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通信作者：
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林涛
四川大学华西医院泌尿外科，器官移植中心，成都 610041
Email：dr_taolin@163.com
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【摘 要】 活体肾脏移植供者的捐献行为是其奉献精神的体现，医疗机构及社会支持机构理应做好供者的随访工作，以确保供者的长期健康和生活质量。为提高供者随访工作质量，保障供者的长期预后，中华医学会器官移植学分会组织了国内肾脏移植领域相关专家，采用《牛津循证医学中心分级2009版》对证据质量及推荐意见强度进行分级，针对肾脏捐献的长期影响及供者随访方法和关注点等方面的7个临床问题，给出了较为详细的循证医学推荐，以指导临床实践，提升供者随访水平，促进我国活体器官捐献和肾脏移植事业发展。活体器官捐献手术是一种特殊类型的医疗实践，健康的活体肾脏移植供者（以下简称：供者）为挽救他人生命而接受手术，并承担相应的短期和长期风险。虽然这是在肾源短缺的背景下，供者为了更好、更及时地让受者得到治疗，把对自己亲人的爱和关怀转化为了实际行动，但这更是一种责任感和对人类生命尊严的高度肯定。因此，在合理的捐献前评估及准备并且保障围手术期安全外，如何做好供者随访，确保供者的长期安全和良好的远期结果，是活体器官移植的重要课题。在供者随访过程中，如何最大程度地保障供者利益仍是最为核心的问题。本指南已在国际实践指南注册与透明化平台（http://www.guidelines-registry.cn）上以中英双语注册（注册号：PREPARE2023CN913）。指南工作组由器官移植学、心理学、肾脏病学、妇产科学等多学科专家组成。证据的检索和评价由四川大学华西医院牵头完成。所有工作组成员均已填写利益声明表，不存在与本指南直接的利益冲突。本指南适用于各级医疗机构活体肾脏移植供者随访相关的临床诊疗工作。指南的使用者为各级医疗机构相关学科的医务工作者。指南推荐意见的应用目标人群为所有活体肾脏移植供者。通过系统检索活体肾脏移植供者术后随访领域已发表的指南、共识、规范、系统评价和荟萃分析，随机对照实验（randomized controlled trial，RCT）、非RCT队列研究和病例对照研究等类型文献以及部分专家意见，工作组初拟了涉及供者随访时长、频次、内容、关注点等方面的关键问题，最终归纳为7个具体的临床问题。由证据检索与评价小组针对最终纳入的关键问题，采用关键词进行文献检索，并对检索到的关键文献的关联性文献进行检索分析，同时对相关综述、指南的参考文献进行滚雪球式检索。检索的数据库包括MEDLINE（PubMed）、Web of Science、万方知识数据服务平台和中国知网数据库。中英文检索词包括：“肾脏移植（kidney transplantation）”“供者（donor）”“随访（follow up）”“并发症（complications）”“健康（health）”“生活方式（lifestyle）”等。证据检索截止日期为2023年11月30日。本指南采用《牛津大学循证医学中心分级2009版》（https://www.cebm.ox.ac.uk/resources/levels-of-evidence/oxford-centre-for-evidence-based-medicine-levels-of-evidence-march-2009）对证据质量及推荐意见强度进行分级（表1）。部分无证据支持的临床问题，则依据专家临床经验，形成基于专家共识的推荐意见。在综合考虑证据以及我国肾脏移植现状、实验室检测成本和利弊等因素后，指南工作组提出了符合我国活体肾脏移植供者随访相关临床诊疗的7条推荐意见。推荐意见达成共识后，工作组完成初稿的撰写，再经中华医学会器官移植学分会组织全国器官移植与相关学科专家2轮会议的集体讨论，并根据其反馈意见对初稿进行修改后，形成指南终稿。临床问题1：供者实施肾脏捐献后对其肾功能有什么长期影响？推荐意见1：供者肾脏捐献后会轻度增加其慢性肾脏疾病的发病率，但风险仍远低于普通人群，推荐对供者进行终身随访（推荐强度B，证据等级3a）。活体肾脏移植供者术后最确定的风险是“抗肾脏疾病风险”能力下降。当因为外伤、疾病（如肿瘤结石）等原因造成一侧肾脏破坏时，普通人群正常的对侧肾脏仍可满足其需求。但对于只有一个肾脏的供者，严重的肾脏疾病将把供者置于肾功能衰竭的危险境地。定期体检、避免高风险活动可将此类风险减至最低。对于供者，术后随访最普遍关注的问题是捐献肾脏是否会导致慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD），特别是终末期肾病（end⁃stage renal disease，ESRD）的风险增加。一项使用美国器官获取和移植网络（Organ Procurement and Transplant Network，OPTN）以及医疗保险（Medicare）和医疗补助（Medicaid）服务中心针对供者的20年随访数据的研究发现，在123 526例供者中，有218例（0.18%）在11.1年的中位随访时间中发生ESRD[2]。这与既往多个国家的多项研究结果一致，与普通人群相比，供者的寿命更长，且患ESRD的风险更低（0.04%～0.50%）[3⁃8]。分析原因，可能是供者都是经过筛选的没有合并症的“健康人”，而普通人群是未经筛选的比较对象，因此与经过相同方式筛选出的健康非供者比较，可以更为准确地评估肾脏捐献的风险。近期的一项荟萃分析将“健康人群”作为对照，结果发现供者患ESRD或CKD的总体平均风险比（hazard ratio，HR）为5.57（95%CI：2.03～15.30）；其中ESRD的平均HR为3.29（95%CI：0.94～11.51），CKD的平均HR为13.59（95%CI：9.42～19.61）[9]。有学者将96 217例供者（中位随访7.6年）与9 364例经匹配的健康非供者（中位随访15.0年）进行对比分析，结果发现供者中有99例（0.10%）在平均8.6年的随访中发生ESRD；而健康非供者中有17例（0.18%）在平均10.7年的随访中发生ESRD[10]。通过估算，供者15年的ESRD累积发病率为万分之30.8，而健康非供者为万分之3.9；估算到80岁时，供者的ESRD风险为万分之90，而健康非供者为万分之14[11]。即便如此，普通人群到80岁时的ESRD风险可达万分之326[11]。因此，供者患ESRD的估算终身风险仍远低于普通人群。目前尚缺少对供者的终身随访数据，然而大样本中短期（12年以内）随访的研究均表明，与匹配的潜在供者相比，肾脏捐献并不会增加供者的死亡风险[3,12]。因此，目前的共识是活体肾脏捐献对供者来说总体较为安全，但供者患ESRD的风险有所增加[13]；肾脏捐献后需对活体肾移植供者进行终身随访。肾脏捐献对供者长期/终身的影响，还有待大样本长期随访的研究明确[14]。有研究显示，随着捐献年龄的增加，供者患ESRD的风险也逐渐增加[10]，但供者存活率情况没有明显差异[9]。然而，年轻供者捐献后的累积生存时间肯定长于老年供者，其患ESRD的累积风险也更大。因此在进行潜在供者评估和捐献后随访时，供者年龄也是一个需要纳入考虑的重要因素。当供者在随访时确诊患有CKD或ESRD后，应根据相应的指南来对供者进行后续的随访和管理[15⁃16]。推荐意见2：建议供者捐献后的6周内在移植中心随访，随后至少在半年及1年时各随访1次，之后至少每年进行1次随访；在此基础上，再个性化制定活体肾脏移植供者的随访频次（推荐强度D，证据等级5）。由于术后早期需密切监测供者肾功能、评估切口愈合及可能的并发症发生情况，故建议供者捐献后的6周内在移植中心随访[13]。在制定随访计划时，需根据供者情况个性化制定随访频次，建议至少在术后半年及1年时进行随访，之后至少每年进行1次随访[17⁃18]。除供者到医疗中心定期随访外，配合邮件、肾友会（肾病患者的互助组织）、电话或聊天工具（人工/人工智能）等多种随访方式，有助于增加随访频次，及时了解供者健康状况[19⁃20]。当随访中诊断疾病(例如慢性肾脏病、高血压、糖尿病、泌尿系统结石等)时，需按照相应疾病的诊疗指南及规范来进行诊治[17⁃18,21]。推荐意见3：推荐随访期间通过血清肌酐估算肾小球滤过率来评估供者肾功能（推荐强度B，证据等级2b）；建议采用多普勒超声检查评估供者孤肾情况（推荐强度D，证据等级5）。测量的肾小球滤过率（measured glomerular filtration rate，mGFR）是最能准确评估肾脏功能的“金标准”。例如有研究使用了锝⁃99m⁃二乙撑三胺五乙酸扫描来计算mGFR，认为该方式能准确测量肾小球滤过率，有助于准确评估供者残余肾功能的变化[22]。然而由于检测方法较为繁琐，实用性稍差，无法广泛用于活体肾移植供者的随访，因此临床上还是普遍用血清肌酐（serum creatinine，SCr）估算肾小球滤过率来评估肾功能的变化。近期有研究者采用24 h尿肌酐清除率法评估了799例潜在活体肾脏移植捐献供者的肾功能，并探索其与基于SCr公式（Cockcroft⁃Gault、MDRD和CKD⁃EPI）的估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）的相关性和一致性；结果发现，CKD⁃EPI是3个公式中更精确的那个，但3个公式与24 h尿肌酐清除率间的相关性和一致性均较低[23]。我国学者评估了多种估算eGFR的公式在中国人群中的适用性，结果也发现CKD⁃EPI公式展现出了较高的准确性，其诊断CKD的ROC曲线下面积达0.935[24⁃26]。鉴于CKD⁃EPI公式在供者肾功能评估中显示出了良好的准确性[27]，故现阶段可将CKD⁃EPI公式用于计算供者随访时的eGFR；但如需准确评估肾功能，建议直接用mGFR。虽然2017年KDIGO的《活体肾脏捐献者评估和护理临床实践指南》[17]与2018年英国移植学会/肾脏协会的《英国活体供肾移植指南》[13]并未将多普勒超声检查纳入供者的常规随访评估项目中。但由于供者与健康人群相比，患ESRD的长期风险是上升的，而多普勒超声检查在早期随访时可获得供者孤肾肾脏情况的基线值，后期随访时则有助于对工作孤肾情况进行动态评估[28⁃29]，故建议用其评估供者孤肾情况。临床问题4：除血清肌酐和多普勒超声外，供者随访时还应进行哪些检测和评估？推荐意见4：除血清肌酐和多普勒超声外，还推荐供者随访时至少进行血压、体重指数、血糖和尿常规的检测和评估（推荐强度B，证据等级3a）。虽然活体肾脏移植供者的长期死亡风险不会高于年龄和合并症发病率匹配的人群，但当存在不同合并症的情况下，供者的长期存活会受到相应合并症的影响[3,30]。一项纳入了119 769例活体肾脏移植者的研究发现，肥胖[体重指数（body mass index，BMI）超过30 kg/m2]供者患ESRD的风险是非肥胖供者的1.9倍[31]。系统评价分析发现：捐献后1年，BMI≥30 kg/m2供者的平均eGFR低于、血压（收缩压及舒张压）高于BMI＜30 kg/m2供者，且随访期间出现蛋白尿的比例更高、程度更重[12]。有研究者分析了美国移植受者科学登记处（Scientific Registry of Transplant Recipient，SRTR）28 727例供者的尿蛋白数据后发现：年龄较大、男性、黑人和较高的BMI与eGFR的下降有关；蛋白尿也与性别、种族和BMI相关，而与年龄较大或eGFR下降没有相关性[32]。就短期随访结果来看，肾脏捐献不会影响供者血压[33]；但较长期的随访发现，肾脏捐献还是会增加供者的高血压患病率[9]。一项针对125 427例肾脏移植供者的长时间随访研究（中位随访时间为11.0年）发现，捐献后前10年供者发生ESRD的病因主要为肾小球肾炎，而捐献后25年供者发生ESRD的病因主要为糖尿病和高血压[34]。有学者利用4 055例肾脏移植活体供者的长期随访数据构建了肾脏捐献后的高血压计算器，后用另外1 189例供者数据进行验证；结果发现，构建队列中有34%的供者在捐献后16（8～24）年出现高血压，验证队列中29%的供者在捐献后17（10～22）年出现高血压[35]。供者捐献肾脏后患高血压的影响因素有：年龄、性别、种族、eGFR、收缩压和舒张压、BMI、血糖、吸烟史、高血压家族史、与受者的关系和高脂血症[35]。而捐献后出现的高血压可导致尿白蛋白含量增加[30]。临床问题5：供者随访时还需注意哪些方面的评估和建议？推荐意见5：建议在供者随访时，评估其生活方式和心理健康状况，提倡健康生活（定期锻炼、健康饮食以及戒烟）及定期体检（推荐强度B，证据等级3a）。研究显示，活体肾脏移植供者行器官切取手术后的切口疼痛等躯体相关症状会在术后1周左右好转，并在术后3个月时得到明显改善，而整个围手术期供者的心理状况评分与术前保持一致[36]。鉴于存在个体差异，供者的健康相关生活质量（health related quality of life，HRQoL）会在捐献后3～12个月恢复到基线水平[37]。从群体对比上看，供者捐献后整体的HRQoL不低于甚至可能优于普通人群，这与供者的自我价值感、社会和情感支持有一定相关性[37⁃38]。供者通过捐献肾脏来挽救家庭成员的生命，使得供者在术后与家庭成员的关系更加紧密，这往往能够加强供、受者双方的正面情绪体验，使供者在心理上获得极大满足，对提高生活质量、缓解焦虑和抑郁均有益处[42]。但也有部分供者的生活质量可能较术前有所下降，这与其所承受的来自工作、家庭和经济等方面的压力直接相关。另外，捐献前心理健康状况较差的供者、出现切口慢性疼痛的供者，捐献后HRQoL较低的概率更高[39,45]。也有研究发现供者的HRQoL主要受主观和心理因素影响，而非客观的健康状况，如血清肌酐水平、疾病等[39]。因此，除客观的健康状况外，还应评估供者的心理健康，必要时可进行适当的心理干预。医疗及社会支持机构有义务让供者享有肾脏捐献前的生活状态，使供者的心理和生理都达到平衡。目前的研究显示，供者HRQoL的影响因素包括：恢复时间较长、恢复健康的自我认知、锻炼、经济压力、年龄较小、自主决定能力、BMI较高、教育程度较低、吸烟、捐献前期望值较高和捐献后后悔[30,34⁃35,38⁃44]。除在临床问诊时对供者的一般情况、既往史和个人史进行评估及系统回顾，也可采用一些工具量表（例如SF⁃36等）来进行系统评估，并根据评估结果做出相对应的健康指导[38⁃39,42]。在供者的营养和膳食方面，建议移植中心配备营养医师来对随访的供者进行营养评估和饮食咨询服务。目前不同地区、不同移植中心根据当地实际情况，都有具体的膳食方案建议，总体原则是供者的饮食要能使之保持适当的体重和整体良好的健康状态[46⁃47]。有研究发现,参加体育锻炼与供者术后的HRQoL具有相关性[44]。但目前尚缺少专门探索供者随访期锻炼效果的临床研究。多种其他类型手术患者术后进行锻炼均显示出对健康的益处，其中针对肾移植受者锻炼效果的研究发现，锻炼可以改善心肺功能、力量及运动能力、高密度脂蛋白水平、最大心率及改善生活质量[48]。因此，建议在随访时为供者提供适宜的个性化锻炼指导。另外，目前我国大部分地区的医疗保障均未覆盖供者的医疗费用，家庭经济负担可能会影响到供者的HRQoL和心理健康，特别是在出现并发症时。因此，如能将供者的医疗相关费用纳入医疗保障范围，将有助于提升供者的随访率和身心健康[42⁃43]。供者都是经过严格评估的“健康人”，但有研究发现供者的癌症发生率可能较普通人群高，例如前列腺癌[49]和黑色素瘤[50]。一项纳入SRTR和几个地区癌症登记数据的研究，将美国84 357例供者43种癌症的标准化发病率与普通人群和健康人群进行比较，结果发现与普通人群相比，供者的全部癌症发病率都相对较低；供者和健康人群的肝癌、乳腺癌、黑色素瘤和非霍奇金淋巴瘤等癌症发病率相似，但从随访第7年开始，供者结直肠癌（HR=2.07，95%CI：1.54～2.79）和肾癌（HR=2.97，95% CI：1.58～5.58）的发生风险有所增加[51]。由于CKD人群肾功能的逐渐下降与癌症风险上升相关，尤其是皮肤和泌尿生殖系统癌症，因此推测其肾功能的下降可能是导致供者患癌的风险因素[52]。有研究发现，肾脏移植供者捐献6个月后，促炎细胞因子水平上升、抗氧化应激标志物水平下降[53]。供者捐献肾脏后，剩下的肾脏的滤过功能会增强，这可能与随访期出现蛋白尿和高血压相关，并进而增加ESRD的发生风险。而促炎细胞因子水平上升、抗氧化应激标志物水平下降、高血压、尿蛋白以及ESRD的发生等都可能促进供者癌症的发生[54]。因此，健康的生活方式（如戒烟、减肥、锻炼、健康饮食）可能有助于减少供者癌症的发生，建议根据供者自身年龄、性别、经济、地区等情况，结合指南或共识进行健康体检和癌症筛查，尤其要关注消化系统、皮肤和泌尿生殖系统癌症的筛查[55⁃56]。临床问题6：女性供者捐献后妊娠有哪些特别注意事项？推荐意见6：建议在捐献评估和捐献后随访时，明确告知女性供者肾脏捐献可能会增加妊娠期高血压及先兆子痫的风险，在妊娠期需要密切监测血压以及先兆子痫的发生（推荐强度B，证据等级2b）。在全球绝大多数国家，活体肾脏移植中，女性作为供者的比例要高于男性。有研究分析了14个国家36 666例活体肾脏捐献，结果发现男性供者占45.4%，女性占54.6%[57]。相对男性供者，女性供者可能在肾功能和存活率上表现出一定优势。有研究显示，男性供者在捐献后患ESRD的风险明显高于女性；此外，捐献后男性供者的短期和长期死亡率都略高于女性（1年生存率0.1%比0.03%，12年生存率2.7%比1.9%）[12]。对于有妊娠计划的潜在女性供者来说，捐献的安全性和后续怀孕的风险是其关心的重要问题，向女性潜在供者提供相关风险的咨询和告知非常重要[58]。
妊娠会影响肾脏的生理功能，导致GFR增加50%，肾小管功能及水和电解质处理也会发生改变[59]。目前没有研究提示妊娠本身会导致供者的肾功能受损，但妊娠相关并发症（例如妊娠期高血压）可能会对肾功能产生不利影响[60⁃61]。研究发现，女性供者妊娠相关并发症的相对风险高于健康非供者[60⁃63]。供者捐献前的妊娠期高血压发生率为0.6%～1.8%，捐献后为2.8%～5.7%，健康非供者人群为1.5%；供者捐献前的先兆子痫发生率为0.8%～2.6%，捐献后为5.5%～5.7%，正常健康非供者人群为1.5%[62]。也有研究发现，即使在调整了产妇年龄、妊娠次数和出生年份后，供者的先兆子痫发病率仍高于健康非供者[64]。然而从发生率来看，并发症的绝对风险值仍然较低，且捐献前、后胎儿和新生儿的不良结局风险并没有差异[60,62]。因此，怀孕意愿本身不应成为排除女性作为活体肾脏移植供者的理由，但随访时应对妊娠期高血压及先兆子痫做好监测和干预。临床问题7：单侧肾结石供者切取结石肾后，随访时应当注意什么？推荐意见7：建议单侧肾结石供者按照泌尿系统结石的指南与共识来进行随访（推荐强度B，证据等级2b）。供者安全一直是最需要被关心的问题。研究显示，约5%的供者有无症状单侧肾结石[65]。如果捐献单侧结石供肾后供者孤肾复发结石，有导致严重后果的可能。既往由于担心结石复发导致供者孤肾发生尿路梗阻，将有肾结石病史的潜在供者列入了肾脏移植的相对禁忌证[66⁃67]。但供者随访期结石复发率可能低于普通人群，与健康人群无差异。普通人群的结石复发率为15次/100人年[68]。有研究将2 019例供者与20 190例健康非供者进行匹配分析，中位随访时间为8.4年，结果发现2组接受手术干预供者的肾结石发生率比较，差异没有统计学意义（8.3比9.7事件/10万人年，RR＝0.85，95%CI：0.47～1.53）；因结石而住院供者比率比较，差异亦没有统计学意义（12.1比16.1事件/10万人年，RR＝0.75，95%CI：0.45～1.24）[69]。一项系统评价也发现，捐献后供者发生结石相关治疗事件的报告率非常低（1/138），且供者队列中还包括有双肾结石以及因各种原因捐献了无结石侧肾脏的供者[21]。供者的结石多为无症状结石，而其较低的结石复发率可能和其与有症状结石之间的病理生理机制不同、捐献后孤肾尿流率高以及捐献左肾后右侧孤肾自身结石复发率低的特性有关[70⁃71]。鉴于采用适当的技术，能安全有效的处理供肾结石，在肾源短缺的背景下越来越多的中心对有单侧肾结石的供者实施了肾脏捐献[72]。多个国家医学会也为患有肾结石的供者制定了指导方针，对于既往有肾结石病史的供者，在确认无高钙血症、高尿酸血症、代谢性酸中毒，无胱氨酸尿症或高草酸尿症，无泌尿系统感染和无肾脏钙质沉着并且得到供、受者双方同意后，方可进行捐献；对于存在双侧肾结石、多发性结石或肾钙质沉着症的潜在供者，不建议进行捐献[13,15,73]。同时提出，需要对存在单肾小结石的供者开展高质量的随访性研究以进一步明确此类供者的长期风险[13,15,73]。由于目前缺乏强有力的证据用于指导肾结石供者的随访，故建议术前做好供者结石成因检测和风险分层，术后依照2023年中华医学会泌尿外科学分会结石学组/中国泌尿系结石联盟发布的《泌尿系结石代谢评估与复发预防中国专家共识》[74]来进行随访方案的制定。例如充分饮水、依据结石成分进行饮食指导、必要时进行药物预防以及做好1年内2次及随后每年1次的超声检查等。目前，CT被广泛运用于潜在供者的管解剖结构的评估，其对结石的偶然检出率也不断上升，随着低剂量CT的临床应用，未来CT检查可能更适用于供者随访[69,75]。供者的肾脏捐献是一项崇高的行为，不仅促进了受者健康，也体现出供者对家庭和社会的奉献。通过建立供者的终身随访机制，结合个性化的评估和关怀，可以及时发现和处理供者出现的身体及心理健康问题，保障其长期福祉。本指南的推荐和建议均基于现有文献和有限的临床经验提出，其中部分问题现阶段仍缺乏强有力的循证医学证据支持，因此不可避免地存在一定局限和不足。尽管如此，本指南仍然提供了有益的供者随访框架和建议，可供医疗从业人员在实践中参考。期待未来能够通过更多的循证医学证据和临床经验积累，进一步完善和更新修订本指南。《中国活体供者随访临床指南（2023版）》编审委员会成员名单
主审专家：
薛武军 西安交通大学第一附属医院
蔡 明 浙江大学医学院附属第二医院
林 涛 四川大学华西医院
吴建永 浙江大学医学院附属第一医院
王长希 中山大学附属第一医院
王 毅 海南医科大学第二附属医院
田普训 西安交通大学第一附属医院
戎瑞明 复旦大学附属中山医院
刘洪涛 中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）
邱 江 中山大学附属第一医院
宋涂润 四川大学华西医院
张伟杰 华中科技大学同济医学院附属同济医院
张 明 上海交通大学医学院附属仁济医院
陈 正 广州医学院第二附属医院
陈 刚 华中科技大学同济医学院附属同济医院
王显丁 四川大学华西医院
林 俊 首都医科大学附属北京友谊医院
尚文俊 郑州大学第一附属医院
周洪澜 吉林大学白求恩第一医院
莫春柏 天津市第一中心医院
徐小松 陆军军医大学西南医院
谢续标 中南大学湘雅二医院
谭州科 遵义医科大学附属医院
执笔作者：
范钰、林涛 四川大学华西医院
中华医学会器官移植学分会,中国医疗保健国际交流促进会肾脏移植学分会. 中国活体肾脏移植供者随访临床指南（2023版）[J]. 中华器官移植杂志,2024,45:(07)：451-459.
DOI:10.3760/cma.j.cn421203-20240507-00109
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