髓外造血(EMH)是在正常位置之外产生血液成分。当产生的血液成分生产不足或质量差时，就会发生EMH。骨髓替代时会出现血液成分生成不足，最常见的原因是骨髓纤维化(EMH最常见的原因)、弥漫性转移疾病和白血病。血液质量不足包括血红蛋白病，最常见的是镰状细胞贫血和地中海贫血。EMH在成人体内的位置通常可以用胎儿期和婴幼儿期的造血部位来解释1(图1)。在胎儿中，卵黄囊是造血的主要场所，在妊娠后期，其次是肝脏、脾脏和骨髓。出生后，造血应仅发生在骨髓中。任何髓外造血部位都是异常的。在儿童和年轻人中，椎体骨髓、胸骨、肋骨、股骨和胫骨是造血的主要部位。在成人中，肋骨、股骨和胫骨变得不那么重要。重要的是，EMH并不总是发生在贫血时。![]()
图1. 不同年龄正常造血部位。图示胎儿(a)、儿童(b)和成人(c)造血部位。 (a)胎儿造血发生在肝脏和脾脏(红色阴影)以及中轴骨骼和附肢骨骼的骨髓(褐色阴影)。 (b)儿童和年轻人的造血发生在脊柱、胸骨、肋骨、股骨和胫骨(褐色阴影)。 (c)成人的造血发生在脊柱和胸骨(棕褐色阴影)。
EMH的CT典型影像表现为不均匀、少血供的软组织肿块，经常夹杂脂肪组织。存在钙化对于EMH来说是非典型表现。超声(US)上，EMH可以表现为具有内部血管的明显实性肿块。 EMH的MRI表现是典型的不均匀肿块，T1和T2表现不一。典型存在脂质成分，增强是可变化的。利用化学位移成像识别少量脂肪对诊断非常有帮助。锝-99m (Tc-99m)胶体成像可用于确认疑似EMH的肿块中是否存在骨髓成分。胸部EMH最常见的表现是椎旁肿块，通常偶然发现 (图2)。脊柱旁肿块是肝脾肿大后EMH最常见的部位，也是最常见肿块样表现的部位。胸部肿块通常与地中海贫血有关。 EMH的胸部椎旁肿块通常是双侧的、表面光滑的软组织肿块，包含薄层脂肪区而不会钙化。肿块内脂肪很可能为非活动性病变(类似于黄骨髓)，而强化更有可能出现在活跃性造血肿块(类似于红骨髓)。椎旁肿块在胸部比在腹部或骨盆更常见。后纵隔肿块的鉴别诊断是神经源性肿瘤和淋巴瘤，它们具有相似表现。与淋巴瘤不同，EMH表现为双侧肿块，双侧肿块之间没有软组织连接或峡部。神经源性肿瘤更常与骨侵蚀有关。 Castleman病是另一种可能的鉴别诊断; 与EMH相关的肿块的异质性是一个关键鉴别表现。图2. 56岁男性，伴有溶血性贫血和EMH。胸部正位X线片显示纵隔大肿块，CT增强显示不均匀的椎旁软组织大肿块，伴有脂肪密度。椎旁肿块是EMH的一个例子，并不总是发生在先前造血部位。 EMH位置发生理论是骨髓通过椎体的薄皮层挤出，这通常见于血红蛋白病患者。第二常见的胸部表现是肋骨膨胀，这在地中海贫血患者中尤其常见（图3）。胸腔内EMH更罕见的影像学表现包括肺结节和肿块、纤维化和间质浸润，鉴于这些非特异性表现，如果没有适当的临床病史，很难提示EMH的诊断。![]()
图3. 患有地中海贫血和EMH的39岁女性。胸片和CT显示双侧肋骨膨胀和软组织增大和肝肿大。
肝脏和脾脏是EMH最常见的两个腹部部位，最常见的表现为器官肿大，没有散在的肿块（图3c）。肝脏和脾脏内的局灶性肿块要少见得多（图4）。除了局灶性肝脏肿块外，还可见门静脉周围/胆周肝脏受累（图5）。在EMH相关脾肿大术后患者的脾切除床中也发现了EMH（图6）。图4. 56岁女性，患有人类免疫缺陷病毒(HIV)、丙型肝炎和经活检证实为EMH的局灶性脾脏肿块。增强后T1显示脾肿块无强化。图5. 患有骨髓纤维化和EMH的77岁女性，表现为肝门周围肝脏肿块。 T2显示T2高信号浸润性肺门周围肿块(箭头)，T1增强前后肝门周围肿块强化(箭头)。图6. 73岁女性，患有骨髓纤维化，脾切除术后活检证实EMH。 EMH脾切除术前CT显示脾肿大(箭头)，增强显示腹膜浸润软组织(箭头),经活检证实复发性EMH。肾周受累是EMH常见腹部部位，也是最常见的腹膜后表现。肾周间隙是胎儿期造血的部位。肾周EMH的典型影像表现是肾脏周围的软组织，不影响肾脏的轮廓或功能(图7)。需要活检排除淋巴瘤或ECD，这两种疾病也可能有类似表现。甚至在肾切除术后也可见肾筋膜受累(图8)。局灶性和弥漫性腹膜结节和肿块也可认为EMH表现，也类似于淋巴瘤、肉瘤或转移性疾病(图9)。![]()
图7. 68岁男性，骨髓纤维化合并肾周EMH。腹部增强CT显示双侧肾周软组织（箭头）。
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图8. 51岁女性因肾细胞癌行双侧肾切除术，右肾切除床上有软组织肿块，活检证实为EMH。梯度回波MRI同相T1图像和反相T1显示脂肪反相位信号降低(箭头)。
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图9. 患有骨髓增生异常综合征的85岁男性，腹膜肿块活检证实为EMH。CT和PET-CT显示高代谢、剑突下软组织肿块(箭头)，活检证明EMH。
EMH也可发生在骶前区，通常表现为不规则的软组织结节状增厚，通常无症状。骶前EMH的鉴别诊断包括慢性骨髓炎（通常有邻近的骶骨硬化改变）、淋巴瘤、肾上腺外髓样脂肪瘤、放射改变和肉瘤。CNS中的EMH通常表现为多个硬膜外软组织肿块（图10），可发生在颅内或脊柱中。，中枢神经系统受累并发症包括癫痫发作、脑积水和脊髓压迫。 MRI是椎管内和颅内肿块的首选诊断。 EMH的MRI表现和增强模式是可变的。 MRI上肿块周围存在周围脂肪是区分EMH与转移性疾病的鉴别方法; 但并非在所有情况下都可见。鉴于椎管狭窄而僵硬，脊柱内轴外组织中的肿块通常有症状。![]()
图10 患有地中海贫血、背痛和硬膜外EMH的37岁男性。 T1矢状位平扫和T1增强MRI显示胸椎管后部硬膜外强化软组织肿块(箭头)导致脊髓压迫。 T2显示多发性T2低信号肿块，引起脊髓压迫和水肿。轴位T1显示常见椎旁受累部位软组织肿块(箭头)。
大多数(63%)非肝脾EMH患者表现为部位特异性症状。其余患者出现疲劳等全身症状(15%)或无症状(22%)。评估风险因素(如骨髓纤维化和血红蛋白病)非常重要。 EMH在多个部位发生的趋势也有助于支持诊断；然而，淋巴瘤、转移性疾病和肉瘤可以类似地出现在多个部位。这种情况通常需要活检。当一种与EMH相关的常见疾病尚未得到诊断时，情况会变得更加复杂。 99mt c-胶体闪烁成像可用于确认疑似髓外造血的肿块中是否存在骨髓成分，这可能会消除活检的需要。 9这在与活检高风险相关的解剖位置可能特别有用10；然而，有关于髓外造血的假阴性99mt c-胶体检查的报告。 11结合2-[18F]-氟-2-脱氧-D-葡萄糖(18F-FDG)正电子发射断层扫描(PET)和计算机断层扫描，EMH被证明代谢过高除肝脾肿大外，双侧、异质性、含脂肪的椎旁肿块是EMH最常见的表现。在这种情况下，通常不需要活检。在其他位置（例如肝脏、脾脏或腹膜）出现局灶性软组织肿块，通常会产生诊断困难。这些病变内通常没有可见的脂肪密度或信号。当面对腹盆部的软组织肿块时，临床病史对于提示EMH的可能性非常重要，因为存在广泛的鉴别诊断，并且EMH发生在具有明确危险因素（最常见的是骨髓纤维化）的患者中。评估危险因素（例如骨髓纤维化和血红蛋白病）很重要。 EMH多部位发病趋势也有助于支持诊断; 然而淋巴瘤、转移性疾病和肉瘤可以多部位发病出现类似表现。这时通常需要活检。当尚未诊断出与EMH相关的常见疾病时，情况可能会进一步复杂。 99mTc胶体核素显像可用于确认疑似髓外造血的肿块中是否存在骨髓成分，这可能排除活检需要。这可能特别适用于与活检高风险相关的解剖位置，但是也有髓外造血的99mTc胶体检查呈假阴性表现，EMH在（18F-FDG）PET-CT代谢亢进（图9）。鉴于EMH沉积物的血管性质，其出血倾向较高，任何活检之前仔细计划很重要。如果可能，通常最好避免对高风险部位(如椎管)的肿块进行活检。考虑到EMH出血的倾向，当在高风险部位遇到肿块时，寻找其他受累部位进行活检需谨慎。如果发现EMH的典型特征，如双侧含脂椎旁肿块，可以避免活检。细针抽吸可用于诊断；针芯活检可能有更高的诊断率。EMH的治疗方案包括放射治疗、切除活检和频繁输血以限制造血刺激。低剂量放射治疗用于影响脊髓或外周神经的椎旁病变。 41%的患者不需要治疗。EMH发生在可预测的患者群体中，最常见于骨髓纤维化患者。临床表现包括肝脾肿大、胸部含脂肪的椎旁软组织肿块和多个部位的软组织肿块。 EMH在大多数影像学检查中具有非特异性表现，但累及多个部位以及存在肉眼或微观脂肪可能会有所帮助，尤其是对于具有已知危险因素的患者。非特异性软组织肿块的明确诊断通常需要活检。 EMH肿块通常为血管性肿块，在制定活检计划时应考虑出血性并发症。EMH发生在可预测的患者人群中，最常见于骨髓纤维化患者。临床表现包括肝脾肿大、胸部含脂肪的椎旁软组织肿块和多部位软组织肿块。 EMH没有特异性影像表现，但累及多部位和出现脂肪可能有助于诊断，特别是存在风险因素的患者中。非特异性软组织肿块的明确诊断通常需要活检。 EMH肿块是典型的血管性肿块，活检时应考虑出血并发症。![]()
图1. 人类胚胎造血过程中的一系列事件。第17天，卵黄囊中胚层开始造血，第一波原始造血之后是第二波限定造血。第一次肝脏定植发生在第23天，到第27天，第三波限定性造血发生在主动脉-性腺-肾上腺区域的动脉簇中。随后在第30天进行第二次肝脏定植。骨髓定植始于第11周；然而，肝脏仍然是造血的主要部位，直到出生。
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图 2. 26 岁男性中间型 β 地中海贫血患者的胸部椎旁 EMH。胸片显示下胸椎两侧有两个椎旁肿块（箭头）。肋骨和锁骨由于髓质扩张而增宽。左侧椎旁肿块CT 显示肿块（箭头）与相邻骨骼肌（星号）具有相似的密度。继发于骨髓增生的椎体内有髓质扩张和骨小梁增宽。T2 像由于慢性含铁血黄素沉积，肿块（箭头）具有与骨髓相当的低信号。肿块在FDG-PET/CT 上没有摄取，表明内部有非活动性血液动态。
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图 3. 胸部 EMH 的三种典型表现。（AED）48 岁中间型 β 地中海贫血女性的胸部椎旁 EMH。下胸椎的增强 CT 显示右侧椎旁位置有均匀增强的肿块（星号）。骨窗显示髓质扩张、变薄和皮质（箭头）因增生性骨髓的挤压而向外隆起。椎旁 EMH 肿块的双侧节段分布（箭头）。（e） 14 岁女性中间型 β 地中海贫血患者的胸片显示双侧多根肋骨后端不规则增宽，同时存在与 EMH 一致的肋旁软组织（箭头）。（f）34 岁重型 β 地中海贫血男性的双侧胸部椎旁 EMH。CT 图像上，肿块显示内部有大面积脂肪（箭头）。
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图 4. 48 岁 β 地中海贫血女性的肝脏 EMH（与图4 中的患者相同）。增强 CT 图像显示肝脏 VII 段（箭头）中边界清晰、低强化局灶性病变。在 V 段（箭头）显示另一个边界清晰的病灶，在 IVb 段（弯曲的箭头）显示一个边缘不佳的病灶。超声图像上，V 段（星号）的病变为高回声。
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图 5 54 岁原发性骨髓纤维化男性的肝脾 EMH。肝门显示门静脉周围软组织增强不足（箭头）。注意肝脾肿大和门静脉高压症的存在，扩大的门静脉 （P） 和胃周围侧支（箭头）存在。脾脏内边界不清的低强化病变（箭头）。
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图 6. 36 岁自身免疫性溶血性贫血女性的 EMH 表现为双侧骨盆旁软组织和腹膜后淋巴结肿大。增强 CT 显示低增强软组织（箭头）浸润右侧肾窦并包裹盆腔系统。还存在主动脉旁淋巴结（箭头）。T2低信号软组织可能来自含铁血黄素沉积。类似的软组织也见于左肾窦（箭头）。T1 加权梯度回波同相和反相位与骨骼肌相比，软组织轻度高信号（星号）。证实了含铁血黄素沉积。DWI 图像上，软组织低信号。增强盆旁软组织和淋巴结（箭头）都显示出均匀强化。也可以看到软组织沿左输尿管延伸（箭头）。
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图 7. 26 岁中间型 β 地中海贫血男性的肾上腺 EMH（与图 2 中的患者相同）。CT 显示右肾上腺肿块（星号），与骨骼肌相比肿块的密度较低。肝脏高密度继发于反复输血引起的含铁血黄素沉着症。T2肿块显示与活动性造血一致的 T2 高信号区，与明显的低信号区（箭头）混合，这些区代表显示含铁血黄素沉积的较老、非活动区域。由于含铁血黄素沉积，肝脏也显示出明显的低信号。
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图 8. 54 岁原发性骨髓纤维化男性（与图 6 中的相同患者）的肠系膜受累。增强 CT显示低增强软组织（星号）导致肠系膜弥漫性浸润。肠系膜血管（箭头）由脂肪边缘勾勒。T2与骨骼肌相比，软组织（星号）轻度高信号。增强 T1 显示软组织均匀增强（星号）。
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图 9. 30 岁遗传性球形红细胞增多症男性的骶前EMH。增强 CT 图像显示与骶骨相邻的骶前间隙中均匀增强的小叶肿块（星号）。由于增生性骨髓的挤压，骶骨前皮层（箭头）与肿块接触时失去连续性。矢状重建显示肿块的头尾范围（箭头）。
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图 10. 36 岁原发性骨髓纤维化女性的椎管内 EMH。增强 CT显示均匀增强的软组织（星号）填充到骶椎管中并替代硬膜外脂肪。骶椎增强 T1像显示沿骶神经孔（箭头）的软组织增强。矢状位 T1显示，与椎间盘相比，骨髓的弥漫性低信号，继发于骨髓纤维化。
