与迟发型AMR组间受者年龄、供体类型、移植类型等比较，差异均无统计学意义（表1）。迟发型AMR组中4例联合移植均为胰肾联合移植。

表1 临床资料、病理特征及治疗方案在早发型和迟发型AMR受者中的比较

注：ABOi为ABO不相容；ATG为抗胸腺球蛋白；DSA为供者特异性抗体；MFI为中位荧光强度；AMR为抗体介导的排斥反应；TCMR为T细胞介导的排斥反应；CNI为钙调神经蛋白抑制剂

早发型AMR组受者术前预存抗体检测阳性率为100%(19/19)，高于迟发型AMR受者组的9.8%(12/122)，组间比较，差异有统计学意义（P<0.001）。早发型AMR组受者诊断时免疫优势DSA MFI明显低于迟发型AMR组、治疗时使用ATG受者比例明显高于迟发型AMR组、慢性活动性AMR占比明显低于迟发型AMR组，组间比较，差异均有统计学意义（P=0.010、0.001和0.003，表1）。早发型AMR组合并TCMR的比例稍高于迟发型AMR组[57.9%（11/19）比52.5%（64/122），P=0.846]。

AMR病理评分结果显示，迟发型AMR组慢性肾小球病变评分、间质纤维化评分、肾小管萎缩评分等均明显高于早发型AMR组（P=0.001、P<0.001、P=0.001，表1）。

迟发型AMR组中，活动性AMR受者免疫优势DSA MFI明显低于慢性活动性AMR受者[8 381.0(3 509.0，13 757.0)比11 584.5(7 821.3，15 040.0)，P=0.066]；活动性AMR受者合并TCMR的比例较慢性活动性AMR受者高[58.8%(40/68)比44.4%(24/54)，P=0.162]。活动性AMR受者肾小球炎[g：1.0(1.0，2.0)比2.0(1.0，3.0)，P<0.001]、慢性肾小球病变[cg：0(0，0) 比 2.0(1.0，3.0)，P<0.001]、血管炎[v：0(0，0)比0(0，1.0)，P=0.002]、小管萎缩病变[ct：1.0(1.0，1.0)比1.0(1.0，2.0)，P=0.019]评分均明显低于慢性活动性AMR受者。活动性AMR受者小管炎明显高于慢性活动性AMR[1.0(1.0，2.0)比1.0(0，1.0)，P=0.002]。

二、两组受者及移植肾治疗后一般情况及预后比较

研究总体排斥发生后随访时间为2.6(1.2，5.2)年，早发型AMR组无死亡，迟发型AMR组有1例死于真菌性鼻窦炎合并颅内感染，组间受者病死率未见统计学差异（P=0.670）。早发型AMR组未见移植肾失功；迟发型AMR组有44例（36.1%）受者发生移植肾失功，诊断AMR到移植肾失功时间为1.6(0.5，3.1)年。移植肾失功原因包括AMR进展34例(77.2%)，AMR合并感染6例(13.6%)，AMR合并局灶性节段性肾小球硬化症复发1例(2.3%)，AMR合并怀孕流产1例(2.3%)，AMR合并移植肾周肿瘤1例(2.3%)，AMR合并移植肾肾盂梗阻1例(2.3%)。早发型AMR组1年和5年死亡删失移植肾存活率均明显高于迟发型AMR组[1年：100%比85.4%（79.4%，92.1%），5年：100%比60.1%(50.5%，71.6%)，P=0.002]。

接受抗排斥治疗后，有26例受者在随访1年内出现感染，其中早发型AMR组有8例（42.1%）、迟发型AMR组有18例（14.8%），组间差异有统计学意义（P=0.004）。呼吸道感染15例中，早发型AMR组4例（50%），迟发型AMR组11例（61.1%），组间差异无统计学意义（P=0.597）。此外，排斥后出现CMV、BK等病毒感染5例，泌尿系统感染3例，消化道感染2例，皮肤感染1例。

1例（0.7%）受者在接受抗排斥治疗半年余后，随访发现移植肾周恶性肿瘤，予切除移植肾；余者随访中未发现恶性肿瘤。23例受者在排斥诊断后2年内诊断BK病毒血症，其中早发型AMR组6例（31.6%），迟发型AMR组17例（13.9%），组间差异无统计学意义（P=0.052）。7例受者在排斥诊断后2年内经移植肾活检病理诊断慢性钙调神经蛋白抑制剂药物毒性，其中早发型AMR组1例（5.3%），迟发型AMR组排斥6例（4.9%），组间差异无统计学意义（P=0.95）。

分析随访免疫优势DSA，早发型AMR组受者随访1年时的MFI为1 158(401.5，3 126.5)，明显低于诊断时的3 120.5(2 392.8，9 340.0)和迟发型AMR组随访1年时的8 094(2 251.5，13 560.5)，不同时间点比较，差异均有统计学意义（P=0.005和P<0.001）。迟发型AMR组随访1年时的MFI为8 094（2 251.5，13 560.5）与诊断时的10 685.0（4 791.0，14 742.0）比较，差异无统计学意义。早发型AMR组和迟发型AMR组随访1年时MFI变化值分别为–1 794（–6 236.4，–1 316.0）和–1 134（–4 133.1，1 377.5），差异亦无统计学意义。

早发型AMR组诊断时eGFR和迟发型AMR组间差异没有统计学意义，但早发型AMR组随访eGFR绝对值、变化值等均明显高于迟发型AMR组(P值均<0.05，表2)。早发型AMR组随访半年、1年、2年时eGFR均明显高于诊断时eGFR（P值均<0.05），而迟发型AMR组随访eGFR与诊断时比较差异没有统计学意义（表2）。

表2 早发型和迟发型AMR组受者不同时间点eGFR比较

注：AMR为抗体介导的排斥反应；eGFR为估算的肾小球滤过率；与迟发型AMR组相同时间点比较，^aP<0.05；与诊断时的eGFR比较，^bP<0.05

迟发型AMR组中，活动性AMR受者1年和5年死亡删失移植肾存活率均明显高于慢性活动性AMR[1年：90.9%(84.2%，98.1%)比78.1%(67.4%，90.5%)，5年：70.0%(58.0%，84.3%)比46.4%(32.7%，66.0%)，P=0.002]。迟发型AMR受者中，活动性AMR受者1年随访eGFR变化值比慢性活动性AMR受者低[0(–8.2，5.9)比–4.78(–18.9，2.5)]，但差异没有统计学意义（P=0.109）。活动性AMR与慢性活动性AMR受者随访1年免疫优势DSA MFI比较[6 975(1 195，13 183)比10 345.8(5 797.8，14 142.4)]，差异亦无统计学意义(P=0.130)。

三、两组受者治疗方案比较

本研究141例受者中，138例（97.9%）受者在诊断AMR时的基础免疫抑制方案均为口服糖皮质激素、霉酚酸类药物、钙调神经蛋白抑制剂等常规三联方案，3例（2.1%）受者未使用口服糖皮质激素（表1）。19例（13.5%）受者采用标准方案进行AMR治疗，9例（6.4%）受者采用加强方案、39例（27.7%）受者采用以利妥昔单抗和/或硼替佐米为核心的其他治疗方案，其他受者治疗方案包括单独或两用血浆置换和IVIG、ATG联合其他治疗、调整基础免疫抑制方案等（表3）。

表3 不同类型AMR受者的治疗方案（例）

注：aAMR为活动性抗体介导排斥反应；CAAMR为慢性活动性抗体介导排斥反应；MP为激素冲击；IVIG为静脉注射人免疫球蛋白；PE为血浆置换；Ritu为利妥昔单抗；Bort为硼替佐米；“其他”包括单用PE或IVIG、ATG联合其他治疗、调整基础免疫抑制方案等

早发型AMR组中，采用标准方案治疗者3例(15.8%)，采用以利妥昔单抗和/或硼替佐米为核心的其他方案7例(43.8%，表3）。早发型AMR组抗排斥治疗过程中使用血浆置换和硼替佐米比例较迟发型AMR组高，且差异有统计学意义（P=0.447和0.202，表1）。

迟发型AMR组中，采用标准方案治疗者16例(13.1%)，采用加强方案者9例(7.4%)，采用利妥昔单抗和/或硼替佐米为核心的其他方案者32例(26.2%)，单用MP者21例(17.2%)。余49例（40.2%）活动性AMR和慢性活动性AMR受者接受其他治疗方案，包括：IVIG和（或）血浆置换等。

迟发型AMR组中，活动性AMR受者抗排斥治疗过程中使用硼替佐米比例较慢性活动性AMR受者高[17.6%（12/68）比5.6%（3/54），P=0.081]，血浆置换比例相近[29.4%（20/68）比31.5%（17/54），P=0.961]。迟发型活动性AMR受者中，采用标准方案治疗者10例(14.7%)，采用加强方案治疗者4例(5.9%)，采用以利妥昔单抗和/或硼替佐米为核心的其他方案者23例(33.8%)，单用MP者14例(20.1%)。慢性活动性AMR受者中，采用标准方案治疗者6例(11.1%)，采用加强方案治疗者5例(9.3%)，采用利妥昔单抗和/或硼替佐米为核心的其他治疗方案者9例(16.7%)，单用MP者7例(12.3%)。

讨　　论

本研究是目前国内最大宗的单中心肾移植AMR队列研究报道，且首次采用TTS最新AMR分型进行预后比较。研究结果显示，早发型AMR的疗效明显好于迟发型AMR，且早发型AMR组未出现移植肾失功和受者死亡。总结本中心对于早发型AMR的诊治经验：首先，本研究中早发型AMR受者大多采用较强的免疫抑制治疗方案，以标准方案、标准加强方案以及利妥昔单抗和/或硼替佐米为核心的其他方案为主，治疗后DSA明显下降，移植肾功能明显改善，且改善成果可长期维持。第二，本研究中早发型AMR受者移植术前预存抗体检测均为阳性。对于术前预存抗体阳性的等待者，本中心在选择供者时，会优先采用“规避”策略，规避预存抗体针对的HLA位点，以免发生排斥反应，保证长期疗效。但仍有部分等待者因为计算群体反应性抗体（calculated panel reactive antibody，cPRA）高、等待时间过长或仅能选择亲属供肾，难以采用“规避”策略。对于此类受者，本中心会采用规律血浆置换或利妥昔单抗等方案，将抗体MFI控制在较低水平甚至转阴后，再进行肾移植；并在移植术后密集监测受者DSA水平，若发现DSA明显反弹且血肌酐下降不明显甚至升高，则在有条件的情况下及时行移植肾穿刺，明确是否出现早发型AMR。此外，有少部分预存抗体等待者在选择供体时尽管避开了DSA位点，术后早期仍会出现新生DSA，进而引起早发型AMR。这类情况考虑与预存供体特异性的记忆性B细胞有关，术前检测供体特异性的记忆性B细胞，可能有助于提前预警高风险受者^[9⁃11^]。对于预存DSA或者预存供体特异性记忆性B细胞的高风险受者，建议进行密集监测，尽量早发现、早治疗，以获得最佳的AMR疗效。第三，本研究中早发型AMR组有57.9%（11/19）发生了混合排斥（合并TCMR或交界性TCMR），加用ATG清除T细胞，可能有助于阻断T细胞对B细胞的辅助，改善AMR疗效。

TTS专家共识对于迟发型AMR的治疗方案推荐较为保守，除对预存抗体介导的活动性AMR建议使用血浆置换、IVIG和激素，联合或不联合利妥昔单抗以外，其他类型的迟发型AMR均仅建议优化基线免疫抑制方案^[2]。这是平衡获益和感染风险、成本的选择。本研究中，迟发型AMR以活动性AMR为主。对于肾功能尚可、慢性病变相对较轻的迟发型AMR，本中心倾向于积极治疗，治疗方案以较强的免疫抑制治疗方案为主，如标准方案、加强方案及利妥昔单抗和/或硼替佐米为核心的其他方案；小部分采用较弱的姑息方案，如单用激素或IVIG。然而，无论采用何种治疗方案，DSA往往下降不明显，移植肾功能持续恶化。本研究中，迟发型AMR组的5年移植肾的累积失功率为39.9%，与欧美受者人群AMR失功率（40.0%~48.8%）类似^[12⁃13^]。

本研究中，迟发型AMR组与早发型AMR组疗效差异大的原因可能与其发生机制的差异有关。研究认为，早发型AMR处于B细胞和浆母细胞迅速增殖的阶段，对免疫抑制剂的反应较为敏感；而迟发型AMR往往与免疫抑制不足、依从性不佳相关，免疫激活时间长，诊断时已形成大量藏于骨髓的长寿浆细胞，持续产生大量抗体且不易被清除^[14⁃15^]。这与本研究中迟发型AMR组中DSA水平高且不易下降的结果一致。另外迟发型AMR组中，尽管活动性AMR与慢性活动性AMR DSA水平均不易下降，存在DSA的持续损伤，但活动性AMR较慢性活动性AMR导致移植肾失功的风险低，eGFR下降速度慢，预后较好。分析原因可能为：首先，活动性AMR较慢性活动性AMR合并TCMR比例更高，而TCMR相对容易逆转。第二，活动性AMR无肾小球慢性损伤，滤过功能尚佳。但可以预见的是，活动性AMR在DSA的持续损伤下会逐渐进展为慢性活动性AMR，目前尚无有效抑制的手段。总的来说，就目前技术来看，对迟发型AMR而言，早发现早治疗，持续监测受者抗体水平，减缓慢性病变发展是提高疗效的重要措施。

本研究中早发型AMR组受者的主要临床病理特点为：（1）在病理上主要表现为活动性AMR，常合并有TCMR，少见DSA阴性AMR；（2）发生于预致敏受者，以II类HLA抗体为主；（3）DSA水平较低，治疗后DSA水平易下降；（4）基线移植肾功能较好，治疗后肾功能容易恢复；（5）需用强力免疫抑制方案，疗效较好。迟发型AMR组受者的主要临床病理特点为：（1）在病理上可表现为活动性AMR或者慢性活动性AMR，常合并有TCMR，可表现为DSA阴性AMR；（2）主要发生于有新生抗体形成的受者；（3）DSA水平较高，治疗后DSA水平不易下降；（4）基线移植肾功能较差，若表现为慢性活动性AMR，移植肾功能恶化迅速，多因移植肾严重慢性病变进展而失功；（5）免疫抑制方案选择需衡量获益与感染风险以及成本，总体疗效差，失功风险高。

目前AMR尚无针对性药物，所有治疗AMR的传统和新型药物均为超适应证使用。利妥昔单抗和硼替佐米是比较常用的AMR治疗药物，因其作用机制明确、价格低廉、易获取等特点，受到了国内肾移植专家认可，使用率较高。但目前利妥昔单抗和硼替佐米对AMR治疗的有效证据级别较低，目前仍没有确凿证据认为使用这2种药物带来的获益高于风险。近年来，IL⁃6通路抑制剂、CD38抗体、补体抑制剂、BAFF/APRIL抑制剂陆续在国内上市，给国内AMR治疗带来了新的武器。但这些武器在AMR，尤其是迟发型AMR上的作用如何，仍需国内专家的实践经验和临床研究的摸索和证实。

作者贡献声明

张桓熙、谭景洪：论文撰写；谭景洪、伍文睿：统计分析；傅茜、刘龙山：病理、排斥治疗数据分析；李军、吴成林：受者随访信息收集、分析；黎剑明、谢文宇：数据整理；张桓熙、刘龙山：设计实验；张桓熙、刘龙山、王长希：研究指导、论文修改

利益冲突声明

所有作者声明不存在利益冲突

● 引用本文：

谭景洪,伍文睿,刘龙山,等. 肾移植术后早发型与迟发型抗体介导排斥反应的预后分析与治疗选择[J]. 中华器官移植杂志,2024,45(9)：614-621. DOI:10.3760/cma.j.cn421203-20240118-00015

本文为《中华器官移植杂志》原创文章，版权归中华医学会所有。其他媒体、网站、公众号等如需转载，请联系本刊编辑委员会获得授权，并在文章下醒目位置注明“原文刊发于《中华器官移植杂志》，卷（期）：起止页码”。谢谢合作！

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对象与方法

一、 研究对象及纳排标准

二、 治疗方案

三、 数据采集与结局指标

四、 统计学分析

结 果

一、 基线资料及临床特征

二、 两组受者及移植肾治疗后一般情况及预后比较

三、 两组受者治疗方案比较

讨 论