尿路感染是最常见的泌尿系统疾病。在成人中，通常根据临床症状和实验室检查进行诊断。急性细菌性肾盂肾炎是最常见的肾脏感染，也可见于多种其他感染。成像的作用是：当患者在最初72小时内对适当的治疗没有反应时，帮助诊断急性肾盂肾炎；寻找任何需要特殊治疗的并发症(集合系统阻塞；肾或肾周脓肿)；评估那些更严重的危及生命的并发症的重大风险的患者(如糖尿病、老年人或免疫功能低下的患者)；寻找以前隐匿性的结构或功能异常；在非典型临床表现或非典型实验室检查中识别罕见的肾盂肾炎。肾积脓是一种化脓性感染，发生在积水梗阻的肾脏中，是需要紧急引流的泌尿系统急症。梗阻可能由结石、肿瘤、肾盂肾炎并发症(乳头脱落)或狭窄引起。任何已知有尿路梗阻并伴有发热和腰痛的病人都应怀疑肾积脓。气肿性肾盂肾炎是一种危及生命的产气感染，可导致肾实质坏死。大多数患者的糖尿病控制不佳。糖尿病患者通常免疫功能低下，或伴有结石、肿瘤或脱落乳头引起的尿路梗阻。黄色肉芽肿性肾盂肾炎是一种罕见的慢性肾盂肾炎，其中肾实质被破坏并被富含脂质的泡沫状巨噬细胞取代。它通常影响有反复尿路感染、糖尿病或肾结石病史的中年妇女。尿路结核最常见的肺外结核，4%至8%肺结核患者受到影响。几乎所有病例都是由于初次肺部感染结核分枝杆菌血行播散到肾脏所致。由于起病隐匿和非特异性症状，临床诊断通常会延迟。尿液检查可见血尿和培养阴性脓尿。在大多数临床怀疑患有肾盂肾炎的患者中，超声成像显示肾脏外观正常。阳性表现可能包括肾脏肿大(肾脏长度至少比对侧长1.5厘米)；由于水肿导致肾窦脂肪损失；皮质髓质分界不清；肾回声变化，有低回声区或高回声区；多普勒可见肾积水和灌注不足区(图1和图2)。![]()
图1：急性肾盂肾炎。超声显示右肾肿大，伴有实质弥漫性高回声和皮髓质对比不清。
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图2:急性细菌性肾盂肾炎。超声显示在右肾上极有一个楔形高回声病灶(箭头),与急性细菌性肾盂肾炎有关。彩色血流US图像显示通过受累区血流减少。
CT是急性细菌性肾盂肾炎的首选方法。增强CT经典表现是条纹征，表现为从乳头延伸至肾皮质的楔形低密度区。其他CT表现包括局灶或整体肾脏肿大、Gerota筋膜增厚、肾周脂肪条索和尿路上皮增厚(图3和图4)。![]()
图3：急性肾盂肾炎。增强CT显示几个楔形增强减弱区，呈肾脏条纹征（白色箭头）。还显示肾盂中有一块大结石（*）、肾周脂肪束（箭头）和Gerota筋膜增厚（灰色箭头）。
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图4：急性肾盂肾炎。增强CT（排泄期）显示几个强化减弱楔形区，符合肾脏条纹征（箭头）。
急性肾盂肾炎也可表现为类似肿瘤的局灶性肿块样病变。临床病史是提示局灶性肾盂肾炎诊断的基础，可能需要在适当治疗后影像学随访，以排除肾肿块(图5、图6和图7)。![]()
图5：局灶性急性肾盂肾炎。超声显示右肾上极有低回声“肿块”（箭头），多普勒图像显示受累区域的血流减少。集合系统壁增厚（*）。
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图6：肿块状急性细菌性肾盂肾炎。超声显示右肾中极略分叶状、高回声的“肿块”（箭头），需要鉴别实性肿瘤。
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图7：局灶性急性肾盂肾炎。增强CT图像（排泄期）显示右肾上极的结节状低密度区，代表肾盂肾炎的病灶。
如果肾盂肾炎未经治疗或治疗不当，可发生组织坏死和液化，导致脓肿形成。超声检查在评估脓肿敏感性低于CT，早期急性感染常见的小微脓肿经常遗漏(图8)。阳性US影像学显示充满液体的肿块，有明显的壁，有时有内部回声(图9)。![]()
图8：伴有微脓肿的急性肾盂肾炎。增强CT显示几个楔形的低强化区（*）和代表微脓肿的小聚集（箭头），这些区域在超声扫描中看不到。
对比增强CT显示圆形或区域性低密度集合，伴有壁增强。脓肿腔可以是单个或多个，也可以是实质内或实质外。集合内的气体可能存在也可能不存在(图10、图11、图12和图13)![]()
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图9-10：肾脓肿。超声扫描左肾显示下极附近边界清晰的低回声病变，可见假包膜(箭头)。增强CT显示左肾中极有一个圆形的低密度液性聚集（*）和增强壁（箭头）。
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图11-12：多发性肾脓肿。增强CT显示左肾增大且异质性，多个低密度液体聚集代表脓肿（白色箭头）。下极也有几个肾盏扩张，充满致密物质(脓肾)(黑色箭头)。
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图13：实质外脓肿。轴位CT图像显示右侧腹膜后边界清晰的低密度液体聚集(*)，伴有增强壁(箭头)和气体(弯曲箭头)。
超声显示扩张的集合系统的相关部分有回声碎片。如果集合系统内存在气体，可能会出现带有杂乱声影的回声病灶（见图14）。![]()
图14：肾积脓。US扫描显示扩张集合系统，部分充满回声碎片(*)。壁也可见增厚(箭头)。
CT显示集合系统扩张(通常显示阻塞原因)；肾集合系统内液体的密度值高于正常水平；肾盂壁增厚(> 2 mm)和实质或肾周炎症变化(图15)。通常很难根据液体CT值来区分单纯性肾积水和积脓。![]()
图15：肾积脓。CT显示扩张集合系统（*）伴其壁增厚（白色箭头）。伴随延伸到腰大肌的肾周脓肿（箭头），以及输尿管近端大结石（黑色箭头）。
超声检查显示肾脏增大，肾实质高回声，伴有后方声学伪影，可能掩盖肾实质受累程度(图16)。![]()
图16：气肿性肾盂肾炎。超声图像显示左肾有多个高回声病灶，伴有气体阴影。
CT是气肿性肾盂肾炎患者的首选方法。发现包括肾脏增大和破坏、小气泡或线性气体条纹、液体聚集、气液平面和组织坏死，伴或不伴有脓肿(图17和图18)。![]()
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图17-18：气肿性肾盂肾炎。增强CT显示肾实质和集合系统内有多个气泡，并伴有相关积液（*）。
区分气肿性肾盂肾炎和气肿性肾盂炎很重要，因为后者的预后更好。在气肿性肾盂炎中，气体仅限于肾脏集合系统。超声表现为由于疾病导致的肾盏或肾窦内气体积聚所形成的不规则高回声，位置不会因为患者体位改变而发生明显变化。CT表现为集合系统扩张、收集系统内可见气泡或气液平面，而肾实质气体缺乏(图19)。![]()
图19：气肿性肾盂炎。轴向增强CT图像显示扩张集合系统，伴有多个气泡（白色箭头）。扩张是由巨大鹿角形结石（黑色箭头）引起。没有显示肾实质中气体聚集。
黄色肉芽肿性肾盂肾炎
黄色肉芽肿性肾盂肾炎的超声特征包括受累肾脏的多个低回声圆形肿块，可显示内部高回声。弥漫性疾病通常可见肾脏轮廓相对保留的整体增大。在局灶性节段性黄色肉芽肿性肾盂肾炎中，可显示肿块样病变。另外通常有梗阻和肾结石的迹象(图20)。CT是黄色肉芽肿性肾盂肾炎的主要诊断成像，因为它通常显示一组高特异性表现以进行确定诊断。它还能准确显示肾外疾病范围。在弥漫性肾脏疾病中，CT通常显示肾脏增大，收缩的肾盂内出现中央结石(通常为鹿角形),肾实质被多个椭圆形低密度区取代，为扩张的肾盏和充满脓液和碎屑的脓肿腔。由于富含脂质的黄色肉芽肿组织，可出现脂肪减少。诊断时肾功能减低(图21和图22)。黄色肉芽肿性肾盂肾炎的一种不太常见的表现是局灶性肾炎，见于大约 10% 的患者。![]()
图20：黄色肉芽肿性肾盂肾炎。超声显示右肾肿大，继发于炎性碎片的集合系统扩张（*）。还可以看到中心结石伴声影（箭头）。
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图21-22：黄色肉芽肿性肾盂肾炎。增强CT显示右肾肿大，集合系统膨胀（黑色*）和多个椭圆形低密度液体聚集（白色*）取代了肾实质。在相对收缩的肾盂内也可见鹿角形结石（箭头）。患侧未见肾功能。
肾结核
在肾结核中，超声显示肉芽肿性病变为混合回声的肿块，伴有或不伴有干酪样坏死和钙化区。还可见肾盏的粘膜增厚和狭窄，以及肾盂和输尿管的粘膜增厚、输尿管狭窄和肾积水。另外膀胱粘膜增厚和容量减少也很常见。肾结核的CT表现取决于疾病的分期。早期表现是增强CT上的局灶性低灌注区，肾图呈条纹状。实质肉芽肿融合时，CT显示肿块样病变（结核瘤），干酪样坏死表现为中心低密度。继发于乳头状坏死的虫蛀样肾盏可能会出现。随着疾病的发展，宿主对感染产生纤维化反应，导致肾盏漏斗部狭窄，这导致不同程度的肾盏扩张，并最终导致肾盏不完整模糊显影(幻影肾盏)。多数 (40 -70%)病例中存在钙化。钙化的范围从围绕局灶性皮质炎症的低密度区的薄层边缘到弥漫性、均匀致密区，疾病晚期部分或完全替代肾实质(自截肾) (图23、图24和图25)。![]()
图23：肾结核。增强CT显示双侧集合系统扩张，肾实质厚度显著变薄。左肾显示多处薄钙化（箭头）。膀胱挛缩（*）。
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图24：肾结核（与图23相同）。冠状位增强CT图像显示双侧集合系统扩张，肾实质厚度显著变薄，左肾多处薄钙化。还可见右输尿管远端狭窄（箭头）。膀胱收缩（*）。
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图25：肾结核。平扫和增强CT显示左肾缩小、无功能，部分被多发性粗大钙化取代。
