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中国肾脏移植受者非泌尿系统肿瘤诊疗指南（2023版）
中华医学会器官移植学分会
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首都医科大学附属北京友谊医院泌尿外科/北京市卫生健康委员会泌尿外科研究所，北京 100050Email：tianye166@126.com
目前肾脏移植是终末期肾病患者的最佳治疗方案，可以提高受者生活质量和总体生存期。随着免疫抑制剂治疗效果的不断改进，移植受者的短期存活率有了大幅度提升，但长期存活仍存在问题。肿瘤是肾脏移植受者除心血管疾病以外的第2大死亡原因，占受者死亡原因的10%~30%[1⁃3]。研究显示，肾脏移植受者术后并发的肿瘤侵袭性强，表现出高复发、高转移、高死亡的特征，严重影响受者的长期存活和生命质量[4⁃5]。深入了解免疫抑制影响下肿瘤细胞发生发展的机制，并为肾脏移植受者制定个性化的筛查和治疗策略，是移植医学领域关心的重要问题之一。为此，受中华医学会器官移植学分会组织与委托，本指南工作组联合多学科专家和工作团队，根据《世界卫生组织指南制订手册》[6]的原则和方法，基于最新研究证据和我国国情，制定了《中国肾脏移植受者非泌尿系统肿瘤诊疗指南（2023版）》，以期为肾脏移植术后非泌尿系统肿瘤诊疗提供更有价值的参考。本指南已在国际实践指南注册与透明化平台（http://www.guidelines⁃registry.cn）上以中英双语注册（注册号：PREPARE⁃2024CN341）。本指南由中华医学会器官移植学分会发起，联合多学科专家共同制定。指南制定工作组由编写团队和讨论专家成员组成，涵盖了器官移植学、肿瘤学、基础医学、健康管理等多学科专家。所有工作组成员均填写了利益声明表，确认与本指南不存在直接的利益冲突。本指南适用于各级医疗机构及相关学科医师及工作人员。指南推荐意见的应用目标人群为肾脏移植受者。工作组对国内外该领域发表的指南和共识进行比对，鉴于肾脏移植后整体肿瘤发生的风险较高，但某些肿瘤类型的风险远高于其他类型，因此我们主要讨论几种最常见的肿瘤类型。证据评价组按照PICO原则[人群（Population）、干预（Intervention）、对照（Comparison）结局（Outcome）]对纳入的临床问题进行检索，针对最终纳入的关键问题，对其进行多源中文和英文数据库检索，检索数据库包括PubMed、Embase、Clinicaltrial.org、Cochrane Library、Web of Science、中国知网、万方数据库等。中英文检索词包括：“肾脏移植（kidney transplantation）”“恶性肿瘤（malignancy）”“肝癌（hepatocellular carcinoma）”“结直肠癌（colorectal cancer）”“胃癌（gastric cancer）”“肺癌（lung cancer）”“皮肤癌（skin cancer）”“中枢神经系统肿瘤（central nervous system tumor）”“肛门生殖器癌（anal and genital cancer）”等。所有文献检索时间为1991年1月至2023年12月。检索语言限定为英文或中文。对纳入的文献进一步追溯其参考文献。完成证据检索后，每个临床问题均由共识专家组成员按照题目、摘要和全文的顺序逐级独立筛选文献，确定纳入符合具体临床问题的文献，完成筛选后两人进行核对，如存在分歧，则通过共同讨论或咨询第三方协商确定。采用《牛津循证医学中心分级2009版》（https：//www.cebm.ox.ac.uk/resources/levels-of-evidence/oxford-centre-for-evidence-based-medicine-levels-of-evidence-march-2009）的证据分级与推荐意见强度分级标准，证据级别分为10个等级，推荐强度分为A、B、C、D 4个等级（表1）。综合考虑研究证据以及我国患者的偏好与价值观、干预措施的成本和利弊等因素后，指南工作组提出了符合我国临床诊疗实践的21条推荐意见。推荐意见达成共识后，工作组完成初稿撰写并提交中华医学会器官移植学分会组织全国器官移植与相关学科专家2轮会议集体讨论，再根据其反馈意见对初稿进行修改，最终形成指南终稿。临床问题1：和非移植人群相比，肾脏移植受者术后全因恶性肿瘤发病率有无差异？推荐意见1：肾脏移植受者全因恶性肿瘤发病率较普通人群明显上升，建议对肾脏移植受者进行更为积极的恶性肿瘤筛查（推荐强度B，证据等级3a）。肾脏移植受者术后15年的恶性肿瘤累计发病率为10%~15%[1,7⁃8]。在匹配年龄和性别后，肾脏移植受者的总体肿瘤发生风险是普通人群的2~3倍[9⁃10]。其中病毒相关和免疫相关因素导致的肿瘤发生风险最大，如肾脏移植后淋巴增生性疾病（post⁃transplant lymphoproliferative disorder，PTLD）、肛门生殖器癌和皮肤癌[11⁃12]。但乳腺癌和前列腺癌的发生率在肾脏移植受者并未增加[11]。在欧洲、北美、澳大利亚和新西兰，肾脏移植受者术后最常见的肿瘤类型是非黑色素瘤皮肤癌、PTLD和唇癌；而在非西方国家和中东地区，泌尿系统肿瘤和胃肠道肿瘤的发病率更高[7]。临床问题2：肾脏移植受者发生恶性肿瘤的病死率如何？推荐意见2：肾脏移植受者发生恶性肿瘤病死率较普通人群明显升高，建议对肾脏移植受者恶性肿瘤采取更为积极的治疗和随访策略（推荐强度B，证据等级3a）。数据显示，肾脏移植受者全部肿瘤类型的标准病死率是年龄和性别匹配的普通人群的1.8~1.9倍；其中黑色素瘤和非霍奇金淋巴瘤患者的死亡风险最大，肿瘤相关死亡的总体风险是未行肾脏移植者的5~10倍[13]。肾脏移植受者肿瘤的高死亡风险原因尚不明确，可能是由于长期的免疫抑制，以及缺乏合理的预防和筛查措施，难以早期发现、早期治疗[14]。临床问题3：免疫抑制药物对肾脏移植受者肿瘤的发生发展存在什么影响？推荐意见3：免疫抑制药物的长期使用可能通过多种途径促进肿瘤的发生发展（推荐强度B，证据等级3b）。免疫抑制药物可能通过多种信号通路影响肿瘤的发生发展（推荐强度D，证据等级5）。肾脏移植受者需要进行长期的免疫抑制治疗，这些免疫抑制药物可能通过多种途径促进肿瘤发生发展。其中一个潜在机制是免疫系统的抑制，降低了对已知致癌病毒的免疫监控；在肾脏移植受者中，Kaposi肉瘤[人类疱疹病毒8型（human herpes virus 8，HHV⁃8）]、PTLD（EB病毒）、唇癌和肛门癌[人乳头状瘤病毒（human papilloma virus，HPV）]等常见[15]。另一种潜在机制是免疫系统的抑制，导致累计的基因突变难以被识别和修复；这种机制可能在皮肤癌的发生和发展中占主导地位，因为免疫抑制会损害细胞修复紫外线辐射引起的DNA损伤的能力[16]。实验研究表明，他克莫司在体外和体内均能增强转化生长因子⁃β（transforming growth factor⁃β，TGF⁃β）的表达水平，这种刺激作用具有剂量依赖性，从而促进肿瘤的进展和转移[17]。环孢素A会抑制p53通路依赖性的细胞衰老，增加致癌的潜能[18]。环孢素A还可通过TGF⁃β或白介素6（interleukin 6，IL⁃6）过表达途径直接影响肿瘤的发生和进展，并且赋予肿瘤细胞侵袭性更高的表型[19]。此外，环孢素A会抑制DNA聚合酶的基因编码，造成DNA损伤修复系统的缺陷，从而积累基因突变，诱导肿瘤细胞发生[20]。硫唑嘌呤会使皮肤对紫外线辐射的敏感性增加，并导致6⁃硫鸟嘌呤在DNA中积累，导致非黑色素瘤皮肤癌的风险增加[21]。临床问题4：肾脏移植受者发生恶性肿瘤后的整体治疗策略是什么？推荐意见4：建议充分考虑肿瘤治疗对移植肾脏功能和免疫抑制方案的影响，采取个体综合性治疗（推荐强度C，证据等级4）。手术治疗是肾脏移植受者术后发生肿瘤的主要治疗方法，目的是完整切除肿瘤，在手术过程中需保护移植肾，避免损伤动静脉；应谨慎使用放疗和化疗。放疗在肾脏移植受者中没有过量毒性反应的报道，但对于下腹部和会阴区域的高剂量放疗可能造成移植肾损伤。从理论上讲，应将移植肾移出辐射场，建议进行三维适形放射治疗，放射剂量应保持在晚期肾损害阈值以下，即总剂量低于23 J/kg，每次低于2 J/kg[22]。此外，由于输尿管的血液供应薄弱，当移植肾输尿管末端接受高剂量的放疗，会增加晚期放射毒性作用的风险，导致输尿管狭窄和梗阻[23⁃24]。因此，对该区域的辐射剂量应保持在最低限度，并确保膀胱充盈。化疗药物（如顺铂和环磷酰胺）存在直接肾毒性，在使用时应充分进行水化和利尿，以免药物蓄积导致肾功能损害[25]。有研究对11例患尿路上皮癌的肾脏移植受者进行基于顺铂的联合化疗方案，结果有3例出现1级肾毒性，无更严重的肾功能损害[26]。根据以上数据，得益于良好的移植肾功能基础和化疗期间充分的辅助治疗，肾脏移植受者并不比普通人群更易受到顺铂的肾毒性作用影响，但由于化疗药物和免疫抑制药物在骨髓抑制上存在协同作用，可能导致受者发生严重的感染[27]；因此肾脏移植受者需谨慎选择化疗药物的种类和剂量，并加强对药物毒副作用的监测。免疫治疗已经成为多种肿瘤的治疗选择之一，免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitor，ICI）可以恢复T淋巴细胞的活化和抗肿瘤活性，使患者生存获益[28]。但目前尚缺乏足够的ICI在器官移植受者中应用的安全性和有效性的评价数据。在最新的系统性回顾研究中，53例肾脏移植受者的主要肿瘤类型是黑色素瘤和肝细胞癌；43.4%的肾脏移植受者在应用ICI后发生急性排斥反应，主要发生在前6个月，病理活检提示大部分为T淋巴细胞介导的排斥反应，最终造成72.7%的受者恢复肾替代治疗；ICI治疗后受者的中位生存时间为36周，伴有急性排斥反应受者的生存期更低[29]。因此，对于肾脏移植受者，免疫治疗的应用需要个体化评估，并谨慎使用。临床问题5：肾脏移植受者发生肿瘤后是否需要调整免疫抑制方案？推荐意见5：建议根据肾脏移植受者的具体情况进行个体化治疗，包括降低免疫抑制强度或调整免疫抑制方案，但具体的调整方案尚无确切的临床研究证实（推荐强度B，证据等级2a）。当肾脏移植受者发生肿瘤时，通常首先调整免疫抑制方案，包括减少免疫抑制药物剂量（如降低免疫抑制强度至移植肾能维持的最低水平）或者调整免疫抑制药物类型[如将钙调神经磷酸酶抑制剂转换为哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）抑制剂]，但具体的调整方案尚需进一步的临床研究来证实其效果和安全性。mTOR抑制剂可能通过细胞周期阻滞和细胞凋亡启动来抑制肿瘤生长，从而具有潜在的抗肿瘤作用，且这种抗肿瘤作用已在体外试验中被证明适用于多种肿瘤细胞[30]。在一项纳入了21项随机对照试验5 876例肾脏移植受者的荟萃分析中，服用西罗莫司的受者发生全部肿瘤的发病率降低了40%，发生非黑色素瘤皮肤癌的发病率降低了56%；在钙调神经磷酸酶抑制剂转换为西罗莫司的亚组分析中，非黑色素瘤皮肤癌的发病率降低了68%，其他肿瘤的发生率降低了48%[31]。然而，西罗莫司的使用与死亡风险的显著增加相关，与钙调神经磷酸酶抑制剂对照组相比，西罗莫司组的病死率上升了43%，主要原因是感染和心血管疾病，而非肿瘤[31]。死亡风险增加的原因可能是免疫强度过高和西罗莫司的副作用，因此对于肿瘤高风险的肾脏移植受者，转换西罗莫司可能能够获益，但也要考虑西罗莫司带来的较高死亡风险[31]。另一项随机对照实验表明，采用依维莫司联合环孢素A减量方案的肾脏移植受者和采用标准免疫抑制方案（环孢素A联合霉酚酸类）者相比，前者移植后的肿瘤发病率的是后者的三分之一，尤其是患非黑色素瘤皮肤癌受者；此外，采用不同免疫抑制方案的受者术后短期和长期结局（包括急性排斥反应、移植肾功能以及生存情况）相似[32]。使用较高剂量依维莫司（每天服用3 mg和每天服用1.5 mg）的受者肿瘤的发病率更低[32]。因为依维莫司的适应证为晚期肾细胞癌和结节性硬化症，而相应的中国临床数据相对较少，且《中国肾移植受者哺乳动物雷帕霉素靶蛋白抑制剂临床应用专家共识》不推荐依维莫司作为肾脏移植的初始治疗方案[33]。本指南建议应谨慎将依维莫司作为肾脏移植的初始治疗方案使用。临床问题6：肾脏移植受者肝细胞癌的发病特点是什么？推荐意见6：肾脏移植受者肝细胞癌的发病率较普通人群升高，主要危险因素是乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）感染，推荐对合并HBV和（或）HCV感染的肾脏移植受者进行更加频繁的肝脏肿瘤筛查（推荐强度B，证据等级3a）。肝细胞癌是我国肾脏移植受者术后除泌尿系统肿瘤外发病率第2高的肿瘤类型，肾脏移植受者术后肝细胞癌发病率是性别和年龄匹配普通人群的5倍[34]。数据表明，超过60%的肝细胞癌有乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）或丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染，这是肾脏移植受者术后发生肝细胞癌的主要危险因素[35]。此外，长期的免疫抑制状态可能导致免疫系统失去对HBV和HCV病毒的监控，从而造成这些病毒不可控制的复制和进展。临床问题7：肾脏移植受者肝细胞癌的治疗策略是什么？推荐意见7：建议早期肾脏移植肝细胞癌受者积极手术治疗，同时建议降低免疫抑制强度以降低复发率（推荐强度C，证据等级4），并增加随访频率（推荐强度D，证据等级5）。早期发现的肝细胞癌可通过手术切除，通常预后良好。然而，肝细胞癌往往发现较晚，无法切除的肝细胞癌预后极差。有研究表明，在患肝细胞癌的肾脏移植受者中，有40%在3个月内死亡；余者通过肝叶切除或动脉栓塞治疗并同时降低免疫抑制强度获得了较好的预后，但其中有37.5%需要恢复透析治疗[36]。因此，早期发现肝细胞癌对于改善预后至关重要。建议对所有肾脏移植受者，包括非HBV或非HCV感染者，增加肝功能检查和肝脏超声检查的随访频率。临床问题8：肾脏移植受者结直肠肿瘤的发病特点是什么？推荐意见8：与普通人群相比，肾脏移植受者结直肠肿瘤的发病率、复发率和病死率均明显升高，且发病年龄更小，推荐实行更为积极的结直肠肿瘤筛查策略（推荐强度B，证据等级3a）。研究显示，结直肠肿瘤是澳大利亚和新西兰肾脏移植受者中第3常见的实体器官肿瘤，平均发生风险是普通人群的2.5倍[37]。在亚洲，肾脏移植受者术后结直肠肿瘤的发病风险是普通人群的1.34倍，而且发病年龄更小，确诊时的平均年龄为58岁，而普通人群为70岁[38⁃39]。在首次根治性治疗后，约35%的肾脏移植受者会出现结直肠肿瘤复发，复发受者的5年生存率为40%，而普通人群为67%[40]。研究表明，长期服用免疫抑制药物会导致免疫失调，TGF⁃β和血管内皮生长因子的表达上调，可增加DNA损伤并改变肠道微生物群，增加结直肠肿瘤的发生[41]。建议所有年龄在50岁或以上的肾脏移植受者都应行粪便隐血试验以筛查结直肠癌和癌前病变；每5年进行一次乙状结肠镜检查或每10年进行一次结肠镜检查。对于风险较高的人群，如慢性肠炎患者，应增加筛查频率[42]。临床问题9：肾脏移植受者结直肠肿瘤的治疗策略是什么？推荐意见9：建议将手术切除和放疗作为大多数早期和局部进展期结直肠肿瘤的首选治疗方法，对于中晚期结直肠肿瘤，还应接受系统性化疗及靶向治疗（推荐强度C，证据等级4）。早期和局部进展期结直肠肿瘤通过手术切除和根治性放疗可获得良好预后；对于转移性结直肠肿瘤，则需要进行系统性的全身化疗和靶向药物治疗。有个案报道显示，针对结直肠肿瘤的全身化疗和靶向药物对移植肾损伤较少，可安全使用[43⁃44]。临床问题10：肾脏移植受者的胃癌患病风险会增加吗？应如何监测？推荐意见10：全球范围内，肾脏移植受者的胃癌发病率在东亚地区较高，建议定期对胃癌高风险的肾脏移植受者进行胃镜检查（推荐强度C，证据等级4）。在美国，肾脏移植受者的胃癌发生率大约是普通人群的2倍[45]。而在韩国和日本，胃癌是肾脏移植受者术后最常见的恶性肿瘤，发生率在肾脏移植受者中明显升高，占所有肾脏移植后新发肿瘤的17%[46⁃47]。一项纳入了2 157例肾脏移植受者的回顾性分析中，有13例受者发生胃癌；其中，男性受者中的发病率为0.61%（8/1 319），女性受者的发生率为0.60%（5/838）；分别是同年龄段普通人群的3.44倍和8.33倍[48]。幽门螺杆菌感染可能是东亚地区胃癌发病率高的原因之一[48]。此外，EB病毒亦被认为是胃癌的致病因素[49]。在患有胃癌的肾脏移植受者的病理组织中，有33.3%检测出EB病毒；而普通人群EB病毒感染率仅10%[50]。研究发现，接受常规胃镜筛查的肾脏移植受者胃癌的5年存活率达100%，而未接受胃镜筛查的5年存活率为53.6%[49]。因此，建议对胃癌高风险的肾脏移植受者，定期进行胃镜检查，以便在早期发现胃癌，提高长期存活率。临床问题11：肾脏移植受者原发性肺癌的发病率如何？推荐意见11：肾脏移植受者原发性肺癌的发病率高于非移植人群，建议肾脏移植受者进行积极的肺癌筛查（推荐强度C，证据等级4）。一项纳入2003年至2012年3个法国移植中心病例的回顾性研究显示，肺癌被偶然发现并确诊的概率为40%，所有患者均为既往吸烟者或移植后吸烟者[51]。肾脏移植受者的肺癌发病率为1.89/1 000人年，从接受肾脏移植到诊断为肺癌的中位时间为7年[51]。我国的一项研究回顾了1988年1月至2015年4月2 793例接受肾脏移植受者的临床资料，有14例（0.5%）被诊断出肺癌，诊断中位时间为5.4年[52]。推荐意见12：建议每年用低剂量CT检查对肾脏移植受者肺癌高危人群进行筛查（推荐强度B，证据等级3a）。建议对所有肾脏移植受者进行常规癌症筛查[53⁃54]。2020年改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）临床实践指南重点建议，每年用低剂量CT检查对55~80岁且有长期吸烟史（吸烟量≥30包年）的成年人进行筛查[55]。临床问题13：肾脏移植受者皮肤癌的发病率和发病机制是什么？推荐意见13：与普通人群相比，肾脏移植受者皮肤癌发生率明显升高，发病机制涉及紫外线暴露、感染、受者病史、免疫抑制等多种危险因素的相互作用（推荐强度C，证据等级4）。在欧洲、北美、澳大利亚和新西兰，皮肤癌是肾脏移植受者常见的肿瘤类型，比普通人群的皮肤癌更具侵袭性。最常见的病理类型包括鳞状细胞癌、基底细胞癌、Kaposi肉瘤和恶性黑色素瘤[56⁃57]。其中鳞状细胞癌和基底细胞癌的发病率最高，是普通人群的65~250倍，且生长更快；约13.4%的患者复发，5%~8%出现远处转移[58⁃59]。皮肤癌的发病率会随着肾脏移植时间的推移而上升，服用免疫抑制药物超过二十年的英国和澳大利亚患者中，皮肤癌的累积发病率分别为61%和82%[60]。皮肤癌的影响因素包括紫外线暴露、HPV感染、移植前皮肤癌病史、年龄、种族和性别（男性比女性风险更高）。此外，过高的免疫抑制强度和长期服用免疫抑制药物（主要是环孢素A和硫唑嘌呤）也会增加患皮肤癌的可能[61⁃62]。但在中国人群，皮肤癌较为少见[7]。临床问题14：肾脏移植受者皮肤癌的诊断要点是什么？推荐意见14：肾脏移植受者皮肤癌好发于皮肤表层，以肿块、斑点为主，建议对类似皮肤病变积极进行病理活检以确诊（推荐强度C，证据等级4）。皮肤癌的临床表现主要为头面部、四肢等暴露在外的皮肤表面出现肿块和斑点，数周不能消退，肿块多为红色，质硬，斑点呈鳞状分布。如出现上述皮肤病变，可通过削刮活检或钻孔活检进行病理检查以明确诊断[63⁃64]。临床问题15：肾脏移植受者鳞状细胞癌、基底细胞癌的治疗方式有哪些？推荐意见15：肾脏移植受者鳞状细胞癌、基底细胞癌除局部治疗外，建议降低免疫抑制强度以减少肿瘤复发（推荐强度C，证据等级4）。浅表鳞状细胞癌可采用冷冻、电灼和刮除的方法达到治愈目的；而浸润性鳞状细胞癌由于侵袭性较高，出现复发和转移的风险很高，因此需要广泛的局部切除。基底细胞癌的首选治疗方法是手术切除，完整切除皮肤肿瘤。对于复发性基底细胞癌患者，降低免疫抑制强度有助于预防进一步复发[65]。临床问题16：肾脏移植受者Kaposi肉瘤的发病特点是什么？推荐意见16：肾脏移植受者Kaposi肉瘤的发病率远高于非移植人群，好发于四肢，以斑块、结节为主，建议对类似皮肤病变积极进行病理活检以确诊（推荐强度B，证据等级2b）。Kaposi肉瘤是肾脏移植受者常见的恶性肿瘤之一，发生率是普通人群的84倍[66]；是一种与HHV⁃8感染及肾脏移植术后免疫抑制药物应用相关的血管增殖性肿瘤[67]。Kaposi肉瘤通常发生于肾脏移植术后的13~21个月，好发于四肢并逐渐向躯干发展，表现为多发性皮肤紫色、暗褐色斑块或结节，少数呈疣状、乳头状或菜花状，任何内脏均可累及。男女发病率无明显差别。临床问题17：肾脏移植受者Kaposi肉瘤的治疗方法有哪些？推荐意见17：对于Kaposi肉瘤，建议首选局部手术治疗，同时降低免疫抑制强度（推荐强度C，证据等级4）。绝大部分早期Kaposi肉瘤患者均可行手术切除，以切除皮损、改善症状。对于多发性皮损可行放疗，进展性及内脏Kaposi肉瘤需行系统性化疗，调整受者的免疫抑制方案也是常见的治疗措施[68⁃69]。因为接受钙调磷酸酶抑制剂治疗的肾脏移植受者发生Kaposi肉瘤的风险明显增高，降低免疫抑制强度或将免疫抑制剂转换为mTOR抑制剂是此类受者治疗的基础。有报道称，从钙调磷酸酶抑制剂转换为西罗莫司后，可以恢复受者对HHV⁃8的效应和记忆T细胞的免疫活性，从而达到治疗目的[70]。一项纳入了15例Kaposi肉瘤肾脏移植受者的研究，用西罗莫司替代了环孢素A和霉酚酸酯，结果所有Kaposi肉瘤均在3个月内消失[71]。临床问题18：肾脏移植受者皮肤黑色素瘤的发生率及预后如何？推荐意见18：与普通人群相比，肾脏移植受者黑色素瘤的发病率明显上升，预后更差，因此建议对肾脏移植受者皮肤黑色素瘤进行更为积极的监测和治疗（推荐强度B，证据等级2c）。肾脏移植受者恶性黑色素瘤的发生率是普通人群的5~8倍，且预后较普通人群差，特异性死亡率是普通人群的3倍，提示恶性黑色素瘤在肾脏移植受者中表现出更高的侵袭性[19,72]。危险因素包括移植前黑色素瘤病史、大龄移植、皮肤类型、阳光照射以及使用免疫抑制药物等[73]。推荐对高风险肾脏移植受者进行常规的皮肤筛查。临床问题19：肾脏移植受者皮肤恶性黑色素瘤的治疗方式有哪些？推荐意见19：早期黑色素瘤建议手术切除，大部分受者可以治愈；中晚期建议采用免疫治疗、化疗、放疗、生物治疗、分子靶向治疗等辅助治疗（推荐强度B，证据等级2b）。对于大部分早期黑色素瘤的肾脏移植受者，主要的治疗方法是手术切除，可达到治愈目的。对于晚期、无法手术切除的黑色素瘤的肾脏移植受者，可以进行放疗和全身系统化疗，同时，需要降低免疫抑制强度，以避免复发和转移。黑色素瘤在发生、发展过程中存在多种基因表达的改变，因此基因检测有助于一些疑难病例的诊断和鉴别诊断，还可预测分子靶向药物的疗效和指导临床治疗[74⁃75]。免疫治疗能够明显延长普通人群中晚期黑色素瘤患者的生存时间，但肾脏移植受者的相关临床数据较少，需谨慎使用。临床问题20：肾脏移植受者中枢神经系统恶性肿瘤的发病率和危险因素有哪些？推荐意见20：肾脏移植受者新发中枢神经恶性肿瘤较为罕见，免疫抑制治疗、病毒感染、移植年龄等是危险因素，推荐合并有上述因素的受者进行积极的中枢神经系统肿瘤筛查（推荐强度B，证据等级2a）。肾脏移植受者中枢神经患恶性肿瘤较为罕见，主要有少突胶质细胞瘤、星形细胞瘤、淋巴瘤和胶质母细胞瘤[76]。长期的免疫抑制治疗、病毒感染、免疫诱导、受者年龄较大、移植前透析时间、排斥反应和输血史等均是肾脏移植受者新发中枢神经系统恶性肿瘤的危险因素，7%~15%的PTLD与中枢神经系统有关[77⁃78]。临床问题21：肾脏移植受者肛门生殖器癌的发病特点是什么？推荐意见21：肾脏移植受者肛门生殖器癌的发生率较普通人群高，广泛多发，女性受者多伴有宫颈癌，建议每年对肛门生殖器区域进行体检（推荐强度C，证据等级4）。肾脏移植受者术后肛门生殖器癌的发生率比普通人群高，占移植后全部肿瘤的2%~3%，主要与HPV⁃16或HPV⁃18感染有关。肾脏移植受者发生的肛门生殖器癌往往是广泛或多发的，特别是女性，约1/3的女性患者同时患有宫颈癌[79]。建议所有肾脏移植受者每年对肛门生殖器区域进行体检；女性受者应每年进行一次妇科检查，包括子宫颈涂片检查和定期乳房X光检查。肾脏移植受者非泌尿系统肿瘤的发病率和病死率较普通人群明显升高，本指南针对几种最常见的肿瘤类型进行讨论，根据国内外现有的经验提出推荐意见，以期为该临床问题的诊疗提供参考。本指南部分临床问题还缺乏有力的循证医学证据，仍需深入了解免疫抑制影响下肿瘤细胞发生发展的机制，并不断积累临床经验，为肾脏移植受者制定个性化的筛查和治疗策略。《中国肾脏移植受者非泌尿系统肿瘤诊疗指南（2023版）》编审委员会成员名单
主审专家：
薛武军 西安交通大学第一附属医院
陈 刚 华中科技大学同济医学院附属同济医院
审稿专家（按姓氏笔画排序）：
丁振山 中日友好医院
王 轩 北京大学肿瘤医院
王祥慧 上海交通大学医学院附属瑞金医院
田普训 西安交通大学附属第一医院
孙 洵 昆明医科大学附属第一医院
张 明 上海交通大学医学院附属仁济医院
张伟杰 华中科技大学同济医学院附属同济医院
张 更 空军军医大学唐都医院
张洪宪 北京大学第三医院
陕 飞 北京大学肿瘤医院
林 俊 首都医科大学附属北京友谊医院
欧彤文 首都医科大学宣武医院
胡小鹏 首都医科大学附属北京朝阳医院
宫念樵 华中科技大学同济医学院附属同济医院
徐小松 陆军军医大学西南医院
谌 诚 北京大学第一医院
廖贵益 安徽医科大学附属第一医院
魏 巍 首都医科大学附属北京友谊医院
参编作者：
张健、杨洋、丁光璞 首都医科大学附属北京友谊医院
执笔作者：
王志鹏、朱一辰 首都医科大学附属北京友谊医院
赵洪雯 陆军军医大学西南医院
中华医学会器官移植学分会. 中国肾脏移植受者非泌尿系统肿瘤诊疗指南（2023版）[J]. 中华器官移植杂志,2024,45(10)：689-698.DOI:10.3760/cma.j.cn421203-20240513-00117.
● 版权声明：
本文为《中华器官移植杂志》原创文章，版权归中华医学会所有。其他媒体、网站、公众号等如需转载，请联系本刊编辑委员会获得授权，并在文章下醒目位置注明“原文刊发于《中华器官移植杂志》，卷（期）：起止页码”。谢谢合作！
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