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中国肾脏移植术后移植肾破裂临床诊疗指南（2023版）
中华医学会器官移植学分会
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付绍杰
南方医科大学南方医院肾移植科，广州 510515
Email：fushaoj@medmail.com.cn
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西安交通大学第一附属医院肾移植科，西安 710061Email：xwujun126@xjtu.edu.cn
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肾脏移植是治疗终末期肾脏病最有效的方法，移植肾破裂为肾脏移植术后严重的并发症，虽然发病率较低，一旦发生则会严重影响受者的生活质量并威胁受者生命。1968年，Murray等[1]首次报道了移植肾的自发性破裂；1978年，Oesterwith等[2]报道移植肾自发性破裂的发生率为6.04%（22/364）。2005年，向军等[3]报道843例肾脏移植无1例发生破裂。国内外关于移植肾破裂的报道相对较少，从我们的检索结果来看，移植肾自发性破裂的发生率在1.50%~6.86%之间不等。若未及时诊断和处理移植肾破裂可能导致移植肾丢失，严重还可能危及受者的生命。因此，预防、及时诊断和有效治疗移植肾破裂是肾脏移植受者术后管理的重要组成部分。本指南旨在针对移植肾破裂临床诊疗中涉及的主要临床问题，从医疗技术、受者个体状况、风险因素、防控策略、处理方法等方面提出具体的指导意见。本指南已在国际实践指南注册与透明化平台（http://www.guidelines⁃registry.cn）上中英文注册（注册号：PREPARE⁃2023CN816）。通过专家组会议对临床关注问题的访谈和研讨，最终确定15个临床问题，涉及肾脏移植术后移植肾破裂的原因、临床表现、诊断、治疗方案、风险因素、术后的优化管理、预后、随访等方面。证据评价组按照PICO原则[人群（Population）、干预（Intervention）、对照（Comparison）、结局（Outcome）]对纳入的临床问题进行解构和检索，检索MEDLINE（PubMed）、Web of Science、The Cochrane Library、中国生物医学文献服务系统（CBM）、万方知识数据服务平台和中国知网数据库（CNKI），纳入指南、共识、系统评价和meta分析、随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）、非RCT队列研究和病例对照研究等类型的证据。中文检索词包括：“肾脏移植”“移植肾破裂”“排斥反应”“诊断”“治疗”“指南”“预防”；英文检索词包括“renal/kidney transplant”“renal/kidney rupture”“rejection”“diagnosis”“treatment”“guidelines”“prevention”等。检索的中文文献的发表时间为1982年3月至2024年3月，英文文献的发表时间为1968年9月至2024年3月。完成证据检索后，每个临床问题均由指南专家组成员按照题目、摘要和全文的顺序逐级独立筛选文献，确定纳入符合具体临床问题的文献。完成筛选后两人进行核对，如存在分歧，则通过共同讨论、扩大专家组成员和（或）进行多学科专家协商确定。本指南使用《牛津大学循证医学中心分级2009版》（https://www.cebm.ox.ac.uk/resources/levels-of-evidence/oxford-centre-for-evidence-based-medicine-levels-of-evidence-march-2009，表1）对每个临床问题的证据质量和推荐强度进行分级。综合考虑证据以及我国受者的偏好与价值观、干预措施的成本和利弊等因素后，指南工作组提出了符合我国临床诊疗实践的15条推荐意见。推荐意见达成共识后，工作组完成初稿的撰写，经中华医学会器官移植学分会组织全国器官移植与相关学科专家2轮会议集体讨论，根据反馈意见对初稿进行修改，最终形成指南终稿。推荐意见1：根据移植肾破裂原因可归纳为外伤性破裂和自发性破裂（推荐强度B，证据等级2b）。移植肾破裂是移植肾实质或血管的完整性受到损伤，涉及肾脏的皮质、髓质或肾脏血管，形成局部或全肾的组织破损，可导致急性出血和尿液渗漏，严重时导致移植肾功能受损，甚至危及生命。移植肾破裂是肾脏移植受者术后的严重并发症，依据病因可归纳为外伤性破裂和自发性破裂。外伤性破裂是移植肾遭受直接外力作用导致的机械性损伤。外伤性因素导致的移植肾破裂可发生在肾脏移植术后各个时期，移植肾由于其解剖位置（位于髂窝）相较于原位肾脏更容易直接受到外力作用（如跌倒、撞击、交通事故等）导致破裂[4]。自发性破裂是以受者自身病理生理改变为主要原因的移植肾破裂，一般发生在肾脏移植术后1个月内，在2周内多发，其中急性排斥反应、移植物功能延迟恢复（delayed graft function，DGF）、移植肾肾后性梗阻、移植肾感染及医源性损伤是移植肾自发性破裂的主要原因[5]，详见临床问题2。推荐意见2：急性排斥反应、移植物功能延迟恢复（DGF）、移植肾肾后性梗阻、移植肾感染和移植肾医源性损伤是移植肾自发性破裂的常见原因（推荐强度B，证据等级2b）。急性排斥反应、缺血再灌注损伤引起的急性肾小管损伤或急性肾小管坏死（acute tubular necrosis，ATN）导致的DGF、移植肾肾后性梗阻、肾静脉血栓、尿路梗阻、移植肾感染等均可造成移植肾组织高度水肿、脆弱，在腹压突然增大等条件下容易发生移植肾破裂[4]。破裂可发生在移植肾的各个部位，肾长轴凸缘的发生率相对较高，破裂方向与肾实质内叶间动脉的排列有关，破裂往往沿着阻力最低的界线发生；也可发生在其他部位，一般为1处，但也可多处[6]。医源性损伤也是移植肾自发性破裂的重要原因之一，如供肾摘取与修整灌洗、移植前病理穿刺等操作不慎损伤肾包膜或实质时，在腹压突然增大等情况下可导致移植肾自发性破裂[7]。移植术后远期若出现重度积水、移植肾肿瘤、移植肾错构瘤等病理改变，在受到一定外力作用时也可发生移植肾自发性破裂。Szederkényi等[8]对37例因破裂而切除的移植肾行病理检查，发现急性排斥反应占81%，对其中10例进行超声检查，发现移植肾破裂前体积较移植术后第1天增加了43%，表明移植肾破裂的主要原因是急性排斥反应。因此，围手术期合理应用抗排斥药物不仅可以减少急性排斥反应的发生，还可以减轻破裂修补后移植肾的进一步水肿。术后2周内是加速型和急性排斥反应发生的高峰时期，此时移植肾均有不同程度的肿大，当肾脏体积增大超过肾包膜所容纳的限度时，肾内压增高易引起破裂[9]。急性排斥反应、移植肾缺血再灌注损伤导致急性肾小管损伤或坏死，可使移植肾血管内皮受损，肾血管出现肿胀或微血栓，导致肾皮质血流量减少、肾间质水肿、肾实质十分脆嫩，肾间质水肿导致肾表面张力增高，达到一定限度时即可能发生移植肾破裂。移植肾穿刺活检的位置是移植肾的薄弱部分，容易导致移植肾发生破裂。移植肾肾后性梗阻（如移植肾静脉血栓导致的血液回流受阻、移植肾尿路梗阻等）发展到肾盂重度积水时，都可以导致移植肾肿胀，肾内压增高，如果没有及早发现并处理，容易引发移植肾破裂[10]。感染主要通过肾周脓肿形成而导致移植肾破裂，虽然这种情况十分罕见，但结局严重不可忽视，故预防感染是预防移植肾破裂出血的重要环节。感染的常见病原体有大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、部分真菌等，通常来自尿路、血液、手术部位，尤其是受者在移植术后处于免疫抑制状态，机会性感染风险增加。移植肾感染多数情况下会侵蚀血管吻合口或肾实质受损处，造成缝线松动或血管组织结构崩解，引发破裂大出血。当移植肾存在损伤（如术前病理穿刺）或修补缝合时，持续的移植肾感染又会增加移植肾破裂的风险[10]。推荐意见3：应重视各种因素引起腹压增加导致的移植肾自发性破裂，包括剧烈咳嗽、用力排便，快速弯腰以及过早的下床活动；此外，血液透析和血压升高也可增加移植肾破裂的风险（推荐强度C，证据等级4）。肾脏移植受者术后急性排斥反应、急性肾小管损伤或坏死等因素导致的移植肾组织高度水肿、表面张力增加是移植肾破裂的病理基础[11]。移植肾肿胀后受肾包膜的约束，肾内压力增大，此时受者的不当活动、咳嗽、打喷嚏、用力排便、过度屈曲躯体等可使腹内压突然增加，导致移植肾破裂[7,12]；因急性排斥反应、DGF需要血液透析治疗时，抗凝药物的应用可导致受者凝血功能障碍，可诱发移植肾破裂；血压升高可增加组织肿胀脆弱的移植肾破裂的风险；此外，过度灌洗供肾可使肾组织水肿从而增加移植肾破裂的风险。因此，术后早期有必要采取有效措施防控急性排斥反应；加强护理、促进康复，培养受者保护肾脏的意识；保障排便通畅，避免用力排便、剧烈咳嗽等使腹内压增加的动作；杜绝过早下床剧烈活动。术后早期需要进行血液透析过渡治疗时，应注意抗凝药物的使用，尽量选择在无肝素或小剂量低分子肝素下进行透析，同时监测受者的凝血功能。合理应用降压药物，防止血压过高，避免增加肿胀脆弱的移植肾的肾组织张力。以上内容是预防移植肾破裂的重点。临床问题4：受者出现何种症状体征时需要考虑发生移植肾破裂？推荐意见4：当受者出现移植肾区域突发疼痛、局部隆起，切口渗血或引流管血液量突然增加，伴有心率加快、血压下降、尿量减少或者无尿（也可血尿）时，建议首先考虑移植肾破裂（推荐强度B，证据等级2c）。移植肾破裂引起的疼痛通常是移植肾区域的突发性剧烈疼痛，也可能是隐痛、钝痛，取决于破裂口的出血速度和血肿大小。疼痛通常位于移植肾及其周围区域，出血量的增加可引起同侧腰后部和耻骨上膀胱区剧烈胀痛，疼痛也可能放射到背部、腹股沟或会阴部，可能伴有恶心、呕吐或虚汗[13]。移植肾破裂出血的严重程度和持续时间因破裂口的大小、位置和出血速度而异，除了血肿形成外，经常出现突然有鲜血沿着移植肾切口或移植肾周引流管流出的现象[14]。若移植肾破裂导致受者短时间内出现大量出血，受者可快速出现心率加快、脉搏细数、四肢皮温变冷、血压骤降的休克表现。移植肾区域突然出现明显的肿胀和隆起，尤其是在发生大量出血时，隆起明显且触诊坚硬，移植肾界限不清，受者往往疼痛拒按；血肿压迫移植肾输尿管可出现尿路梗阻甚至输尿管坏死，压迫膀胱可出现尿频尿急尿痛等尿路刺激症状[15]。受者移植肾破裂可出现血尿，尿液颜色取决于移植肾和尿路的损伤程度，从淡红色到深红色或近似咖啡色不等。尿量可能明显减少，甚至出现无尿；如果损伤不严重，未发生排斥反应、DGF或休克，受者尿量可无明显变化。此外，移植肾破裂时受者体温可能轻度升高，并发感染时会出现高热、寒战、出汗、乏力、头痛等症状[16⁃17]。移植肾破裂导致出血引起的局部症状体征与肾移植受者术后的其他并发症相似，临床诊断时需行鉴别诊断。常规需与移植肾手术止血不彻底、肾窝创面出血、移植肾血管破裂出血、移植肾周血肿、移植肾淋巴囊肿、移植肾漏尿以及腹腔和盆腔的其他出血等进行鉴别。其中移植肾手术止血不彻底和肾窝创面出血多见于术后第1周内，与手术操作和受者凝血功能障碍相关，部分出血通过局部加压包扎、改善凝血功能可纠正；移植肾血管破裂出血多在围手术期发生，常与血管感染相关，出血量巨大，受者生命体征极不稳定，多需进行紧急手术探查，多数需要切除移植肾；移植肾淋巴囊肿和漏尿多在围手术期发生，临床症状较轻，通常不影响受者的生命体征，血红蛋白水平不发生明显变化，淋巴囊肿多选择保守治疗或者囊肿穿刺引流，漏尿可选择保守治疗或者手术治疗。彩色多普勒超声、CT血管造影或磁共振血管造影（MRA）可以帮助确定出血的位置和程度。推荐意见5：建议采用多普勒超声和血常规作为移植肾破裂的初始检查方法，增强CT有助于移植肾破裂程度的诊断（推荐强度B，证据等级2c）。床旁多普勒超声是快速诊断移植肾破裂主要的检查方法，可以显示移植肾的形态、大小和结构，移植肾表面连续性是否完整，移植肾周是否有积液或血肿[18]。多普勒超声检查可以评估移植肾的血流和尿路情况，移植肾血管是否有血栓形成或狭窄、尿路是否有梗阻[19⁃21]。多普勒超声下移植肾破裂通常表现为移植肾肿大、肾周血肿或积液、血流灌注差、无血流或反向血流、阻力指数持续升高等[19⁃22]。移植肾破裂短期内出血较多时，红细胞计数和血红蛋白水平会快速降低。血红蛋白短期内下降超过20 g/L可视为内出血的重要指标，尤其是在没有发现其他出血部位的情况下。白细胞计数高于正常值，尤其是中性粒细胞增加时，应结合其他检查明确是否发生感染。尿红细胞水平增加、肉眼血尿、尿中含大量血块需注意鉴别移植肾破裂[13,23⁃24]。移植肾功能突然受损，除了发生急性排斥反应外，也可能是移植肾破裂所致。在受者病情条件允许的情况下，CT增强扫描是诊断移植肾脏破裂程度最精准的方法，它能提供移植肾损伤的程度、破损的精确位置、活动性出血量及血肿范围等信息[25⁃26]。在尿路造影延迟成像中，对比造影剂的泄漏情况可以直观地显示肾实质的裂伤和尿液的外渗，可为移植肾破裂的诊断提供关键证据。CT成像可以提供包括肾脏破裂的大小（以裂口长度和深度计）及肾周积液的范围和体积在内的量化指标。移植肾破裂往往需要紧急处理，辅助检查方法只有在条件允许情况下才可进行。推荐意见6：建议根据裂口大小、裂口数量、裂口深度和是否伴有尿液泄漏将移植肾破裂分为5级（推荐强度C，证据等级4）。目前国内外并没有针对移植肾破裂的分级标准，本指南参考美国创伤外科协会（AAST）损伤分级系统[27]，提出移植肾破裂分级。Ⅰ级：小的肾脏挫伤或皮质下裂伤，无尿液外渗（破裂口长度<1 cm）；Ⅱ级：较大的肾实质裂伤，但未涉及肾盂（1 cm≤破裂口长度≤3 cm），血肿体积<10 cm3；Ⅲ级：肾实质裂伤深入至肾盂或血管，可能伴有微小的尿液泄漏（破裂口长度>3 cm），10 cm3≤血肿体积≤50 cm3；Ⅳ级：涉及肾段性血管的损伤，有明显的尿液泄漏或肾盂撕裂；Ⅴ级：肾脏撕裂或血管蒂损伤，导致肾脏血供中断。临床问题7：受者发生移植肾破裂，什么情况下选择保守治疗方案？推荐意见7：受者发生移植肾破裂，在疼痛较轻、肾周无明显局部隆起、生命体征稳定、血红蛋白水平稳定、尿量无明显减少、移植肾功能稳定、影像学检查血肿无进行性加重的情况下，建议保守治疗（推荐强度B，证据等级2c）。综合考虑以下因素，可以考虑保守治疗[28]：（1）受者移植肾区疼痛可忍受，局部无明显隆起，血压和心率稳定，无需大量输血或血管活性药物支持；（2）手术切口处无持续性渗血，无持续血性引流液体；（3）持续观察血红蛋白水平无进行性下降；（4）尿量无明显减少，移植肾功能稳定；（5）轻至中度的移植肾破裂，预计裂口较小（超声或CT检查结果显示破裂口最大直径<3 cm），未涉及肾盂，肾周血肿体积<10 cm3，且未发生进行性增大；（6）通过影像学检查（如尿路造影）未发现持续的尿液外泄。推荐意见8：建议将密切监测生命体征、观察移植肾周局部体征和尿量变化、监测尿血红蛋白水平、肾功能及肾周血肿大小、绝对卧床、局部加压包扎、对症支持治疗作为受者移植肾破裂的保守治疗措施（推荐强度B，证据等级2c）。外力直接作用导致的移植肾挫裂伤可出现轻度血尿，一般卧床2周后可以愈合。若是包膜下破裂出血或者小裂口、范围局限、肾功能尚好者，争取保留移植肾脏。建议严密观察是否继续出血，绝对卧床2周，必要时可使用止血药物，并针对病因采取相应的治疗措施。密切观察受者生命体征变化，监测肾功能、血常规和尿常规等实验室指标，床旁注意观察伤口引流液和尿液情况。根据受者病情变化及时进行影像学检查，评估病情是否稳定及破裂程度和肾功能状态[29⁃30]。根据需要调整免疫抑制方案加强抗排斥治疗，合理应用止血药物和抗生素等药物，优化肾脏愈合环境，预防感染[28]。维持受者液体平衡并提供营养支持，包括蛋白质、维生素和矿物质等，以满足身体的基本需求，促进肾组织修复和再生。在保守治疗的同时，做好急诊手术的应急准备[31⁃32]。推荐意见9：当移植肾破裂受者出现肾周大量血肿、局部体征进行性加重、生命体征不平稳、血红蛋白进行性下降、尿量明显减少或无尿、肾功能逐渐恶化、影像学检查显示肾周血肿进行性增大和严重感染导致的破裂，建议及时手术治疗（推荐强度B，证据等级2c）。对已经明确诊断移植肾破裂的受者，如果出现血压急剧下降、心率加快、脉搏细弱等休克症状，血色素进行性下降，并通过输血输液和血管活性药物保守治疗效果不佳时，表明存在严重的内出血，需要紧急手术干预[33]。尤其是通过影像学检查（如超声或CT扫描）确认的移植肾区域血肿体积>500 ml，需要紧急手术治疗以挽救受者生命及移植肾。如果移植肾破裂的受者移植肾区域皮肤出现红、肿、热、痛等典型的感染表现，伴有发热或白细胞计数增高，提示移植肾脏及周围感染，需要及时外科清创引流、积极抗感染治疗，破裂口无法修补或预计修补后再出血风险较大时应行移植肾切除[34]。移植肾破裂大量出血伴有血清肌酐水平短时间内快速上升，提示发生移植肾急性排斥等所致急性损伤或移植肾失功，需要手术探查和干预。推荐意见10：根据受者具体情况、移植肾破裂分级程度和移植肾血供状况，建议能修补的尽量选择移植肾修补，无法修补的考虑移植肾切除（推荐强度B，证据等级2c）。应视受者的全身状况和移植肾破裂的具体情况决定治疗方式。早期报道移植肾破裂后保守治疗成功率不足30%，最近二十年报道移植肾破裂早期及时手术修补的成功率接近80%[35⁃37]。手术治疗原则为清除积血及血凝块，控制活动性出血，移植肾区充分引流，在维持生命体征稳定前提下保全移植肾[38]。在受者出血速度较快出血量较大的情况下，除了移植肾破损严重外，还可能伴有移植肾动脉的破裂，应立即进行输液输血，准备急诊手术探查。术前准备期间及送手术室途中需持续按压移植肾区域止血，降低出血速度，按压止血时注意保护移植肾。手术经原切口进入，先清除肾周积血，检查移植肾情况。若破裂口较浅、被裂口范围较小、移植肾颜色质地正常、尿量无明显减少、肾功能无明显受损，建议保留移植肾，修补破裂口。术后早期发生的移植肾破裂多因排斥反应导致，肾实质水肿且质地较脆，不适合采用传统外科褥式缝合，应采用新式止血材料如合成止血胶、止血纱布等粘合物及可吸收网状物外缘性压迫止血；如需修补多采用脂肪、筋膜、肌肉垫压修补，外层包绕止血胶和止血纱布等措施[14]。有研究报道，应用生物夹垫压缝合不打结的技术修复移植肾裂口可增加移植肾破裂口缝合点受力面，有效避免组织水肿后缝线切割伤导致的再次破裂出血或修复失败，提高修复手术成功率[39]。有学者采用捆绑法治疗移植肾破裂，既能压迫止血，又不会造成新的损伤，且不破坏移植肾组织结构，可保护肾功能[40]。用1号可吸收缝合线（去针）于裂口处捆绑移植肾，拉紧打结，张力要适当，既要起到拉紧压迫止血作用，又不能太紧以免损伤肾脏。打紧第一结后，再用剩余的缝线，像打背包一样，连续沿移植肾横向、纵向捆绑。线与线交叉处要绞索拉紧，捆绑线要在裂伤处经过，线不足时可多根连接使用。目前还有许多其他移植肾破裂修补的方法，如将破裂口利用Polyglactin 910或冻干硬脑膜包裹起来形成一个称为“肾围”结构（图1）；还有利用Teflon小试子填塞破裂口并做缝合都可以取得满意的止血效果（图2）[41⁃44]。![]()
临床问题11：移植肾破裂修补手术后有哪些注意事项？推荐意见11：建议受者在移植肾破裂修补手术后绝对卧床，避免腹压增加；根据免疫风险及时合理地调整免疫抑制方案，纠正凝血功能紊乱，防治感染，观察肾功能，加强营养支持（推荐强度B，证据等级2c）。对于破裂程度轻、无严重感染、血供良好的移植肾，可予修补术。建议受者修补术后绝对卧床2周，期间注意预防下肢静脉血栓，保证大便通畅、避免腹压增加，防止刚修补的移植肾再次破裂。但较长时间卧床可能导致坠积性肺炎，应关注受者呼吸系统症状体征，必要时复查床旁胸部X线平片，及时给予雾化、祛痰、止咳及抗感染治疗。对于急性排斥反应引发的移植肾破裂，应积极治疗排斥反应。对于T细胞介导的急性排斥反应，激素冲击疗法仍是一线治疗方案，用法通常为500~1 000 mg/d，连续治疗3 d。对于激素难治性T细胞介导的排斥反应，应尽早给予抗人T细胞兔免疫球蛋白治疗，根据受者的反应和淋巴细胞计数调整剂量和疗程，一般为5~7 d[45]。对于急性抗体介导的排斥反应，可用血浆置换或免疫吸附清除体内已有的抗体，应用免疫球蛋白阻断或延迟抗体介导的初级和次级组织损伤作用，应用靶向B细胞药物（CD20单克隆抗体，如利妥昔单抗）、抗浆细胞活性制剂（如蛋白酶体抑制剂硼替佐米）、抗C5单抗（如依库利单抗）等抑制抗体的产生[45]。治疗前后均应积极监测受者淋巴细胞计数、群体反应性抗体水平、免疫抑制剂血药浓度、移植肾血流及肾周血肿变化，及时调整治疗方案。应用生物制剂后需留取移植肾周引流液、血液、尿液进行微生物培养，合理使用抗生素预防感染或抗感染治疗，避免修补后的移植肾出现感染，导致再次破裂。
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图2 移植肾破裂修补不同缝合方式的示意图（箭头示缝合方向） 2A.水平褥式缝合；2B.单纯连续缝合；2C.连续锁边缝合除此之外，还需要注意纠正凝血功能紊乱、加强营养支持。无论何种原因导致的移植肾破裂，部分受者短期内可能出现少尿甚至无尿需要透析过渡，此时在透析中应用肝素可能会导致凝血功能紊乱，加重破裂出血，因此可考虑透析中不用肝素，或者根据肝素用量在透析结束后予鱼精蛋白对抗。移植肾破裂导致大量失血和凝血因子丢失，需及时监测纤维蛋白原、内源及外源性凝血因子变化，及时予以补充。肾脏移植受者经历二次手术后，易出现胃肠功能紊乱，加之精神压力较大，往往食欲不佳，应注意评估受者营养状态，保证充足的营养摄入，促进组织修复和愈合。临床问题12：移植肾破裂的受者切除移植肾的指征是什么？推荐意见12：移植肾破裂手术治疗中发现移植肾广泛血栓、移植肾血流差无法逆转、移植肾破裂口无法通过手术修补、移植肾严重感染、手术修补效果不佳、受者出现休克时，建议行移植肾切除（推荐强度B，证据等级2c）。对于裂口较深或伤及肾盂的尿外渗、破损范围较大或多处破裂无法修补、出血严重且无法控制出血、移植肾广泛血栓形成时应切除移植肾。对于出现严重感染、全身情况较差的受者，为了挽救生命，可以紧急手术切除破裂的移植肾，彻底清创引流。手术探查中清除凝血块后，进行修补、压迫等措施止血后，如果肾脏血运较差甚至无血流，持续无尿，判定移植肾功能难以恢复时可行移植肾切除[46]。临床问题13：如何降低受者移植肾自发性破裂的风险？推荐意见13：建议采取有效措施及时防控排斥反应、减轻移植肾肿胀、积极治疗感染、预防移植肾肾后性梗阻、纠正凝血功能障碍、避免腹内压增加和外力挤压移植肾区，有效降低移植肾自发性破裂风险（推荐强度C，证据等级4）。优化肾脏移植术后管理是降低移植肾破裂风险的关键，包括严格监测排斥反应的发生和免疫抑制剂血药浓度、及时调整免疫抑制方案、预防和治疗感染、防止移植肾静脉血栓和输尿管梗阻、血液透析时合理使用抗凝药物、纠正凝血功能紊乱、维持血压稳定、防止腹内压突然增高、定期进行肾功能监测[3,9]。发生急性排斥反应的肾脏移植受者，需要加强抗排斥治疗。术后早期建议免疫抑制药物足量暴露，根据受者的免疫状态、药物浓度及副作用适时调整剂量。加强术后感染防治，出现感染时需要早期明确诊断并选择敏感的抗生素治疗。维持稳定的血压对于预防受者发生移植肾破裂至关重要，建议收缩压不要高于160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。为预防静脉血栓形成，必要时应用抗凝药物[47]。肾脏移植受者术后早期下床活动时，应避免压迫移植肾的动作和姿势，避免用力排便和剧烈咳嗽等增加腹压的动作[48⁃50]。对术后肾早期出现DGF的受者建议无肝素透析，监测凝血功能，避免凝血功能紊乱诱发移植肾破裂出血[51]。临床问题14：移植肾破裂的受者，预后受哪些因素影响？推荐意见14：移植肾破裂的受者的预后受多种因素影响，包括移植肾破裂的严重程度、治疗的及时性和有效性、受者的基础健康状况以及移植后的管理。建议采取及时个体化有效措施、防控风险因素、加强修补术后处理，监测和维护移植肾功能稳定。（推荐强度B，证据等级2c）移植肾破损范围较大、裂口较深的受者可能面临更高的并发症和肾功能损害风险，影响远期预后[52]。迅速准确诊断和及时治疗对恢复肾功能和改善远期预后至关重要。延误治疗可能导致持续的肾功能损害和其他并发症的发生。免疫抑制剂的适当调整对于防止排斥反应和促进肾脏愈合非常重要。不当的免疫抑制方案可能增加感染风险，影响移植肾存活。受者的整体健康状况包括有无合并症（如糖尿病、高血压）、生活方式和依从性都会影响远期预后。建议要特别重视移植肾破裂修补术后围手术期的处理，包括受者活动、免疫抑制治疗、感染防控、营养支持、维持血流动力学稳定及水电解质平衡、密切监测移植肾功能等，这些对于受者术后恢复及长期康复都非常重要。临床问题15：移植肾破裂的受者康复后随访需要注意什么？推荐意见15：建议在随访过程中密切监测受者的肾功能、免疫抑制状态，及时防治可能出现的并发症，特别注意受者康复后的生活和活动方式（推荐强度C，证据等级4）。随访关键包括定期测量血清肌酐、尿素氮以及电解质水平，监控肾功能的变化[53]。监测免疫抑制剂血药浓度，调整免疫抑制剂用量以维持在合适范围，预防排斥反应，减少感染风险。定期复查移植肾多普勒超声，关注移植肾形态和血流有无改变，尤其是移植肾长轴数值、肾周有无积液或渗出、移植肾破裂处包膜是否完整、有无肾盂分离、移植肾血液灌注是否满意、阻力指数是否升高、血液流速是否满意等。并发症监测包括感染、尿漏及再出血，可以通过随访询问受者有无相关症状和体征初步识别，复查感染相关指标、渗液肌酐测定、多普勒超声或CT明确诊断。肾破裂导致的尿漏通常发生在肾实质破裂、肾盂或输尿管损伤时。可能由手术过程中损伤导致，也有可能由肾周脓肿导致。尿液外渗到腹腔或肾周围组织时可引起严重的炎症、感染和其他并发症，局部可表现为腰腹部剧烈疼痛和压痛，触及肿块或肿胀，局部皮肤变色和感觉异常。受者可有发热、寒战和全身不适，伴有血尿或脓尿，尿量减少或无尿，情况严重者可出现低血压和休克[54]。此外，需要加强对移植肾破裂康复受者一般健康状况的评估，包括对受者既往合并疾病（如高血压、糖尿病）、营养状况、生活质量以及心理健康状态的评估，及时纠正异常指标，要特别重视指导个体化生活方式、运动及体力工作强度，以全面支持受者的恢复和长期健康存活。本指南总结了肾脏移植受者移植肾破裂的病因（包括外伤、急性排斥反应、DGF、移植肾肾后性梗阻、移植肾感染、医源性损伤、外力挤压和腹压增高等因素），针对移植肾破裂临床诊疗涉及的主要问题，根据国内外的临床研究结论和我国临床实际经验，制定了具体的诊断和治疗的推荐建议，详细说明了移植肾破裂的诊断方法和标准，对移植肾破裂保守治疗和手术治疗方案的选择、风险防控及围手术期处理和康复后的注意事项提出了具体建议。本指南基于现有文献和有限的临床经验制定，临床实践中也存在一些待明确的问题，如感染导致移植肾破裂的处理、破裂导致尿漏的处理等[54]。这些实际问题使本指南不可避免存在不足，尚有待后续通过多中心研究提供更多的循证医学证据，并不断积累临床经验来进一步完善和更新修订。
《中国肾脏移植术后移植肾破裂临床诊疗指南（2023版）》编审委员会成员名单
主审专家：
薛武军 西安交通大学第一附属医院
陈 刚 华中科技大学同济医学院附属同济医院
于立新 北京清华长庚医院
审稿专家（按姓氏笔画排序）：
门同义 内蒙古医科大学附属医院
王长安 郑州市第七人民医院
朱有华 海军军医大学长海医院
李 响 中国人民解放军第八医学中心
刘致中 内蒙古包钢医院
杨洪吉 四川省人民医院
张伟杰 华中科技大学同济医学院附属同济医院
欧彤文 首都医科大学宣武医院
周 华 山西省第二人民医院
周佩军 上海交通大学医学院附属瑞金医院
顾 民 南京医科大学第二附属医院
徐 健 南方医科大学南方医院
董 震 青岛大学附属医院
蔡 明 浙江大学医学院附属第二医院
执笔作者：
付绍杰 南方医科大学南方医院
邱 涛 武汉大学人民医院
任 莉 西安交通大学第一附属医院
刘尊伟 西安交通大学第一附属医院
周玉洁 武汉大学人民医院
周敏捷 南方医科大学南方医院
中华医学会器官移植学分会. 中国肾脏移植术后移植肾破裂临床诊疗指南（2023版）[J]. 中华器官移植杂志,2024,45(10)：678-688.DOI:10.3760/cma.j.cn421203-20240427-00103.
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