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通信作者：
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周华
山西省第二人民医院肾移植透析中心，太原 030012
Email：747750425@qq.com
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薛武军
西安交通大学第一附属医院肾移植科，西安 710061
Email：xwujun126@xjtu.edu.cn
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周江桥
武汉大学人民医院器官移植科，武汉 430060
Email：zhoujq@whu.edu.cn
全文二维码： ![]()
肾脏移植是慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）4～5期患者最有效的治疗方式，可在改善患者生活质量的同时延长生存时间。但在实施前，需要仔细平衡肾脏移植带来的风险和获益，且由于这些患者通常存在医学、经济和社会心理问题，从而在无形之中增加了移植后并发症和预后不良的风险。此外，肾脏移植等待者中还有一部分“高风险”人群，如致敏患者、老年人、肥胖患者以及合并高血压和糖尿病的患者。对于这些高危人群，更应全面评估患者的获益与风险。肾脏移植的长期获益依赖于精细的手术操作、规范的诊疗策略以及受者良好的依从性，术前评估针对不同人群应尽可能全面，评估过程既要综合多学科的研究现状，也要符合我国器官移植政策规定。严格选择合适的肾脏移植等待者和做好肾脏移植术前准备是降低围手术期风险、减少术后并发症以及促进受者长期存活的关键。为进一步规范肾脏移植术前准备操作诊疗，提高移植成功率以及移植肾远期存活率，中华医学会器官移植学分会组织国内肾脏移植专家根据肾脏移植技术的相关管理、指南、操作规范和最新的国内外循证医学证据制定了《中国肾脏移植术前准备操作指南（2023版）》。本指南已在国际实践指南注册与透明化平台（http://www.guidelines-registry.cn）上以中英双语注册（注册号：PREPARE2023CN823）。工作组通过对国内外该领域发表的指南和共识进行比对，针对既往指南中没有涉及和有研究进展的内容及临床医生重点关注的内容，经过专家组讨论，最终形成本指南覆盖的16个临床问题。证据评价组按照PICO原则[人群（Population）、干预（Intervention）、对照（Comparison）、结局（Outcome），通过MEDLINE（PubMed）、万方知识数据服务平台和中国知网数据库对纳入的临床问题进行检索。纳入文献类型包括：指南、共识、规范、系统评价和Meta分析，随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）、非RCT队列研究和病例对照研究等。中英文检索词包括：“肾脏移植（kidney transplantation）”“术前准备（preoperative preparation）”“手术评估（surgical evaluation）”“基因检测（genetic testing）”“肿瘤筛查（tumor screening）”“原发病复发（primary disease recurrence）”“依从性（compliance）”“BMI”“多囊肾（polycystic kidney）”。文献检索时间为2001年1月至2023年12月，发表语言限定为中文或英文。本指南采用《牛津循证医学中心分级2009版》（https://www.cebm.ox.ac.uk/resources/levels-of-evidence/oxford-centre-for-evidence-based-medicine-levels-of-evidence-march-2009）对证据质量及推荐意见强度进行分级（表1）。综合考虑临床证据以及我国患者就医选择的价值观与偏好、干预措施的成本和利弊等因素后，指南工作组提出了符合我国临床诊疗实践的17条推荐意见。推荐意见达成共识后，工作组完成初稿撰写，并提交外审组专家审阅，再根据其反馈意见对初稿进行修改。初稿确定后，由中华医学会器官移植学分会组织审稿专家组进行2轮集体讨论，并经分会常委会审核通过，形成指南终稿推荐意见。推荐意见1：CKD 4～5期的患者均可行肾脏移植手术；合并其他疾病或并发症暂时不宜行肾脏移植的患者，可待相关疾病得到有效控制后行肾脏移植手术（推荐强度B，证据等级2a）。对于CKD 4～5期的患者，肾脏移植是最有效的治疗方式，不仅能提高受者的存活率和生活质量，且比透析费用低[1⁃2]。但某些疾病（如进行性痴呆、严重且无法纠正的心功能障碍、某些癌症）患者，不建议行肾脏移植。最新研究表明，轻链沉积病和（或）重链沉积病在得到有效治疗（硼替佐米和高剂量美法仑，随后进行自体干细胞移植）且病情达到稳定缓解期后，可以行肾脏移植[3]。淀粉样变性患者在无明显的肾外淀粉样沉积时，行肾脏移植后若无疾病复发，可获得满意疗效[4]。严重肺部疾病患者行肾脏移植后，其肺部并发症会延长住院时间，增加围手术期风险和病死率，因此需在有效治疗后再行肾脏移植[4⁃5]。肾脏移植术后狼疮性肾炎复发时间从术后数天至术后10余年不等，且一旦发生，受者及移植物存活率均较低[6]。为减少狼疮性肾炎复发，应在患者临床症状稳定后3～6个月再行肾脏移植[7]。血清抗中性粒细胞胞质抗体(antineutrophil cytoplasmic antibody,ANCA)相关性血管炎患者肾脏移植后的复发率较高，特别是ANCA阳性受者[8]。建议ANCA相关性血管炎患者在临床完全缓解期1年后再行肾脏移植手术[9]。临床问题2：肾脏移植等待者需要做哪些术前准备？
推荐意见2：推荐进行详细的病史采集，术前检查、感染筛查、组织相容性检查、心肺功能检查及心理评估，制定个体化的肾脏移植治疗方案（推荐强度B，证据等级2c）。包括血常规、尿常规、大便常规和隐血、凝血功能、血生化；感染筛查，如乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、HIV、巨细胞病毒（cytomegaloviru，CMV）抗原和抗体、梅毒血清学、EB病毒抗体等，儿童需筛查水痘，在孢子菌病流行地区需筛查孢子菌感染；组织相容性检查、血型检测（ABO及Rh血型）、免疫学检测[如人类白细胞抗原、群体反应性抗体等]测定[10]。包括胸部X线片或肺部CT、12导联心电图、超声心动图检查[11]。包括社会与家庭支持、处理复杂病情变化的能力、经济来源、保险状况及治疗依从性等。临床问题3：哪些肾脏移植等待者需要进行基因检测？
推荐意见3：对于病因不明及有家族遗传倾向的肾脏移植等待者，在条件允许的前提下，建议在术前行基因检测（推荐强度B，证据等级2c）。肾脏移植是终末期肾病（end⁃stage renal disease，ESRD）患者的有效治疗方式之一。国外报道约20%～40%的CKD患者在进展为ESRD时未明确病因[12⁃13]。最新的研究显示，CKD患者单基因致病变异的比例在20%～30%[14⁃15]，基因诊断可以明确10%～40%诊断不明者的病因[16]。而术前基因检测，有助于指导移植供者的选择、优化肾脏移植等待者术前及围手术期的管理，包括最大限度地减少移植前和移植后免疫抑制药物剂量，减少对侵入性操作的需求等。肾脏移植供者的结局通常较好，但国外一项队列分析显示，供者ESRD的发生风险是普通人群的10倍以上[17]。如果供者与受者间是一级生物学关系，供者术后发生ESRD的风险几乎升高1倍（与无一级生物学关系的供受者相比）[18]。另有研究显示，遗传性局灶节段性肾小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis，FSGS）肾脏移植受者术后复发更易出现于亲属活体肾脏移植；当肾脏移植等待者存在NPHS2突变时，需对亲属活体肾脏移植供者行基因筛查，以避免使用存在该基因突变的供肾[19]。因此，KDIGO指南推荐在移植肾供者评估期间进行适当的遗传学和基因检测[20]。原发或复发肾小球疾病已被确定为移植肾失功的重要影响因素[21]。同时，越来越多的遗传性疾病在肾脏移植术后移植肾功能不全人群中被发现。有研究报告1例23岁男性肾脏移植受者在术后早期出现移植肾功能不全，随后移植肾活检发现草酸钙沉积，怀疑原发性高草酸尿症1型[22]。对于非典型溶血尿毒综合征（atypical hemolytic uremic syndrome，aHUS）患者，补体因子H（complement factor H，CFH）、C3和B因子基因突变者的预后最差，肾脏移植后复发率高；CD46基因突变者预后最好，可自行缓解；补体因子I（complement factor I，CFI）基因突变者预后居中[23]。因此，肾脏移植术前应尽可能了解此类患者基因突变的类型。综上所述，对于肾脏移植等待者，基因检测既有利于排除有潜在风险的活体供者，还可对移植前、后的患者进行针对性管理。临床问题4：肾脏移植等待者术前是否都需要做肿瘤筛查？
推荐意见4：推荐对有肿瘤危险因素的肾脏移植等待者行相关肿瘤筛查（推荐强度A，证据等级1b）。推荐意见5：既往有癌症病史者，建议有效治疗2～5年未复发后，再考虑行肾脏移植手术（推荐强度B，证据等级2b）。癌症是CKD 4～5期患者死亡和发病的主要原因，也是肾移植受者死亡的主要原因之一。研究表明，透析患者泌尿系统肿瘤、内分泌相关恶性肿瘤如甲状腺癌和结肠癌等总体癌症发病率是普通人群的2倍[24]。既往有癌症病史肾脏移植受者移植术后发生癌症相关死亡的风险是移植前无癌症病史受者的4倍，移植后新发恶性肿瘤的风险也会上升[25]。虽然移植后癌症复发的长期总体风险可能较低，但癌症复发后的预后较差。因此，肿瘤筛查是供体选择和评估肾脏移植等待者以及移植后管理的重要部分，与改善临床结果和提高存活率有关[26]。肾脏移植等待者肿瘤筛查可根据其疾病病史进行分类评估：（1）常见肿瘤筛查，根据性别、生活习惯、地方流行病学等特点，对等待者常规行常见肿瘤标志物、胸部X线、超声检查等；（2）有癌症潜在风险筛查，对有肿瘤风险及癌前病变的移植等待者，进行相关专项肿瘤筛查，如肠息肉、甲状腺结节等；（3）既往有癌症病史并非肾脏移植的绝对禁忌证，但大多数癌症类型需有2～5年的等待观察时间 [27]。研究表明，肾脏移植后的前5年，癌症复发的风险最大；复发风险最高的是乳腺癌、肾细胞癌、非黑色素瘤皮肤癌、浸润性膀胱癌和多发性骨髓瘤[28]。推荐意见6：推荐常规行髂血管超声检查，怀疑有血管异常的肾脏移植等待者行增强CT或血管造影检查（推荐强度B，证据等级2c）。由于存在甲状旁腺功能亢进、长期的肾脏病史、血管危险因素等，肾脏移植等待者均存在或多或少的动脉粥样硬化或钙化。而肾脏移植手术的成功又取决于供肾血管与受者血管吻合后的血供，因此手术医师在术前需详细了解肾脏移植等待者髂血管的解剖、通畅性、直径和血流动力学情况。一项前瞻性的队列研究结果提示，100例首次肾脏移植受者中，84例术前动脉检查正常，其中12例（14.3%）多普勒超声（doppler ultrasound，DUS）检查显示存在动脉粥样硬化，但无动脉狭窄；16例体格检查异常受者中，10例（62.5%）DUS检查显示异常，其中髂动脉狭窄4例，3例（18.8%）DUS检查显示右髂动脉狭窄，需更改手术方案[29]。因此，对肾脏移植等待者，建议常规行髂血管B型超声检查[30⁃32]。这样不仅可以评估肾脏移植等待者髂血管走行有无先天畸形、内膜有无硬化斑块、管腔内有无血栓等，还可进一步动态评估和测量血流量。但最近的一项研究表明，对于69%的肾脏移植等待者，超声检查无法清晰显示髂内动脉[33]。而超声造影则可以极大提高超声在评估髂内血管方面的诊断性能。对肾功能不全患者的来说，超声造影不仅相对安全，还具有更高的灵敏度和特异度[32]。挪威的一项研究中，1 400例肾脏移植等待者在移植前接受了动脉血管造影，结果仅26例（＜2%）需行手术血管重建，提示髂血管彩色超声已经可以满足手术筛查需要，不必行进一步检查[34]。对于怀疑有血管异常的肾脏移植等待者，推荐行血管造影，不仅可以排除髂动脉严重钙化的等待者，还可以选择手术部位及更精准的进行髂血管与供肾动脉吻合[29,35]。临床问题6：肾脏移植等待者是否需要明确原发病诊断？推荐意见7：肾脏移植等待者应尽可能明确原发病的病因诊断（推荐强度D，证据等级5）。肾小球肾炎是ESRD的主要原因之一。由于肾脏移植等待者的发病原因和病理表现各不相同，移植后的预后也存在显著差异。因此，在对肾脏移植等待者进行评估时，建议等待者尽可能提供详细的既往就诊资料及治疗病史，其中肾脏穿刺结果尤为重要。一方面，可以评估疾病复发危险因素及活动风险，制订合理的术前预处理及术后免疫抑制方案。另一方面，肾脏移植术后出现移植肾功能异常时，可与原发病进行对照，辅助鉴别移植肾原发病复发及新发移植肾病变[36]。临床问题7：术前评估时需要注意哪一些移植术后易复发的原发病？推荐意见8：存在复发风险的常见疾病有原发性局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病、膜增生性肾小球肾炎、IgA肾病、aHUS等，推荐在术前评估时对上述疾病进行筛查（推荐强度B，证据等级2c）。原发性FSGS在肾脏移植受者中的复发风险很高（首次移植时为30%～50%）；对于因FSGS复发而失去移植肾者，FSGS复发风险高达80%[37]。复发性FSGS的发病机制尚未明确。有人考虑可能与“循环因子”假说有关，但其与复发相关的危险因素仍不清楚，移植前针对“循环因子”的干预措施也未能持续降低复发的风险[37⁃39]。肾脏移植术后膜性肾病（membranous nephropathy，MN）的临床复发率约为30%～50%[40]。多种自身抗体涉及MN的发病机制，建议移植前检测抗磷脂酶A2受体（phospholipase A2 receptor，PLA2R）抗体以评估复发风险[41]。膜增生性肾小球肾炎（membranoproliferative glomerulonephritis，MPGN）受者的复发风险与MPGN类型有关，所以移植前对患者进行分类至关重要。其中，多克隆MPGN受者复发概率较低，而单克隆MPGN或C3肾小球疾病受者复发概率较高。50%～70%的C3肾小球肾炎受者可复发，通常在移植后早期出现，与移植肾的无功能紧密相关[42]。研究显示，IgA肾病（immunoglobulin A nephropathy，IgAN）患者肾脏移植术后复发率可达20%～60%，且复发受者的移植肾存活率在所有原发病复发类型中相对较低[43]。移植受者复发IgAN的危险因素包括：年轻、原发疾病快速进展、原发性肾活检中新月体较多、抢先肾脏移植、预存供者特异性抗体（donor specific antibody，DSA）、移植后新生DSA、免疫相容性更强的亲属活体肾脏移植等[43]。随着移植肾IgAN复发预测因子及治疗措施的不断完善，此类受者移植肾的长期存活有望在未来明显改善。aHUS罕见，但aHUS患者肾脏移植后的复发率很高。有CFH或CFI缺陷且既往有复发史的aHUS患者，复发率更是高达80%，感染、怀孕或移植等环境因素可能是重要的诱发因素[44]。推荐意见9：建议对有心理疾病风险的肾脏移植等待者进行专业的心理评估（推荐强度D，证据等级5）。对于有心理疾病风险的肾脏移植等待者，心理评估可帮助评估患者的心理、行为是否健康，识别可能对移植产生不利影响的因素，实施有针对性的干预措施，帮助患者获得良好结果[45⁃46]。但目前心理评估结果的预测作用尚无明确的研究及经验[47⁃48]。对于心理评估应该如何进行、评估中什么因素最为重要以及如何处理社会心理因素（包括精神障碍、智力迟钝、不可逆转的认知功能障碍和社会支持的缺乏）等问题，建议由专业的心理专家参与进行。临床问题9：肾脏移植等待者是否需要进行依从性教育？推荐意见10：建议对所有肾脏移植等待者进行依从性教育指导（推荐强度B，证据等级2c）。本建议是基于以下几点提出的：（1）免疫抑制药物服用的依从性差是限制移植物存活最重要的因素之一；（2）识别肾脏移植前、后可能存在依从性问题的患者，可以进行更好的监测和干预，以改善其依从性；（3）依从性可能会随着时间的推移而改变，特别是在成长中的青少年和年轻人[49⁃50]。需要注意的是，不同肾脏移植等待者对于不同领域问题的依从性行为并不都是对等的；其在某一领域的依从性差（如饮食和液体限制）并不一定预示着另一领域的依从性差（如服药依从性）。临床问题10：体重指数（body mass index，BMI）达肥胖的肾脏移植等待者是否需要减重？推荐意见11：建议肥胖的肾脏移植等待者适当减重，以BMI≤30 kg/m2为宜（推荐强度B，证据等级2c）。肥胖（BMI＞30 kg/m2）是影响肾脏移植结局的重要危险因素之一。与透析相比，虽然肥胖患者肾脏移植后的生存获益较大，但肥胖也会导致移植后移植物功能延迟恢复、急性排斥反应、伤口感染的风险增加，住院时间延长，甚至移植后死亡风险增加[51]。因此，肾脏移植等待者的BMI最好控制在30 kg/m2以下。临床问题11：肾脏移植等待者合并糖尿病时，术前准备需要注意哪些问题？推荐意见12：建议合理控制血糖，治疗并发症（推荐强度B，证据等级2b）。在透析过程中，肾脏移植等待者的葡萄糖会随血液或腹膜透析液排出体外，导致低血糖风险增加。因此，对于血糖不太高的肾脏移植等待者可不进行降糖治疗，但对于高血糖的肾脏移植等待者，应使用胰岛素控制血糖，并注意预防和治疗并发症[52]。肾脏移植等待者合并糖尿病的血糖水平应个体化[53]。一项单中心研究提示，需要透析的糖尿病患者严格控制餐后血糖＜10.0 mmol/L能够很好地延长其预期寿命[54]。另外，糖尿病是导致ESRD最常见的病因之一。由于糖尿病患者糖尿病肾病的发病率较高，与其他病因的ESRD相比，糖尿病患者的存活率也较低[55⁃56]。但随着时代的不断进步，糖尿病ESRD患者移植后的存活率已显著改善[57⁃58]。对于大多数因糖尿病导致ESRD的患者来说，肾脏移植后的存活率要优于继续透析[59⁃60]。因此，无论是合并1型还是2型糖尿病的ESRD患者，均应考虑行肾脏移植，但要注意术前评估以及相关并发症的处理。与单纯肾脏移植相比，合并1型糖尿病的ESRD患者行胰肾联合移植可能获益更多[61]。临床问题12：肾脏移植等待者合并心脏疾病时，术前准备需要注意哪些问题？推荐意见13：建议术前进行细致的心血管疾病评估，冠心病患者需评估手术及麻醉风险，冠脉支架植入术后早期患者可适当延迟手术（推荐强度B，证据等级2b）。心脏病是ESRD患者最常见的死亡原因。随着CKD的恶化，患者心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）的发病率也随之上升。研究显示，与普通人群相比，ESRD患者患冠心病、左心功能不全、肺动脉高压和瓣膜性心脏病的风险均会明显上升[62⁃63]。移植前患有CVD是老年肾脏移植受者死亡的独立危险因素[64]。尽管肾脏移植可以降低心血管风险，但移植后不良的生活习惯、CVD的持续存在、免疫抑制药物、移植肾功能不全等相关并发症均会进一步增加心血管并发症的发生风险[65]。所以术前细致的心血管疾病评估对于降低肾脏移植手术风险具有重要意义。一项纳入216例肾移植受者的回顾性研究建议受者出现1个以上的心血管危险因素时进行运动负荷试验以评估风险[66]。对既往有CVD或糖尿病的移植等待者，应直接行冠状动脉造影以寻找可能存在的冠状动脉疾病[66]。由于目前缺乏肾脏移植等待者的大型研究，加上常规筛查的成本较高，导致临床实践结果差异较大。本指南建议对所有肾脏移植等待者进行病史、体格检查、心电图、超声心动图的临床评估，以判断是否存在临床隐匿性冠状动脉疾病（coronary artery disease，CAD）。对于无症状CAD的高风险患者（包括合并糖尿病、既往存在CVD、吸烟、老年和长期透析受者），虽然有小型回顾性研究认为有进行有创冠状动脉造影检查的必要性[67⁃68]，但这些研究结果的偏差较大，因此本指南不做推荐，建议结合专科会诊意见进行筛查。ISCHEMIA⁃CKD试验纳入了194例患有慢性冠脉综合征和至少中度心肌缺血的肾脏移植等待者，结果发现与保守治疗相比，侵入性检查和治疗（常规冠状动脉造影或血运重建）并未改善等待者的结局[69]。一项国外的Meta分析也认为，对于肾脏移植受者，血运重建在降低全因死亡率、心血管死亡率或主要不良心血管事件方面并不优于最佳药物治疗[70]。所以，对于这部分高危患者，药物治疗是必要的，但是否行侵入性治疗，建议按照患者的危险分层，在有移植等待者管理方面有经验的心脏病专家指导下进行评估和决策。对于放置冠脉支架时间较短的等待者，其在肾脏移植围手术期形成支架血栓的风险较大，应适当延迟移植手术时间[71⁃72]。临床问题13：对于合并脑梗死疾病的肾脏移植等待者，术前准备需要注意哪些问题？推荐意见14：对于无症状脑梗死的肾脏移植等待者，建议在完善颅脑检查后行肾脏移植手术；对于症状性脑梗死且处于后遗症期的肾脏移植等待者，建议评估利弊，慎重决定是否行肾脏移植手术（推荐强度D，证据等级5）。与无ESRD患者相比，ESRD患者面临着更高的脑血管疾病风险[73]。一项纳入2 713 194例ESRD住院患者的研究提示，ESRD患者因血栓形成/栓塞/闭塞导致脑梗死的发病率为0.08%（2 267/2 646 267），非创伤性脑出血的发生率为0.63%（16 681/2 646 267）[74]。对于合并脑梗死的肾脏移植等待者，查阅文献未见其肾脏移植最佳时机的相关报道。结合专家意见，本指南建议无症状性脑梗死移植等待者，在完善颅脑检查（颅脑CT或MRI检查）的前提下，行肾脏移植手术；对于症状性脑梗死且处于后遗症期的移植等待者，建议在评估抗凝药物及出血风险后，慎重决定是否行肾脏移植手术。临床问题14：对于长期服用抗凝、抗血小板药物或有肝素诱导的血小板减少症的肾脏移植等待者，如何进行术前管理？推荐意见15：建议长期口服抗血小板或抗凝药的肾脏移植等待者，仔细权衡围手术期血栓形成及出血风险（推荐强度B，证据等级3a）。肾脏移植等待者的心脑血管疾病发病率较高，部分等待者需长期行抗血小板和（或）抗凝治疗[75]。由于需要权衡围手术期血栓形成和术后出血的风险，这一高危人群的围手术期和术后抗凝以及抗血小板治疗方案变得更具挑战性。尤其是遗体器官捐献肾脏移植等待者，不仅时间不能确定，在知晓其使用抗凝和（或）抗血小板药物的情况下，手术仍需进行。Hau等[76]发现HAS⁃BLED风险评分可能对术前抗凝管理及术后出血风险评估有一定预测作用，评分临界值＞3是术后出血和肾脏移植失败的独立预测因子；单变量分析中，肾脏移植术后肝素抗凝＜6 h和术后24 h内接受抗血小板治疗是术后出血的重要预测因素。研究还表明，高CHA2DS2⁃VASc评分房颤、深静脉血栓形成和（或）肺栓塞史、冠状动脉支架植入术的急性心肌梗死病史或中风史均是持续抗凝或抗血小板治疗肾脏移植等待者的重要指征，围手术期停用抗凝药物比术后出血更危险[76]。虽然遗体器官捐献肾脏移植等待者不可能在规定时间内停止抗凝或抗血小板治疗，但可以对抗凝治疗方案进行适当调整。有研究建议用华法林治疗，将移植等待者的INR调整到1.5，并通过新鲜冷冻血浆纠正凝血功能障碍到可接受的数值[77]。对于抑制血小板功能的药物，如阿司匹林和氯吡格雷，同时使用会显著延长出血时间，增加出血并发症的发生率。因此，对于同时服用阿司匹林和氯吡格雷的肾脏移植等待者，建议停用其中一种药物。由于抗凝剂的使用会增加肾脏移植术中输血的风险，建议术前必要时与相关科室进行联合评估，讨论受者围手术期抗凝方案的选择，仔细权衡围手术期出血与动静脉血栓形成的风险[78⁃79]。临床问题15：对于有继发性甲状旁腺功能亢进症的肾脏移植等待者，该如何治疗？推荐意见16：肾脏移植术前需要监测甲状旁腺功能，并根据临床指标早期行药物治疗，对于药物治疗难以控制、甲状旁腺腺瘤及合并严重并发症者，可行手术治疗（推荐强度B，证据等级2c）。需要长期替代治疗的CKD患者几乎都患有不同程度的矿物质和骨质紊乱[80]。研究显示，肾脏移植1年后，仍有30%～60%的受者出现持续性甲状旁腺功能亢进，导致同种异体移植物功能受损和矿物质代谢紊乱[81]。而且移植后由于免疫抑制剂的使用，肾性骨病的复杂性进一步增加。研究显示，受者甲状旁腺激素水平会在移植后的前3个月内出现显著下降，但在移植1年后，受者甲状旁腺激素水平通常会较术后上升；移植后受者血钙水平会出现上升，然后在移植后2个月内稳定在正常参考值的上限；受者血磷水平会在移植术后迅速下降到正常或低于正常参考值；低水平的1,25(OH)2维生素D通常在移植后近18个月才达到正常参考值[82]。出现继发性甲状旁腺功能亢进症的肾脏移植等待者首选药物治疗，如西那卡塞、骨化三醇或维生素D类似物等；对于药物治疗效果有限、形成腺瘤及有严重并发症的肾脏移植等待者，可酌情行甲状旁腺全切除术治疗[83]。为避免甲状旁腺全切后严重的钙磷代谢紊乱，可行甲状旁腺全切+前臂皮下甲状旁腺再植，这样不仅可以很好地控制移植后的甲状旁腺功能，也可在病情需要时切除移植腺体[84]。临床问题16：对于多囊肾导致终末期肾病的患者，肾脏移植术前需做哪些特殊准备工作？推荐意见17：建议当多囊肾有症状（肉眼血尿、感染）并且反复发作、合并恶性肿瘤或者没有足够的空间进行肾脏移植时，分期行多囊肾切除和肾脏移植手术（推荐强度B，证据等级2c）。与合并其他原发疾病导致ESRD的患者相比，多囊肾不会在肾脏移植后复发，受者移植后的存活率更高。但由于移植后原肾体积会缩小，因此国内外学者对于肾脏移植前多囊肾是否需要切除存在一定争议，且切除的手术时机及方式也不尽相同[85]。有研究发现，无论是先单独切除多囊肾还是同时行多囊肾切除和肾脏移植手术，受者的移植肾功能、并发症发生率、生存率比较，差异均无统计学意义；但同时行多囊肾切除术和肾脏移植手术可提高肾脏移植受者的满意度[86]。但当多囊肾有症状(如反复疼痛、反复感染、血尿、呼吸衰竭等)、怀疑是恶性肿瘤或没有足够空间行移植手术时，建议分期行多囊肾切除和肾脏移植手术[87]。潜在肾脏移植等待者的评估和管理是肾脏移植的第一步，也是肾脏移植全程管理中非常重要的一个环节，需要在遵循国家政策和公平原则下，根据医师的专业知识进行评估和必要的干预。本指南尽可能围绕循证医学展开叙述，但仍有许多用于评估和治疗肾脏移植等待者的诊断和治疗方法缺乏高等级的循证医学证据，故有部分陈述仅作为建议或未分级的建议。肾脏移植术前评估工作，仍需结合多学科进展，不断更新、实践和总结，尽可能预防和减少肾脏移植术后并发症的发生。《中国肾脏移植术前准备操作指南（2023版）》编审委员会成员名单董塬、杨浩森、李立志、刘沐青、王佳丽、杨栋丽、邵笑笑 山西省第二人民医院中华医学会器官移植学分会. 中国肾脏移植术前准备操作指南（2023版）[J]. 中华器官移植杂志,2024,45(09)：563-572.DOI:10.3760/cma.j.cn421203-20240424-00099.
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