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蔡明
浙江大学医学院附属第二医院泌尿外科，杭州 310009
Email：caiming@zju.edu.cn
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徐健，南方医科大学南方医院肾移植科，广州 510515
Email：nfyyxujian@126.com
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肾脏移植手术经过几十年的发展，包括移植部位的选择、血管及输尿管的吻合方式和方法等已基本标准化。尿毒症患者由于全身情况较差，往往伴有凝血功能障碍，并且由于术后需要使用免疫抑制药物，因此出血和感染的风险显著增加，组织愈合能力显著降低。为此，不仅要求术者熟练掌握局部解剖，具备过硬的血管吻合及输尿管吻合技术，术中还需要精细操作、严格掌握无菌操作、确切止血，每个步骤都做到精准无误，以减少外科并发症的发生。本指南的制订方法和流程主要基于2014年WHO发布的《世界卫生组织指南制订手册》[1]和2016年中华医学会发布的《制订/修订〈临床诊疗指南〉的基本方法及程序》[2]。自2023年10月开始，专家组针对临床实际操作中遇到的常见问题，对肾脏移植手术部位选择、血管吻合、输尿管吻合及机器人肾脏移植等进行证据检索和评价。检索数据库包括PubMed、Web of Scince、Embase、Cochrane Library、万方、中国知网及中国生物医学文献数据库；文献语种为英文和中文；关键词为“肾脏移植（kidney transplantation）”“手术技术（surgical technique）”“手术部位（surgical site）”“血管吻合（vascular anastomosis）”“输尿管吻合（ureteral anastomosis）”“机器人辅助（robot assisted）”；文献收录截止时间为2023年12月。纳入指南、专家共识、系统评价和Meta分析、随机对照试验、队列研究和病例对照研究等类型的证据文献，并按照《牛津大学循证医学中心分级2009版》(https://www.cebm.ox.ac.uk/resources/levels-of-evidence/oxford-centre-for-evidence-based-medicine-levels-of-evidence-march-2009)，对每个推荐意见的支持证据进行证据质量和推荐强度分级（表1）。指南编审专家组在中华医学会器官移植分会和中国医疗保健国际交流促进会肾脏移植分会的指导下，经过数轮讨论和修改，最终针对肾脏移植手术技术操作的15个临床问题，提出了符合我国实际的15条诊疗推荐意见。采用Gibson或腹直肌旁切口，切口起于平脐水平腹直肌外侧缘，止于正中耻骨联合上2横指。依次打开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜显示腹膜外组织。仔细分离并剪断腹壁下血管后推开腹膜，充分显露腹膜后区域，包括髂血管、精索或子宫圆韧带等。显露髂窝，推开腹膜后打开髂动脉鞘膜，显露出髂内、外动脉。如髂内动脉条件良好，未出现显著硬化，适合进行血管吻合，先将其分离并逐一结扎、切断其分支，并在髂内动脉的远端切断处用丝线进行结扎，确保血管处理得当。阻断髂内动脉并剪断后，须注入肝素生理盐水，以清除血管腔内的残留血液，为即将进行的吻合手术做好准备。若髂内动脉因严重的粥样硬化而不适合使用，则可考虑用髂外动脉代替。在这种情况下，须阻断髂外静脉，并根据供肾静脉尺寸制作相应切口，再用肝素生理盐水冲洗血管腔内的残留血液，为血管吻合手术做好准备。最后取出供肾，用5⁃0血管缝合线行“单定点”或“两定点”法髂外静脉和供肾静脉吻合，吻合完毕用静脉夹沿供肾静脉根部夹闭供肾静脉，试开放吻合口，检查吻合口及静脉壁有无漏血。再用6⁃0血管缝线采用“单定点”或“两定点”法吻合髂内（外）动脉和供肾动脉（髂内采用端端吻合，髂外采用端侧吻合），吻合完毕用动脉夹沿供肾动脉根部夹闭供肾动脉，试开放吻合口，检查吻合口及动脉壁有无漏血。嘱麻醉师将受者收缩压升至140~160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），去除移植肾表面一切包裹物后准备松开动静脉夹，同时准备复温温水。先开放供肾静脉，再开放供肾动脉，在移植肾恢复血供后即刻向手术区域倒入温水复温。嘱麻醉医师静脉推注60~100 mg呋塞米注射液。仔细检查移植肾，对移植肾出血区域予以止血。做好止血后，准备吻合输尿管。移植肾输尿管和膀胱吻合常见的手术方式包括膀胱外法（“隧道”法）和膀胱内法（“乳头”法）。目前膀胱外法是移植肾输尿管膀胱吻合最常用的标准方法。该法先于膀胱前侧壁处缝2针线作为牵引，随后于此间沿纵向切开2~3 cm浆肌层，游离至黏膜，并向上分开肌肉和黏膜层。用5⁃0可吸收缝线缝合输尿管与膀胱黏膜。用切开的浆肌层作隧道包埋2~3 cm输尿管，严格把控缝合的松紧度。一般来说，移植肾输尿管需置入双J管。检查移植肾位置适宜并确认无明显活动性出血后，在移植肾旁放置一根多孔引流管，逐层关闭切口。临床问题1：如何选择供肾的植入部位？
推荐意见1：考虑到血管位置、手术操作难易程度和术后复查等因素，首选的移植部位推荐髂窝，且右侧髂窝更为常用（推荐强度B，证据等级2a）。供肾植入部位可分为髂窝部、原位肾脏移植和腹膜内肾脏移植等。原位肾脏移植适用于存在严重血管病变、肥胖、既往接受过多次肾脏移植或先前移植物保留在髂窝的受者[3⁃4]。腹膜内肾脏移植多用于腹部较小、体重<30 kg的儿童[5]。髂窝部位是进行供肾植入的首选位置，原因是髂窝部血管表浅且距离膀胱位置较近，有利于供肾动静脉吻合和输尿管膀胱再植，且髂窝位置表浅，便于术后观察供肾情况[6]。一般首选更利于术者手术操作的右侧髂窝。传统的肾脏移植手术多采用Gbison切口或Hockey⁃stick切口。近年来，国内有中心尝试行超小切口肾脏移植，从耻骨联合上方约2指宽处的腹直肌边缘开始，沿着腹直肌外侧边缘向上延伸，制作1个4~5 cm的斜向切口；结果发现，超小切口肾脏移植与传统Gibson切口肾脏移植相比，可明显缩短手术时间且术后伤口恢复效果更好[7]。一篇纳入1 262例公民逝世后捐献供肾移植受者的回顾性研究指出，与左髂窝相比，右髂窝移植的手术时间中位数缩短了11 min（P<0.001），尿漏、髂窝出血、皮下出血、感染、血栓、排斥反应、淋巴漏、尿路梗阻等围手术期并发症的发生率亦未上升[8]。推荐意见2：建议在供肾植入过程中，将供肾置入含碎冰的肾袋等低温保存装置，维持肾脏低温（推荐强度D，证据等级5）。供肾获取后常用低温保存，主要目的是抑制新陈代谢并减少腺苷三磷酸（adenosine triphosphate，ATP）消耗[9]。为避免供肾在植入过程中复温，建议将供肾置入含碎冰的肾袋等低温保存装置[10]。目前移植肾保存的金标准是静态冷保存[11]。然而，静态冷保存会导致肾脏发生缺血再灌注损伤。采用低温机械灌注技术，不仅可以显著降低移植肾出现功能恢复延迟（delayed graft function，DGF）的风险，还可通过检测关键参数（如温度、压力和流量）来预测移植结局[12]。然而，这种技术相较传统的静态冷保存所需的设备更复杂成本更高，且在保存过程中需要持续监测和评估移植肾[12]。国内有研究将54对心脏死亡器官捐献( donation after cardiac death，DCD)肾脏随机分为低温机械灌注组和静态冷保存组，结果发现低温机械灌注可改善术后早期移植肾功能，降低DGF发生率；但肾脏移植术后1年两组受者和移植肾存活率比较，差异没有统计学意义[13]。另有文献将120对扩大标准供者（expanded criteria donor，ECD）供肾简单随机分配到低温机械灌注和静态冷保存组，结果前者术后的DGF发生率明显低于后者；但在术后急性排斥反应、外科并发症和感染的发生率方面，组间差异没有统计学意义[14]。推荐意见3：单支供肾动脉可选择与髂内动脉行端端吻合或与髂外动脉行端侧吻合（推荐强度B，证据等级2a）。目前认为，肾脏移植单支肾动脉吻合时，与髂内动脉行端端吻合或与髂外动脉行端侧吻合的手术效果类似。国内有研究对比分析了66例行端侧吻合和69例行端端吻合受者的术后恢复情况，结果发现两组术后3个月时移植肾功能和血液流变学检测结果差异没有统计学意义[15]。另有研究对比分析了行端端吻合35例和行端侧吻合41例男性受者的术后恢复情况，结果发现两组术后早期和移植后1年的肌酐清除率及术后第1年的移植物存活率差异均没有统计学意义[16]。需注意的是，髂内动脉比髂外动脉或髂总动脉更易受到动脉粥样硬化的影响。当供肾动脉与髂外动脉行端侧吻合时（图1A），应先用心耳钳暂时阻断游离的髂外动脉段，再纵行切开动脉壁，用肝素生理盐水清除血管内残留血液。为确保吻合口通畅，建议供肾动脉保留腹主动脉瓣，以减少吻合口狭窄风险。在行血管吻合时，推荐用6⁃0无损伤血管缝线和连续外翻缝合技术，缝合前应用肝素生理盐水再次冲洗血管腔，以清除可能的血块和空气。供肾动脉与髂内动脉吻合时（图1B），由于受者髂内动脉断端口径通常大于供肾动脉，可对供肾动脉进行斜切，使其与髂内动脉口径相匹配。这样可使吻合后的血管形成弧形，有助于血流的顺畅流动。吻合时可用6⁃0无损伤血管缝线进行单纯连续缝合或分成两半圈连续缝合。吻合完成后，可用动脉夹暂时阻断肾动脉近端，逐步开放吻合口，仔细检查吻合口和肾动脉壁有无出血，只有在确认没有出血或止血效果良好时，才可移除动脉夹。![]()
图1 移植肾肾动脉吻合方式示意图［17］ 1A.肾动脉与髂外动脉端侧吻合；1B.肾动脉与髂内动脉端端吻合推荐意见4：多支动脉可根据管径、位置、数量，选择血管重建后吻合或分别单独吻合（推荐强度B，推荐等级2c）。对于肾动脉为2支或多支的供肾，可根据不同情况予以不同处理[10,18⁃19]：（1）2支肾动脉距离相近时，可利用含有2个血管开口的腹主动脉瓣进行动脉重建（图2A）。（2）2支肾动脉口径相似难以利用腹主动脉瓣或2支肾动脉在取肾或修整已分别剪断时，可从2支动脉开口处将相对的侧壁剪开0.5~1.0 cm，并拢侧侧吻合成一个开口（图2B）；但此法只适用于2支动脉相隔较近，重建后吻合口张力不大时。（3）2支肾动脉一粗一细时，可用较细的动脉与较粗的动脉作端侧吻合，移植时用较粗的动脉开口与受者髂内或髂外动脉吻合（图2C）。（4）2支肾动脉口径相似，但距离较远，既不能利用腹主动脉瓣，又无法合并成一支血管时，只能保留2支动脉开口，移植时分别与受者髂外动脉作端侧吻合或与髂内动脉远端2分支作吻合；如2支肾动脉在腹主动脉的开口距离过远，可剪掉两肾动脉开口间的部分腹主动脉壁，重新拼接成适合大小的新腹主动脉瓣与髂外动脉做吻合。（5）供肾的多支肾动脉过短，无法用以上方法进行修复时，可用自体或供者的分支血管（如分支的髂内动脉）在体外修复作间置血管，使之成为单支动脉（图2D）。（6）肾上极或肾下极存在极支时，较粗者可与受者髂外动脉作端侧吻合；较细者如难以吻合可予以结扎，尤其是上极极支；下极极支也可暂不作修整，在肾动、静脉主干完成吻合后，直接将该支与受者腹壁下动脉端端吻合。（7）多支肾动脉均较粗时，能合并则合并，不能合并时可分别带瓣或不带瓣与受者髂外动脉作端侧吻合。（8）肾动脉在切取过程中误伤时，应作相应修复，尤其要检查动脉内膜是否完整，内膜缺损段动脉不应保留；如供肾肾动脉缺损太多，应取一段供者相应动脉作间置血管予以延长。![]()
图2 供肾动脉血管变异时的基本处理方式［17］ 2A.使用带有双血管开口的腹主动脉瓣行血管重建；2B.2支动脉开口处剪开0.5~1.0 cm的侧壁，行侧侧吻合，形成1个开口；2C.将较细的动脉与较粗的动脉进行端侧吻合；2D.用自体或供者的分支血管（例如分支的髂内动脉）在体外进行修复，作为间置血管，使其成为单支动脉推荐意见5：建议使用供者的下腔静脉或髂外静脉、受者自身血管、人工血管等管径匹配的血管延长肾静脉（推荐强度B，证据等级2b）。目前已经出现了多种技术，如使用人工血管[20⁃21]、受者自身血管[22]、供者下腔静脉或髂外静脉等[23]来延长过短的供肾静脉以帮助吻合。供肾静脉过短最常见于右肾，尤其是活体捐献供者右肾。为使右肾静脉延长，可能需行适当的外科操作来优化右肾植入。结扎髂内静脉可抬高髂静脉并避免肾静脉吻合张力过大[24]。髂动脉和髂静脉转位可能可以抬高静脉吻合的位置[25]。遗体捐献供者供肾的右肾静脉通常采用供者下腔静脉进行延长[26]；活体捐献供者供肾的右肾静脉还可使用供者性腺静脉[27]或受者隐静脉[28⁃29]来实现延长。在进行静脉吻合手术时，首先需在髂外静脉的适当位置用萨丁氏钳或大心耳钳阻断血流；接着根据肾静脉断端尺寸，在髂外静脉上相应部位切开或切除一小块椭圆形组织，以便进行肾静脉与髂静脉端侧吻合。在吻合口的两角，用5⁃0无损伤血管缝线分别缝合1针并打结，以固定牵引。后壁采用静脉腔内连续缝合，前壁则在血管腔外进行连续外翻缝合。完成吻合前，用肝素生理盐水冲洗并灌注腔内，确保清除血块和空气。完成静脉吻合后，应在供肾静脉近端放置静脉夹或心耳钳，然后移除髂外静脉上的阻断钳，仔细检查吻合口及肾静脉壁是否有漏血。推荐意见6：术中出现肾动脉痉挛时，建议采用热敷、扩血管药物等方式缓解痉挛（推荐强度D，证据等级5）。肾动脉及肾内动脉痉挛所导致的肾缺血是一种可逆性改变，其临床表现与超急性排斥反应相似。但出现超急性排斥反应的移植肾主要表现为先充盈良好、颜色红润，再出现紫色缺血改变，无尿液分泌；而肾血管痉挛的移植肾一开始就充盈不良，颜色呈花斑暗红色至暗紫色改变，同时肾动脉有搏动。分析原因可能是肾动脉痉挛时并非完全无血流，尚有部分血流通过，动脉吻合口通畅无狭窄，阻断肾静脉后在近移植肾侧将肾静脉切开一小口可有血液流出，说明肾脏有血供[30]。术中发现肾动脉痉挛时，可立即向髂内动脉注入肝素盐水5 ml，用10 ml 2%利多卡因沿动脉吻合口向肾门内浸润，热盐水纱布热敷移植肾，同时静脉滴注多巴胺及罂粟碱，以扩张肾血管，促进血液循环[30]；也有文献在肾动脉上直接注入罂粟碱注射液，并根据血压监测情况静脉滴注硝酸甘油[31]。推荐意见7：推荐使用膀胱外输尿管膀胱吻合法（“隧道”法）（推荐强度A，证据等级1a）。肾脏移植受者常用的输尿管吻合方式有膀胱外吻合法（“隧道”法）和膀胱内吻合法（“乳头”法）。膀胱外吻合法一般先适当充盈膀胱，随后用电刀将膀胱顶侧壁肌层划开2~3 cm切口，游离至向外突出的黏膜层。在膀胱黏膜上切开一个小口，吸净尿液。输尿管末端切开并修剪成铲状，连续或间断吻合膀胱黏膜与输尿管全层，再将输尿管斜卧于膀胱肌层切口正中，间断缝合膀胱肌层。膀胱内吻合法一般于同侧输尿管开口较近部位切开膀胱前侧，做一透过膀胱黏膜的贯穿切口，再做一个穿行膀胱壁2~3 cm的隧道。把输尿管轻柔地拉到膀胱内，剪去多余输尿管。将输尿管末端修剪成铲状。缝合膀胱黏膜与输尿管全层，在膀胱外侧固定输尿管与膀胱浆肌层，最后连续全层缝合关闭膀胱。膀胱外吻合法相比膀胱内吻合法可以降低总体的并发症发生率。2项随机对照试验和24项观察研究的荟萃分析表明，相较膀胱内吻合法，膀胱外吻合法的血尿与尿漏发生率明显降低，而输尿管狭窄或膀胱输尿管反流的发生率没有明显差异[32]。2项随机对照试验和17项队列研究表明，膀胱外吻合法的尿漏、狭窄和术后血尿发生率较膀胱内吻合法低[33]。另一随机对照试验表明，膀胱外吻合法的术后尿路感染发生率较膀胱内吻合法低，这可能与手术操作简单，手术时间短有关[34]。推荐意见8：出现供肾输尿管过短时，有以下几种处理方案：①供者输尿管与受者输尿管吻合（包括端端吻合与端侧吻合）；②供肾肾盂与受者输尿管吻合；③供者输尿管与膀胱肌瓣吻合（推荐强度A，证据等级1b）。一项评估输尿管长度对肾脏移植后泌尿系统并发症影响的RCT研究表明，输尿管长度本身并不影响泌尿系统并发症的发生率[35]。但当供肾输尿管过短时，若受者少尿或无尿，可行供肾输尿管与受者输尿管端端吻合；若受者尿量正常，可行供肾输尿管与受者输尿管端侧吻合。若膀胱容量和膀胱壁伸缩性正常，在保持输尿管膀胱吻合口无张力的情况下可行膀胱腰大肌悬吊术或做膀胱肌瓣[36]。关于以上吻合方式的相关并发症，聂志林等[37]的研究显示，供受者输尿管端端吻合组相比输尿管膀胱吻合组，尿漏和膀胱输尿管反流发生率较低（1.5%和0），而输尿管梗阻发生率较高（4.7%）。Gallentine和Jr Wright[38]的研究认为，在无尿或少尿情况下结扎自体输尿管是安全的，仅少部分受者需行晚期的自体肾切除术，且多数为多囊肾患者。临床问题9：肾脏移植术后是否留置移植肾输尿管支架？推荐意见9：推荐使用输尿管支架，并在移植术后2～4周内移除（推荐强度A，证据等级1b）。一项前瞻性研究表明，在肾脏移植术后留置输尿管支架可显著减少早期尿漏和梗阻并发症的发生、降低治疗费用，但会导致尿路感染明显增加，且感染主要发生在移植后30 d后[39]。另一系统性回顾和荟萃分析表明，术后早期（5~10 d）取出输尿管支架可以降低感染和输尿管狭窄的发生率，推荐使用输尿管支架并在2~4周内移除[40]。临床问题10：对于双输尿管供肾应该如何处理输尿管？推荐意见10：遇到双输尿管供肾时，既可以做双输尿管成型后吻合，也可以做双输尿管单独吻合（推荐强度B，证据等级2a）。双输尿管供肾和单输尿管供肾受者肾脏移植术后的并发症发生率差异不大。双输尿管供肾肾脏移植不应被认为是肾脏移植的禁忌证[41⁃44]。在遇到双输尿管供肾时可在末端将双输尿管吻合成一体后再与膀胱吻合，也可作为2个单独的吻合口。相比双输尿管单独吻合，将2个输尿管吻合成1根后吻合到膀胱时只需1个膀胱切开术，速度更快。而作单独吻合，可以避免输尿管间吻合导致损坏其本身脆弱血供的可能；此外当其中1个输尿管有问题时，也可以避免另1个受到影响。临床问题11：机器人辅助肾脏移植手术更适用于哪些受者？
推荐意见11：机器人辅助肾脏移植手术是一种安全可行的手术方式，对重度肥胖患者更具优势（推荐强度B，证据等级2a）。首先需要指出的是，开放肾脏移植手术仍是目前主要的手术方式。而传统腹腔镜技术由于存在二维视野和器械局限性等技术困难，在各移植中心并没有被广泛采用。2002年，法国的肾脏移植团队首次将机器人手术系统应用于肾脏移植手术的血管游离及吻合，而国际上真正意义上的机器人辅助肾脏移植手术开展于2010年，国内则于2018年在解放军总医院率先开展。机器人辅助肾脏移植手术发展时间较短，手术过程及技术尚未实现标准化，但国际与国内已有多家移植中心常规开展该术式。一项纳入了9篇前瞻性队列研究、2篇回顾性研究的荟萃分析指出，机器人辅助肾脏移植手术在手术切口感染等方面明显优于开放手术组，但在术后肾功能、患者及移植物存活率方面两组效果相当[45]。欧洲的多中心前瞻性观察研究结果表明：机器人辅助肾脏移植具有良好的手术和功能结果，可与开放手术相媲美；在开放手术和机器人手术方面具有丰富经验的中心，学习曲线相对较短[46]。当受者的体重指数（body mass index，BMI）大于35 kg/m2时，开放肾脏移植手术的难度及围手术期并发症发生率均会明显上升，因此许多移植中心将BMI过大的终末期肾病（end⁃stage renal disease，ESRD）患者列为肾脏移植的相对禁忌证[47]。但对于BMI过大的肾脏移植受者，机器人辅助肾脏移植是一种安全可行的手术方式[48]。且机器人手术并非仅适用于肥胖受者，2020年一项纳入了291例平均BMI为27.13 kg/m2的行机器人辅助肾脏移植受者的欧洲研究结果显示，手术疗效良好[46]。我国学者认为，机器人辅助肾脏移植适用于几乎所有受者，且手术创伤更小，美容效果更好，虽然手术时间及热缺血时间均有所延长，但短期来看，未对移植肾功能及受者预后造成明显影响[49]。临床问题12：机器人辅助肾脏移植的手术途径如何选择？推荐意见12：机器人辅助肾脏移植手术推荐经腹腔途径并完成移植肾的腹膜外化与固定（推荐强度B，证据等级2c）。最早开展的机器人辅助肾脏移植手术将移植肾在不固定的情况下直接放入腹腔，从而导致术后可能发生肾脏血管扭转、围手术期出血及尿瘘等并发症发现困难、肾穿刺难度大等临床问题[50]。目前最常用的方法是提前准备移植肾巢：在游离髂窝血管时，将血管侧上方的较大块腹膜提前完整游离，做成足以容纳整个移植肾的潜在肾巢。经腹腔完成手术各项操作后，将移植肾放入肾巢进行腹膜外化，将提前完整游离的腹膜与未游离的侧腹膜连续缝合，最后将移植肾固定于腹膜外髂窝[51⁃53]。临床问题13：是否需要在机器人辅助肾脏移植术中实施局部低温技术？推荐意见13：推荐在机器人辅助肾脏移植手术术中进行安全有效的移植肾局部低温技术（推荐强度B，证据等级2c）。2014年，有肾脏移植团队将局部低温技术引入到机器人辅助肾脏移植手术中，在供肾置入机器人手术的术野前，向术区灌入一定量含冰泥的生理盐水，使髂窝温度下降至18℃~20℃。再将供肾修整完成后放进填有冰泥的双层纱布肾袋中，仅肾门部动静脉显露在外，并在机器人下完成血管吻合后再将包裹的双层纱布肾袋剪开，显露整个移植肾[54]。局部低温技术缩短了机器人手术过程中移植肾的热缺血时间，但仍需注意腹腔脏器的局部冻伤防护，以减少麻痹性肠梗阻等相关肠道问题出现。临床问题14：机器人辅助肾脏移植手术如何选择血管吻合的方式？推荐意见14：机器人辅助肾脏移植手术推荐行髂外动静脉的吻合（推荐强度B，证据等级2c）。与开放肾移植手术一样，在机器人辅助肾脏移植手术过程中，供肾血管吻合也采用供肾静脉与髂外静脉行端侧吻合、供肾动脉与髂外动脉行端侧吻合的方式，再完成输尿管与膀胱的吻合[55]。目前广泛使用的机器人辅助手术系统缺乏触觉及力反馈，并会因局部放大而导致操作范围局限，而髂内动脉解剖位置较深，供肾动脉与髂内动脉的吻合在机器人手术中困难较大。推荐使用不可吸收的聚四氟乙烯缝合线，该缝线由膨化材料制成，韧度大，缝合后针孔不易渗血[56]。临床问题15：机器人辅助肾脏移植手术开展的注意事项？推荐意见15：机器人辅助肾脏移植手术建议在有经验的机器人手术肾脏移植团队帮助下开展并优先在活体供肾与左侧供肾中开展，以确保受者获益（推荐强度B，证据等级2c）。目前，机器人辅助肾脏移植手术的绝大部分文献均为病例报道及回顾性研究，尚缺乏大样本的前瞻性随机对照研究。我国学者的研究表明，左侧供肾静脉较长，便于在机器人辅助下行血管吻合；但即使机器人手术选择左侧供肾，开放手术选择右侧供肾，机器人组在手术时间、血管吻合及输尿管吻合时间等方面仍长于开放手术组[56]。我国学者认为，具有一定肾脏移植经验的医生能在进行约17例手术后熟练掌握机器人辅助肾脏移植术的所有步骤[49]。而欧洲机器人泌尿学会工作组的研究认为，机器人辅助肾脏移植需要35例的学习曲线才能在时间、并发症和功能结果方面实现可重复性；10例手术后，受者严重并发症和移植物功能延迟明显减少；外科医生和助手间的协同对于减少血管吻合时间至关重要[57]。开展机器人辅助肾脏移植手术的移植中心需具备丰富的机器人和开放手术经验，同时需要选择合适的供受者，细致的术前准备（器械、耗材、手术计划、紧急预案），接受相关培训并在有经验的移植中心指导下开展工作 [55]。肾脏移植已经成为世界上完成数量最多、移植效果最好的实体器官移植。经过几十年的临床实践和技术改进，开放肾脏移植手术已经标准化、规范化。近年来，外科技术经历了革命性的变化，特别是机器人手术系统的应用，有力地推动了微创肾脏移植技术的发展，相信随着研究不断深入，经验不断积累，在传统肾脏移植技术的基础上，微创肾脏移植技术一定会有更好的应用前景。《中国肾脏移植手术技术操作指南（2023版）》编审委员会成员名单
主审专家：
薛武军 西安交通大学第一附属医院
周江桥 武汉大学人民医院
周 华 山西省第二人民医院
于立新 北京清华长庚医院
审稿专家（按姓氏笔画排序）：
门同义 内蒙古医科大学附属医院
王长安 郑州市第七人民医院
付绍杰 南方医科大学南方医院
朱有华 海军军医大学第一附属医院
李 响 中国人民解放军第八医学中心
刘致中 内蒙古包钢医院
张伟杰 华中科技大学同济医学院附属同济医院
周佩军 上海交通大学医学院附属瑞金医院
欧彤文 首都医科大学宣武医院
陈 刚 华中科技大学同济医学院附属同济医院
顾 民 南京医科大学第二附属医院
董 震 青岛大学附属医院
执笔作者：
王鸣、高文君、陈俊涛、张喆楠、郑龙、蔡明 浙江大学医学院附属第二医院
徐健 南方医科大学南方医院
中华医学会器官移植学分会,中国医疗保健国际交流促进会肾脏移植学分会. 中国肾脏移植手术技术操作指南（2023版）[J]. 中华器官移植杂志,2024,45(09)：573-581.
DOI:10.3760/cma.j.cn421203-20240512-00113.
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本文为《中华器官移植杂志》原创文章，版权归中华医学会所有。其他媒体、网站、公众号等如需转载，请联系本刊编辑委员会获得授权，并在文章下醒目位置注明“原文刊发于《中华器官移植杂志》，卷（期）：起止页码”。谢谢合作！
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