Castleman病也称为血管滤泡或巨大淋巴结增生，是一种淋巴组织增生性疾病。临床表现多种多样，从无症状的局限性淋巴结肿大到伴有严重全身症状的弥漫性淋巴结肿大。通常CD在临床上被分类为单中心或多中心，组织学上被分类为透明血管变异型（HVV）或浆细胞变异型（PCV）。HVV更可能是单中心的，而PCV更常见的是多中心的。单中心CD（UCD）最常见于纵隔，表现为一个显著增强的肿块，可推移周围结构，而多中心CD（MCD）是一种全身性疾病，表现为显著增强的弥漫性淋巴结肿大。发病机制
CD被认为是一种淋巴组织增生性疾病。由于病毒感染的淋巴结和CD的淋巴结的形态相似，因此一直怀疑感染是CD的原因。也有假设血管因素可能是CD的根源，因为滤泡中有透明血管，滤泡间区域有明显的血管。人类疱疹病毒8型（HHV8），也称为卡波西肉瘤疱疹病毒（KSHV），与MCD密切相关。这种相当普遍的γ疱疹病毒被认为已经感染了大约25%的美国人口。在MCD中发现了KSHV蛋白LANA、K8和PF8。现在已知HHV8编码白细胞介素6（IL-6）。IL-6是一种B细胞生长因子，可调节B淋巴细胞向浆细胞的分化。IL-6失调被认为在PCVCD和MCD的发病机制中起关键作用。IL-6也存在于类风湿性关节炎和克罗恩病等自身免疫性疾病中。IL-6过表达可能是MCD发病机制中的关键致病因素，并且已经开发出专门针对IL-6过表达的药物。CD与自身免疫缺陷或功能障碍有关。人类免疫缺陷病毒(HIV)感染患者更容易发生MCD，并且大多数患有MCD的HIV阳性患者也是HHV8阳性的。HIV与HHV8有协同作用。WHO认为HIV感染是免疫缺陷相关淋巴组织增生性疾病可能发生的原因之一。尽管与MCD有关，但在HHV8、HIV和UCD之间没有已知的联系。其他自身免疫性疾病和免疫调节障碍性疾病与CD相关，包括副肿瘤性天疱疮、重症肌无力、Wiskott-Aldrich综合征和POEMS(周围神经病、器官肿大、内分泌病、单克隆M蛋白、皮肤病变)综合征，将在后面讨论。临床特征
CD的临床表现主要取决于其分布（单中心与多中心）、病理亚型（透明血管vs浆细胞）、合并感染（HHV8和/或HIV）以及相关的全身性疾病（POEMS综合征、胶原血管病）。一般来说，那些患有单中心病变的人，其中绝大多数是HVV，表现相对缓慢。而几乎所有多中心疾病患者（其中绝大多数是PCV）都有全身症状。这些症状的范围和严重程度可能有所不同，合并感染（如HIV和/或HHV8）和全身性疾病（如POEMS综合征）的患者往往症状更严重。为了简单起见，假设几乎所有UCD患者都患有HVV，而MCD患者患有PCV，除非另有说明，否则这些词语将指疾病分布和组织学亚型。UCD对男性和女性的影响相同。UCD患者的年龄范围差异很大，但大多数患者出现在30-50岁。UCD可发生在儿童，大多数患者在20多岁发病。大多数胸部UCD患者无症状，尤其是HVV患者，影像学偶然发现。出现症状通常与相邻结构的直接压迫有关。纵隔UCD可导致咳嗽、呼吸困难、咯血、复发肺炎或吞咽困难。当出现在胸壁时，患者可表现为肿块位置局部疼痛。如果病变位于腋窝或锁骨上区域或延伸到胸廓入口上方，则可以触及胸部UCD。UCD患者的全身症状或实验室异常并不常见，因为不到10%的UCD-HVV患者有全身症状。大多数不太常见的UCD-PCV患者会出现全身症状，包括（但不限于）疲劳、盗汗和发烧。UCD-HVV患者的实验室检查结果通常正常，但大多数UCD-PCV患者至少有一种实验室异常，包括贫血、红细胞沉降率升高、高球蛋白血症和低白蛋白血症。与UCD一样，MCD患者没有性别偏好。MCD患者往往比UCD患者年龄大，中位年龄在5至6岁之间，尽管年龄范围差异很大。几乎所有MCD患者（其中绝大多数是PCV）都有全身症状，包括发热、体重减轻和盗汗。其他常见发现包括淋巴结肿大、器官肿大、肾功能不全、胸腔积液、肺水肿、皮疹和内分泌功能障碍。这些症状的范围和严重程度可能有所不同。合并感染（如HIV和/或HHV8）和全身性疾病（如POEMS综合征）的患者往往有更严重的症状。相关疾病
系统性疾病。POEMS综合征是一种罕见的全身性疾病，以多发性神经病变、器官肿大、内分泌病、单克隆丙种球蛋白病和皮肤改变为特征。高达37%的MCD患者伴有POEMS综合征，9%–24%的POEMS综合征患者伴有MCD。这些患者中的大多数还伴有HHV8感染。MCD患者的全身检查结果可能与POEMS综合征和其他血液疾病有明显重叠。例如，MCD患者可能有多发性神经病、器官肿大、内分泌病和皮肤改变，但缺乏诊断POEMS综合征的单克隆丙种球蛋白病。除POEMS综合征外，CD还与许多自身免疫性疾病和免疫功能障碍性疾病有关。这些疾病包括类风湿性关节炎、重症肌无力、Wiskott-Aldrich综合征、硬皮病、系统性红斑狼疮、干燥综合征、多发性肌炎、副肿瘤性天疱疮、混合性结缔组织病和未分化结缔组织病。大多数伴有自身免疫性疾病的患者将发展为MCD，尽管可见于UCD，尤其是伴有副肿瘤性天疱疮和重症肌无力的患者。如果CD的发生先于自身免疫性疾病或与自身免疫性疾病同时发生，那么CD的治疗通常会导致相关自身免疫性疾病的改善或消退，这支持了两种疾病的单一致病因素，例如IL-6失调。如果CD发生在自身免疫性疾病发展之后，那么即使在CD治疗之后，自身免疫性疾病也往往会持续存在。肾脏表现。高达60%的MCD患者会出现肾功能不全，但在UCD患者中极为罕见。几乎所有患者表现为血尿和/或蛋白尿，大多数患者表现为急性肾功能衰竭。活检可显示多种病理过程，包括小血管病变、淀粉样变、系膜增生性肾小球肾炎、新月形肾小球肾炎、间质肾炎、膜性肾病和微小病变疾病。MCD治疗后肾功能有改善的趋势，大多数患者从急性肾功能衰竭中恢复，尽管有些患者可能进展为终末期肾病。肿瘤。肿瘤的发展是MCD患者常见的并发症，其中许多恶性肿瘤，如卡波西肉瘤，与HHV8感染直接相关。恶性肿瘤可以在诊断MCD之前、同时或之后发生。与MCD相关的最常见肿瘤是非霍奇金淋巴瘤。HIV感染和MCD患者的淋巴瘤发病率比单纯HIV感染患者高15倍。浆母细胞淋巴瘤由类似于在MCD病灶的外套区观察到的HHV8阳性浆母细胞细胞的细胞组成，发生在HHV8阳性和EB病毒阳性的MCD患者中。原发性渗出性淋巴瘤，也继发于HHV感染，可能在MCD中发生。MCD中其他类型淋巴瘤的发病率也有所增加，包括经典霍奇金淋巴瘤、弥漫性大B细胞淋巴瘤、套细胞淋巴瘤和外周T细胞淋巴瘤。这些淋巴瘤往往具有侵袭性，预示着预后不良。虽然恶性肿瘤在PCVMCD患者中最常见，但HVV患者也可能发展为肿瘤。这些包括血管肌样和树突状细胞肿瘤。血管肌样肿瘤患者多为年轻女性，她们在切除肿块后表现良好。树突状肿瘤患者往往年龄较大，预后较差，通常在手术切除后出现转移。
病理特征
大体特征：受CD累及的淋巴结大体增大，中位直径为6-7cm（范围，1-25cm）。切面柔软呈奶油色，类似于淋巴瘤的外观（图1）。![]()
图1.CD受累淋巴结标本显示苍白的棕褐色切面，外观类似于淋巴瘤。
微观特征：CD表现出多种组织学特征，但没有一种表现是诊断特异性的。当多个特征存在时，可以建议CD的诊断。淋巴结总是显示生发中心增生。生发中心并不局限于外皮层，而是完全渗透整个受累淋巴结，包括深部髓质区(图2)。生发中心通常退化/闭锁，即小于淋巴结次级滤泡的平均大小，主要由滤泡树突细胞、少量淋巴细胞和偶尔可见的可染色体巨噬细胞组成。生发中心彼此分离，而不是像淋巴瘤中那样紧邻或融合。闭锁生发中心不具有CD特异性，可能见于HIV相关的淋巴结肿大，有时也见于淋巴瘤。![]()
图2. HVVCD患者淋巴结的病理显示，大量带有生发中心的滤泡穿透髓质最深处(M)，远超它们在皮层的正常分布(C)。
在少数CD病例中，两个或多个生发中心可能位于同一个滤泡内，这种现象称为孪生(图3)。这不是其他淋巴细胞增生的特征，因此高度提示CD。![]()
图3. PCVCD患者淋巴结的病理显示滤泡具有两个生发中心。虽然并不总是存在，但这种孪生表现高度提示CD。
放射状穿通血管是CD的另一个常见特征。这些突出的血管累及生发中心，通常含有粉红色的透明物质(图4)。这个特征为“棒棒糖”，血管为棒棒糖的棒状结构，生发中心为顶部的圆形糖果。![]()
图4. HVVCD患者的病理显示由透明化放射状血管组成的“棒棒糖”病变，穿透滤泡生发中心。这是所有形式的CD的常见发现。
CD最明显的特征是淋巴滤泡外套膜区的扩大，其特征是外套区淋巴细胞的多个同心圆环绕着萎缩滤泡，即靶样或洋葱皮样套细胞（图5）。这种特征并不是在所有CD病例中都会出现，即使出现，也不一定总是很明显。![]()
图5.HVVCD患者的病理显示多个同心环的套膜区淋巴细胞围绕着闭锁生发中心。虽然并不总是存在，但这种所谓的靶状或洋葱皮表现高度提示CD。
在滤泡和外套膜区之外，滤泡间区也具有独特的特征。在HVV中，滤泡间区域因小血管而显著扩大，不同数量的淋巴细胞混合，并且在淋巴细胞之间发现透明质沉积（图6）。有时，这种亚型显示滤泡树突状细胞增生、血管肿瘤和浆细胞树突状细胞簇。![]()
图6.HVVCD患者的病理显示两个滤泡之间的滤泡间区（IZ）（F）。该区域小血管显著扩张，伴有内皮细胞增生和血管壁透明沉积，混有不同程度的淋巴细胞浸润。这些小血管存在导致显著增强。
在PCV中，浆细胞和浆细胞样淋巴细胞的数量增加，并形成簇状和片状，扩大滤泡间区域（图7）。浆细胞显示典型的偏心核特征，伴有“钟面”染色质、核周hofs和少量细胞异型性。浆母细胞比反应性浆细胞更具异型性，有时可见于滤泡内或滤泡附近，最常见于HHV8阳性MCD-PCV。当浆母细胞以小簇形式出现时，浆母细胞有时被称为微淋巴瘤，这是因为它们可以转变为明显的浆母细胞淋巴瘤。浆母细胞性MCD，与侵袭性MCD病例、POEMS综合征病例和HHV8感染有关。![]()
图7.PCVCD患者的病理显示浆细胞引起的滤泡间区扩张，CD138（棕色显色剂）突出显示。
诊断
有必要对受累组织进行活检，以诊断CD。淋巴瘤在鉴别诊断中，对组织进行辅助检测，包括流式细胞术、免疫组织化学和分子检测，包括IGH基因重排研究。至关重要的是，血清IL-6水平可能升高，尤其是在症状发作期间。患者也可能表现出红细胞沉降率升高、乳酸脱氢酶水平升高和高丙种球蛋白血症。10%–20%的患者还可检测到血细胞减少症，包括贫血和/或血小板减少症。准确诊断需要将临床特征（包括影像学检查和实验室检查）与组织学表现（包括淋巴结形态学、免疫组化、流式细胞术和分子检测）进行相关性检查。
分子改变
尽管克隆遗传改变在HVV中已有充分记录，但它们在PCV中很少得到证实。PCV的分子改变，尤其是MCD患者的分子改变，与HVV中的分子改变略有不同。IGH基因重排研究已被证明在一小部分CD中是单克隆的，主要在HIV感染患者和HHV8阳性MCD中。在Al-Maghrabi等人的一项研究中，用聚合酶链反应检测IGH基因重排的20例病例中，只有一例显示单克隆性。这是CD是一种淋巴组织增生性疾病的支持性证据，因为众所周知，这些患者患淋巴瘤的风险增加。通常没有观察到单克隆T细胞受体（TRB和TRG）基因重排的证据。CD的（HVV）中可以观察到特定的遗传变异模式，这些模式与疾病的发生有关。PCV的遗传学背景可能与HVV不同，或者遗传学改变不如HVV那样明显。IGH基因重排研究显示，在一小部分CD中，特别是在HIV感染患者和HHV8阳性的MCD（多中心CD）患者中，可以观察到单克隆IGH基因重排，这与淋巴细胞增殖性疾病的特征相符。CD是一种淋巴增殖性疾病，这些患者发展成淋巴瘤的风险增加。CD主要涉及B细胞的异常增殖，而不会发现单克隆T细胞受体（TRB和TRG）基因重排。CD在分子遗传学层面的复杂性，以及不同亚型之间在遗传学改变上的差异。影像特征
单中心CD
单中心疾病是最常见的CD表现，占病例的68%-96%。超过70%的UCD患者表现为胸部疾病，其中大多数发生在纵隔。由于UCD代表淋巴结增殖，它可能发生在存在淋巴组织的任何位置;胸部其他常见部位包括肺门、腋窝、胸膜腔、胸壁和胸膜外软组织。UCD罕见发生在气管、食道甚至肺部。尽管在胸部的位置可能有所不同，但UCD的影像学表现相对一致，因为大多数患者表现为孤立肿块，表现出显著增强表现。胸部X线UCD表现是非特异性的，通常表现为边界清晰的软组织肿块，轮廓光滑或呈分叶状或(图8)。其他影像学表现包括由于占位效应引起的邻近结构移位、同侧胸腔积液或胸膜反应。UCD通常CT表现为最大直径平均为5-7cm的孤立性软组织肿块， CT上的大多数肿块呈平滑分叶状，边界清晰（图9）。不太常见的是，主要肿块可以浸润到周围的脂肪中(图10)或侵犯邻近结构，类似侵袭性恶性肿瘤。相关的胸腔积液并不少见。![]()
图8. UCD-HVV在 23岁男性中仅有轻度至中度强化。X线片显示从主肺动脉窗延伸的边缘光滑肿块。CT显示在主肺动脉上方和主动脉下方之间软组织肿块出现轻度均匀增强。影像学特征是非特异性。标本切面外观类似于淋巴瘤的奶油色肿块。病理显示肿块充满滤泡，血管滤泡区间隙很小，导致CT肿块增强相对较轻。
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图9. 65岁女性的UCD-HVV，胸片偶然发现。主肺动脉窗CT显示密度均匀、边界清晰肿块（*），密度与肌肉相似和点状钙化。肿块显示明显增强， PET）/CT显示肿块FDG高代谢。病理显示淋巴结受累，其特征是滤泡缺乏和大的血管滤泡间区（*），导致肿块显著增强。
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图10. 65岁轻度背痛女性的UCD-HVV。增强CT显示左侧椎旁肿块强化不均匀，周围有胸膜外脂肪包裹。一小部分肿块似乎侵犯纵隔脂肪并向神经孔延伸。手术照片显示左侧椎旁区膈肌上方有一个圆形的胸膜外肿块（*）。病理显示侵入临近脂肪（黑色*）肿块（白色*）。尽管神经源性肿瘤更为常见，但考虑到肿块显著增强，应考虑UCD。
CT平扫UCD通常表现为均匀的软组织肿块（图9、11）。类似于液体的低密度区很常见，在病理上对应于纤维化区、水肿或坏死（图12）。5%-10%的病例出现点状病变内钙化(图9)。非增强表现相对非特异性，UCD在增强动脉期明显强化，门静脉期持续增强但减弱。如果怀疑CD，应动脉期和门静脉期进行CT多期增强扫描。大约一半的患者可见供血动脉和引流静脉扩张(图11、13)。这种显著强化有助于缩小鉴别诊断范围，继发于透明血管亚型的滤泡间区存在广泛的小血管网，为绝大多数UCD的经典表现(图9，14)。相对罕见的UCD-PCV应表现出较弱的强化。MCD-PCV中可见到显著的淋巴结增强， UCD-PCV也会明显增强。显著强化是诊断CD的最佳线索，但无强化或弱强化区很常见，继发于纤维化(图12)、水肿和/或坏死(图13)。非典型强化模式包括外周结节状强化或相关供血血管显著强化，优势肿块相对轻度强化(图11)。虽然不常见，但一小部分肿块仅表现为轻度强化，这种缺乏增强的原因是可变的。在某些情况下，它是继发于肿块密集挤满滤泡，在滤泡间区没有足够间隙用于增强血管(图8)。在其他情况下，可能是由于技术参数，如肺动脉早期团注时间(图15)。有时UCD可表现为局部区域性多个肿大淋巴结，通常有一个（但偶尔没有）主要肿块。文献使用的定义存在多样性，UCD多区域淋巴结受累明确定义尚不清楚，有些文章认为病变只累及单链条中的淋巴结，其它文章将累及范围扩大到包括局部、区域或临近淋巴结。这种术语上的差异会导致混乱。如果CD累及纵隔前血管区、气管旁区和隆突下区的淋巴结，使用一种定义被认为是UCD，而使用另一种定义被认为是MCD(图16)。这种区别很重要，因为这些病变的治疗和生存是不同的。![]()
图11. 30岁女性的UCD-HVV。CT显示左主肺动脉后外侧边界清晰的圆形肿块（*）。肿块密度近于肌肉，增强后肿块显示轻度均匀强化。虽然缺乏强化诊断困难，但存在增粗的支气管供血血管可能会增加UCD的鉴别诊断。标本切面显示有包膜的边界清楚的肿块。
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图12. 16岁背痛女孩的UCD-HVV。CT显示较大的后纵隔肿块（*），并伴有轻微不均匀密度。增强后部分肿块显示明显强化，而其他区域没有明显强化。病理显示无血管纤维带（*）和高血管化滤泡间区（IZ），导致增强CT交替出现高低强化条带。
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图13. 无症状34岁男性的不均匀强化UCD-HVV。（a）MIP CT显示10cm纵隔大肿块，有增粗供血血管。肿块强化程度略大于脾脏。由于肿块富血管接受了动脉栓塞术。栓塞后显示后纵隔有椭圆形软组织大肿块。大部分都显著增强，中心有局灶性液性密度区。标本切面显示出血性坏死区（*），对应于CT低密度区。病理显示栓塞物质和临近梗死（*）。
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图14. 54岁女性UCD-HVV，可触及腋窝肿块，无其他症状。增强CT显示均匀的、明显强化的右腋窝肿块，其密度与相邻血管相似。标本显示肿块轮廓光滑，病理显示滤泡稀少，滤泡间区（*）血管显著扩张，导致CT典型增强。
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图15. 57岁女性的UCD-HVV轻度胸痛。X线片显示隆突下区肿块。CT重建显示血管隆突下肿块（*）。肿块密度类似于腹部和骨盆软组织。缺乏显著增强可能是因为处于早期肺动脉期。融合PET/CT显示摄取增加，最大标准化摄取值（SUV）为3.7。
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图16. 63岁男性的CD-HVV累及纵隔多发淋巴结。增强CT显示多个纵隔分区有大量强化淋巴结，以及一个边界模糊的椭圆形结节。鉴于弥漫性纵隔受累，可能UCD或MCD认定造成混乱，在治疗和预后存在差异。边缘模糊结节病理显示CD引起的脂肪侵袭的不规则前部。
MR成像。UCD的MR特征相对一致，但通常是非特异性的， T2信号可以从轻微到明显高于骨骼肌信号，这取决于肿块组成成分和T2加权程度(图17，18)。DWI显示扩散受限，随着b值增加，信号也增加。与骨骼肌相比，UCD肿块T1信号从稍低信号到稍高信号不等。 UCD增强显示出快速而强烈的钆强化，动脉早期即刻强化（图17）。增强T1将表现出强烈增强。由于坏死、水肿或纤维化，病变可能不均匀（图18），这些区域缺乏增强。由于供血血管明显，也可以看到血管流空。![]()
图17. 45岁背痛男性的UCD-HVV。后纵隔肿块内T2和DWI高信号。ADC显示扩散受限。T1显示肿块信号与临近骨骼肌信号相似。肿块周围有包膜，由脂肪（黑箭）和纤维组织（白箭）组成。增强20秒动脉早期肿块明显增强，与相邻主动脉强度相似。5分钟后增强T1显示肿块显著增强，类似于主动脉。肿块周围包膜由增强纤维组织（白箭）和脂肪（黑箭）组成，边缘由化学位移伪影勾勒轮廓。病理显示包膜由脂肪带（*）和纤维组织组成。可以在包膜深处看到CD经典表现。
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图18. 27岁男性UCD-HVV的不均质密度和信号，因左胸腔大量积液导致呼吸急促。增强CT显示后纵隔肿块明显增强，内部散在液体密度区（白箭）。肿块主要为T1低信号并显著增强，存在非增强区。大部肿块T2信号高于骨骼肌，一些非增强区（白箭）信号非常高，提示病灶内液化和/或坏死。病理显示水肿（黑色*），异质性肿块。还存在一些散在纤维带（白色*）。
PETCT，氟18 (18F) FDG，UCD的浆细胞和透明血管亚型在PET中均显示出中度摄取，标准化摄取值范围很广(图9、15)。在多结节UCD病例中，即使是小淋巴结也会出现摄取。虽然表现是非特异性的，但一些富血管性肿块，如血管瘤和甲状腺肿，通常显示18F-FDG摄取很少或没有摄取，这有助于缩小鉴别诊断。多中心CD
UCD和MCD影像学特征主要差异在于疾病的分布，没有影像学特征区分病理亚型。根据淋巴结病变的分布和大小，胸片可能是正常的，尽管在大多数胸部受累胸片上可以发现一定程度的纵隔或肺门淋巴结肿大(图19)。![]()
图19. 58岁女性的MCD-PCV，患有疲劳、盗汗和体重减轻。X线片显示右侧气管旁较大肿块，右肺门增大。CT显示上纵隔、右侧气管旁、肺门和隆突下有大量增大的强化淋巴结。多发淋巴结可能提示淋巴瘤，考虑到淋巴结显著增强，应考虑MCD。
CT的影像学表现通常包括弥漫性淋巴结肿大，可发生于纵隔、肺门和腋窝（图19）。此外，颈部和上腹部淋巴结肿大以及脾肿大也经常可见（图20）。淋巴结呈均匀软组织密度。与UCD一样，大多数淋巴结表现出中度至显著增强，有时候仅轻度增强。鉴于与HIV和HHV8的相关性，在影像学和/或病理学可以同时发现卡波西肉瘤（图20）。![]()
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图20. HIV感染控制不佳且患有卡波西肉瘤的24岁男性的MCD-PCV。整个颈部、纵隔、腹盆的多发肿大淋巴结，明显增强。18F-FDGPET显示所有淋巴结均呈强烈摄取。主要考虑淋巴瘤，但由于淋巴结显著增强，提示MCD诊断。病理显示MCD和卡波西肉瘤（*）淋巴结受累。血管标志物CD34突出血管增生，该标志物还与HHV8反应。
与UCD一样，18F-FDG
PET显示高代谢性淋巴结肿大，在腋窝、颈部和纵隔最明显，但通常是弥漫性的（图20）。大多数患者也可见脾脏和骨髓摄取增加。MCD的标准化摄取值中位数在4.8 - 6之间；尽管PET表现对诊断并不特异，但可用于评估治疗反应。虽然FDG PET是评估患者反应首选方式，但由于疾病的罕见性，对于何时进行PET尚无共识。MCD患者可有多种实质异常。最常见的发现包括散在的、界限不清的小叶中心结节以及小叶间隔和支气管血管束增厚，这是浆细胞和淋巴细胞局灶浸润区。薄壁囊肿和磨玻璃影也很常见，这些表现与淋巴细胞性间质性肺炎相似。可能会出现大结节或肿块以及融合实变区，这可能代表MCD的实质病灶，但不太常见。MCD患者中，胸膜和心包积液在少数情况下会出现，但并不罕见。由于人类疱疹病毒8型（HHV8）感染与原发性渗出性淋巴瘤的发生有关，因此在MCD出现大量积液，应该考虑这种罕见的非霍奇金B细胞淋巴瘤的可能性。患者出现增强淋巴结肿大和骨质病变时，应该考虑诊断POEMS综合征伴MCD (图21)。几乎所有患者中最常见的骨质表现包括骨硬化病变或溶骨性和骨硬化性混合病变。虽然脾肿大在MCD中很常见，但如果同时出现肝肿大，这可能指向POEMS综合征。![]()
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图21. 60岁男性的POEMS综合征和MCD-PCV。增强CT显示右腋窝多发边缘模糊的强化肿块。腹盆也存在肿大淋巴结。骨窗显示脊柱和胸骨散在骨硬化性病变。病理显示滤泡间区浆细胞，典型特征为偏心核、钟面染色质、核周分裂和少量细胞异型性。病理显示浆细胞在滤泡间区的扩张，CD138突出显示。病理显示了闭锁生发中心的树突网状结构， CD23标记。
影像鉴别诊断
单中心CD
胸部UCD的影像学表现通常包括一个边界清楚的纵隔肿块， CT和MR均有强烈强化。这种影像表现可见于多发性高血管性纵隔肿块，包括甲状腺肿块、副神经节瘤、甲状旁腺腺瘤和血管瘤。虽然CT或MR可能有征象提示诊断，但使用PET和SPECT可进一步缩小诊断范围。临床和实验室数据在诊断中起关键作用（表1）。UCD患者通常无症状或局部症状，实验室检查结果通常正常。![]()
表1:UCD的临床、实验室和影像学表现及其鉴别诊断。
123I
=碘123，131I =碘131，MIBG =间碘苄胍，PA =肺动脉，PTH
=甲状旁腺激素，PV =肺静脉，SFT =胸膜孤立性纤维性肿瘤，99mTc =锝99m，TSH =促甲状腺激素，+ =轻度高强度或摄取，++ =中度高强度或摄取，++++ =显著高强度或摄取。
最常见病变是最容易诊断的，甲状腺肿与甲状腺相延续。纵隔异位甲状腺组织的罕见病例中，增强CT和MR影像学表现可能与其他病变重叠。与UCD不同的是，甲状腺肿很少PET检查，腺体内的碘在CT平扫高密度。CT和MR成像的异质性程度通常比UCD更明显。如果怀疑异位甲状腺组织，可通过99mTc、123I或131I检查确诊。虽然患者可能甲状腺功能正常，但高达62%的患者存在甲状腺功能减退症和促甲状腺激素水平升高，也有助于鉴别诊断。将纵隔副神经节瘤与UCD鉴别可能很困难，因为它们的CT、MR和PET表现重叠，两者通常表现为边界清楚的均匀软组织肿块，增强后表现为强烈强化，在门静脉期减弱(图22)。此外，这两种病变通常有增粗的供血血管，在FDG PET上显示摄取增加， T2呈高信号。位置是鉴别的一个线索，因为前纵隔的副神经节瘤沿着副交感神经链发生，通常位于主动脉和肺动脉之间的主肺动脉沟的前部或后部。后纵隔副神经节瘤不太常见，起源于椎旁沟的交感神经链)。而UCD可以发生在任何有淋巴结的地方。![]()
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图22. 25岁高血压女性的前纵隔副神经节瘤。CT显示主动脉和肺动脉之间明显强化的巨大肿块，T1显示强烈增强，T2高信号。影像学表现可见于副神经节瘤和UCD。鉴于高血压病史提示嗜铬细胞瘤。间碘苄基胍（MIBG）SPECT图像显示肿块高摄取，证实诊断。病理显示肿瘤细胞的器官样排列，包括两种细胞成分：主要细胞和支持细胞。介入造口（*）高度血管化，与CT和MR显著增强相关。
在影像学上，将副神经节瘤与其他高血供肿瘤区分开来的最明确检查是间碘苄胍(MIBG)核医学扫描，它显示了大多数纵隔副神经节瘤的摄取。区分这些疾病最简单的方法通常是临床病史和实验室检查。几乎所有纵隔副神经节瘤患者尿儿茶酚胺水平都升高，而且许多患者患有高血压。这在UCD患者中明显不存在。颈部外异位甲状旁腺腺瘤最常见的部位是纵隔。尽管异位甲状旁腺腺瘤与UCD有许多相同的影像学特征，但它们通常更小（图23）。甲氧基异腈扫描有助于区分病因，但通常用于定位。这是因为大多数甲状旁腺腺瘤是临床诊断的，因为几乎所有患者的甲状旁腺激素水平升高，导致血清钙水平升高，即使没有临床甲状旁腺功能亢进。这些实验室表现在UCD患者中并不存在。![]()
图23. 45岁女性患者甲状旁腺大腺瘤，临床和实验室表现为原发性甲状旁腺功能亢进症。增强CT和T1显示前纵隔中肿块明显增强，具有散在低密度区。肿块T2高信号。影像学表现非特异性，可见于前纵隔各种富血管肿块，包括副神经节瘤、甲状旁腺腺瘤、异位甲状腺组织、血管瘤和UCD。根据临床和实验室检查，甲状旁腺腺瘤是最可能诊断。SPECT显示前纵隔99mTc强烈摄取，证实了甲状旁腺腺瘤诊断。
纵隔血管瘤是罕见的血管肿瘤，可发生在纵隔的任何部位。与其他高血管病变类似，它们在T1呈中低信号， T2呈高信号。CT和MR可见明显增强，可类似于其他血管病变，例如UCD。血管瘤在CT表现为不均匀密度，可能含有脂肪、液体和软组织密度。动态增强通常显示渐进性增强，在延迟期更为明显，这对UCD来说是不典型表现（图24）。血管瘤FDG
PET缺乏摄取，这也是UCD非典型表现。如果没有全身症状，没有可靠的临床方法区分UCD和血管瘤。![]()
图24. 56岁男性的纵隔血管瘤，伴有复发性浆液性胸腔积液。主动脉弓水平CT显示纵隔肿块，伴有中央低密度。增强动脉早期肿块外周边缘强化。门静脉期肿块周围持续结节状强化。PET/CT显示肿块中FDG摄取极少，与血池相似，远低于肝脏。CT均匀低密度、增强CT肿块持续外周结节状强化、FDG摄取缺乏是纵隔血管瘤的典型表现，对于UCD并不典型。
考虑到肺癌的患病率，在任何纵隔或肺门外侧有较大中央肿块患者中，都应考虑肺癌，尤其是小细胞肺癌。大多数UCD患者往往比鳞状细胞和小细胞肺癌患者年轻几十岁，鳞状细胞和小细胞肺癌是两种最常见的肺癌形式，表现为中心肿块。吸烟和UCD之间不存在关联。如果前纵隔UCD仅显示轻度至中度强化，则诊断将非常困难，通常考虑更常见病变如霍奇金淋巴瘤、生殖细胞肿瘤和胸腺上皮肿瘤。在后纵隔，主要的鉴别诊断包括神经源性肿瘤和胸膜孤立性纤维瘤(SFT)(表1)。其他肿瘤如副神经节瘤、甲状旁腺瘤和血管瘤也可发生在后纵隔，但最常见于前纵隔。良性周围神经鞘肿瘤(神经鞘瘤和神经纤维瘤)和交感神经节肿瘤(神经节神经瘤)是最常见的原发性后纵隔肿瘤。CT鉴别困难，但是UCD比其他病变更明显强化(图25)。![]()
图25. 35岁女性的神经鞘瘤。增强CT显示右侧脊柱旁边缘平滑肿块（*），密度略低于骨骼肌。手术照片显示椎旁区有双叶状胸膜下肿块（*）。神经源性肿瘤比UCD更常见，CT时病灶相对低强化对于UCD来说是不典型的。
神经源性肿瘤通常在T1相对肌肉呈低信号或等信号， T2呈均匀或不均匀高信号，类似于UCD。更能提示神经源性肿瘤MRI表现包括肿瘤延伸至神经孔、沿神经路径延伸的梭形肿块或靶征。良性神经源性肿瘤PET通常显示轻度至中度FDG摄取， UCD则显示更强摄取，有助于鉴别诊断。如果UCD位于胸膜腔或胸膜外软组织，它可以类似于SFT。与UCD类似，SFT通常是不均质大肿瘤，有继发于坏死或粘液样变性的液体密度或信号区而不增强（图26）。两者都可导致占位效应，有钙化区，导致胸腔积液，并可能累及胸壁。鉴别可能很困难，但SFT往往更大，因为大多数肿瘤大小超过10cm。在FDG PET中，良性SFT通常仅显示轻度FDG摄取，而恶性SFT的摄取与UCD更相似。SFT患者往往比UCD-HVV患者年龄大。低血糖虽然罕见，但可见于大SFT患者。![]()
图26. 64岁女性的SFT。增强CT显示不均质巨大肿块，边缘呈分叶状、低密度区缺乏强化提示坏死。标本切面显示黄褐色杂色肿块伴有黄色坏死区。很难区分UCD和SFT。
多中心CD
在MCD患者或罕见的局限性多结节UCD病例中，主要的鉴别诊断是非霍奇金淋巴瘤。区分这些病变非常困难，因为它们不仅影像学表现相似，而且可以共存。虽然MCD中的淋巴结通常表现出强烈强化，这在非霍奇金淋巴瘤中并不常见，但通常需要活检以进行鉴别。 HIV感染史有助于鉴别MCD的诊断， HIV感染也与非霍奇金淋巴瘤的发展有关，比MCD更常见。PET不能可靠地区分，非霍奇金淋巴瘤和MCD都显示FDG摄取。也可以考虑由富血管肿瘤（例如肾细胞癌）引起的转移性淋巴结肿大， MCD的广泛分布是不典型的。如果MCD的淋巴结肿大仅限于纵隔和肺门，影像学表现可能与结节病相似。如果存在肺门周围纤维化和/或淋巴周围结节的实质表现提示结节病，而淋巴细胞间质性肺炎影像学表现可能更提示MCD。MCD患者有全身性全身症状，这在结节病中并不常见。
治疗和预后
根据疾病的分布、是否存在相关病毒感染以及共存情况，CD患者有不同的治疗选择（表2）。通常UCD患者的标准治疗是完全手术切除。完全切除后预后极好，疾病很少复发。如果手术切除不完全或患者不适合手术，放射治疗是很好的辅助选择。一些与UCD相关的病症，例如副肿瘤性天疱疮，在肿块切除后消退。![]()
表2：UCD和MCD的治疗
CHOP
=环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松；CVP =环磷酰胺、长春新碱、泼尼松； VEGF =血管内皮生长因子。
MCD的治疗方案取决于是否存在共存的病毒感染和机构差异（表2）。鉴于其罕见性，很少有前瞻性临床试验评估MCD患者的治疗方案。通常HIV和HHV8阳性的MCD患者的一线治疗是利妥昔单抗，因为使用这种针对CD20的单克隆抗体可以提高生存率（97,98）。利妥昔单抗也与MCD患者淋巴瘤发生减少11倍相关，尤其是那些共存HIV感染的患者。对于HIV和HHV8阴性的MCD患者，治疗方案不太明确（表2）。"Siltuximab"是一种靶向治疗药物，它是一种单克隆抗体，专门针对内源性白细胞介素-6（IL-6）。IL-6 是一种细胞因子，在多种免疫反应和炎症过程中起作用。IL-6 的过量产生会导致全身症状、B 淋巴细胞和浆细胞的增长、血管内皮生长因子（VEGF）的产生以及自身免疫现象。在POEMS综合征和MCD患者中，治疗通常包括大剂量免疫抑制剂和类固醇。如果失败，建议进行自体外周血干细胞移植。较新的疗法包括VEGF和IL-6抑制剂硼替佐米以及沙利度胺和来那度胺。结论
CD是一种复杂的淋巴增生性疾病，具有各种临床、病理和影像学表现，这些表现取决于疾病是局部性的还是全身性。HVVCD在大多数情况下表现为单中心病变，被认为是淋巴结基质细胞的良性肿瘤，通过手术切除进行治疗。它最常见于纵膈，在CT和MR典型表现为强烈强化肿块，PET也显示FDG摄取。这种表现类似于其他明显增强的纵隔肿块，位置、临床病史、实验室检查以及核医学（SPECT和PET）有助于缩小鉴别诊断范围。MCD在大多数情况下由PCV组成，是一种侵袭性淋巴组织增生性疾病，与HHV8感染、IL-6失调和其他全身性疾病相关。虽然很难区分MCD和淋巴瘤，强烈强化淋巴结的可以提示诊断。
