许多遗传和系统性疾病使受影响的儿童易患良性和恶性肝脏病变。肿块类型因病理过程的机制和背景肝脏状态而异。由于病理特征、疾病特征以及肝脏和肿块的组织学和影像学表现重叠，这些疾病的分类并不完美。遗传异常可能导致特定肿瘤的发展，例如家族性腺瘤性息肉病（FAP）中的腺瘤和结节性硬化症（TSC）中的血管平滑肌脂肪瘤（AML）。潜在的代谢途径紊乱以及先天性和获得性胆道和血管血流异常可能导致进行性肝病，并增加肿块发展的风险，例如糖原贮积病（GSD）中的腺瘤。许多肝脏病变会在肝脏内引起胆汁淤积和/或进行性炎症，导致纤维化和肝硬化，并增加肝结节和恶性肿瘤发展的风险。虽然任何肝脏肿块，包括恶性肿瘤，都可能偶尔发生在儿童身上，但在遇到时排除潜在疾病或易感性很重要。本文将这些潜在疾病分为癌症易感综合征、代谢和沉积疾病、自身免疫性疾病、胆道畸形疾病以及血管和血流相关疾病（表1）。描述这些疾病，并说明可能遇到的肝脏肿块的影像学表现（表2）。本概述侧重于易发生肝脏病变的原发性疾病，而继发性疾病不在本文的讨论范围之内。具有遗传性的其他疾病，例如Fanconi贫血和共济失调毛细血管扩张症，其中肝病和肿块在很大程度上是治疗的结果，或者其机理还不清楚，也被排除在外。![]()
表1：易发生良性和恶性肝脏病变的儿科疾病
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表2：易感性疾病中的良性和恶性肝脏病变
癌症易感综合征
癌症易感综合征具有已知的良性和恶性肝脏肿块发展的遗传途径，持续动态监测的指南相对完善。
Beckwith-Wiedemann综合征
过度生长综合征是一组不同的疾病，其中许多都有易患癌症倾向。Beckwith-Wiedemann综合征是最常见的，由染色体11p15上的遗传和表观遗传变化引起。该疾病具有多种表现形式，从孤立的不对称过度生长到一系列其他表现，如巨舌、前体壁缺损、高胰岛素血症、巨大儿和/或器官肿大。大约8%的Beckwith-Wiedemann综合征患者会发展为胚胎性肿瘤，最常见的是肾母细胞瘤。肝母细胞瘤、神经母细胞瘤、横纹肌肉瘤和肾上腺肿瘤也可能发生。肿瘤发展的风险在婴幼儿最高，在童年后期逐渐减弱，并在青春期或成年期接近一般人群的风险。Beckwith-Wiedemann综合征的肝脏表现包括肝肿大、肝母细胞瘤和婴儿肝血管瘤。肝母细胞瘤是第二常见的肿瘤，占所有肿瘤的14%，发生频率是总人群的2000倍。大多数肝母细胞瘤病例发生在一岁内婴幼儿，所有报告的病例都在前30个月内。成像特征与其他儿童肝母细胞瘤的影像学特征没有差异（图1）。超声显示实性肿块，边缘清晰，由于钙化或出血而存在内部异质性，相对于周围肝脏通常血管较少，这一特征有助于区分肝母细胞瘤和婴儿肝血管瘤。在CT和MRI上，大的肝母细胞瘤在所有增强期相通常不如肝脏周围明显，尽管较大肿块或较小肿块的部分可能显示动脉期过度增强和消退。美国癌症研究协会2016年指南推荐，从出生到4岁，每3个月进行一次完整的腹部US和AFP水平筛查肾母细胞瘤和肝母细胞瘤，筛查肾母细胞瘤伴肾US持续到7岁。这种筛查方案也适合患有Simpson-Golabi-Behmel综合征（另一种过度生长综合征）和18三体综合征的患者，这两种综合征患肝母细胞瘤的风险都会增加。在具有Beckwith-Wiedemann综合征的全基因组父系单亲二分体分子亚型的患者中，由于该组肿瘤发展的风险较高，因此可以无限期地继续筛查腹部US。![]()
图1.在筛选US时发现的 15个月大的Beckwith-Wiedemann综合征女孩的肝母细胞瘤。（A）在4个月大时脂肪饱和T2显示多发性T2高信号婴儿肝血管瘤（箭头）、导致高胰岛素血症的胰腺增生（*）和尿路扩张的肾囊性疾病（红色箭头）（白色箭头）。（B）US（左）和增强US（右）图像显示肝膈顶的不均匀病变（箭头）。相对于邻近的血管瘤（箭头），肿块增强较弱。T1平扫（C）显示病灶（实线箭头）为T1低信号，增强动脉期（D）和肝静脉期（E）有不均匀增强，沿前外侧缘洗脱（E中为虚线箭头）。皮肤和肝脏中的血管瘤（箭头）比肝脏恶性病变更明显。
家族性腺瘤性息肉病
FAP是一种常染色体显性遗传综合征，发病率为1/7000至1/30000。其特征是在胃肠道内出现大量腺瘤性息肉，并在肠外各种器官内出现病变。息肉在青春期出现在结肠和直肠内，并且不可避免地在40岁时发展为结肠直肠癌。FAP是腺瘤性息肉病大肠杆菌（APC）抑癌基因突变的结果，其中大多数是家族性的，但也可能发生散发突变。可出现多种肝脏病变，包括肝细胞腺瘤、肝母细胞瘤和HCC。β-连环蛋白激活的肝腺瘤已被证明在患有肝母细胞瘤的年轻FAP患者的肝脏中共存。这些病变在US、CT和所有MRI序列中可能不明显，但在T1脂肪抑制肝胆期除外，由于肝胆造影剂滞留，病变表现为高信号结节（图2）。已知β-catenin激活的肝腺瘤是HCC发展的前体病变，在APC肿瘤抑制基因突变个体的肝脏中，它们的存在可能表明在FAP肝母细胞瘤的发展中作为前体病变的作用。与普通人群相比，FAP患者患肝母细胞瘤的风险增加了750-7500倍。患有FAP的儿童在中位年龄为20个月时发生肝母细胞瘤，存活率与没有FAP的肝母细胞瘤儿童相似。病例报告还描述了FAP患儿的典型HCC和纤维板层癌。建议FAP患儿监测肝母细胞瘤，从出生到5岁每3个月进行一次AFP测量和US。![]()
图2. 17个月大的FAP男孩的肝母细胞瘤和多发性β-连环蛋白激活的肝腺瘤。动脉期（A）和肝胆期（B）增强T1显示肝左叶有一个大的肝母细胞瘤（箭头）。肝右叶存在另一个动脉期高增强病变，肝胆期造影剂保留（箭头），而肝母细胞瘤则没有。动脉高增强病灶在活检时被证明是腺瘤。
结节性硬化症
TSC是一种神经皮肤疾病，由TSC1或TSC2抑癌基因的功能丧失突变引起。虽然TSC的肾脏、神经系统甚至心脏表现很常见，但肝脏表现不太常见。AML是一种良性间质错构瘤，常见于肾脏，较少见于肝脏。高达19%的TSC患者患有肝脏AML，并且在伴有肾脏AML的患者中更常见。肝脏AML包含血管样、肌样和脂质成分，并且通过成像可以容易地识别脂质。常见的方法包括MRI评估T1或T2高信号，这种信号随着脂肪抑制技术或化学位移成像中信号降低而识别脂质(图3)。Dixon脂肪-水分离成像有助于识别病变内脂质存在的纯脂肪组织。在TSC患者中，肝脏中含脂肪的病变通常被认为代表AML，除非同时存在肝硬化或原发性恶性肿瘤，可能有含脂质的转移。与肝脏AML相关的出血风险低于肾AML的风险。目前尚无TSC患者发生肝脏AML恶性转化或易患肝脏恶性肿瘤的报道。对TSC的肝脏成像没有具体的建议，建议每1-3年进行一次腹部MRI检查，以评估肾脏AML进展和肾囊性疾病，肝脏AML通常首先在这些筛查中首先发现。应该注意的是，尽管一些文献表明在HCC可以看到TSC基因缺失突变，但仍然没有数据支持TSC患者患HCC的风险增加。![]()
图3. 13岁女孩最初出现腹痛，随后被诊断为TSC，出现大量肝脏AML。（A）增强CT显示肝脏内多个含脂肪的病变（箭头）。此外左肾有一个大的AML（箭头）破裂，需要栓塞。同相（B）和反相（C）MRI显示病变内肉眼可见的T1高信号脂肪，反相位显示化学位移伪影和信号减低。（D）门静脉期的增强T1脂肪饱和MRI显示病变主要是低强化。部分显示出模糊的内部增强，反映了血管瘤和肌瘤成分（*）。
代谢和沉积障碍
代谢途径的错误会导致各种代谢物在肝脏中的滞留和/或沉积。这可导致肝脏内的炎症，并最终导致纤维化和肝硬化，最终导致肝脏肿块和恶性肿瘤发展。
酪氨酸血症
1型遗传性酪氨酸血症是一种罕见的常染色体隐性遗传性酪氨酸分解酶缺乏症，导致毒性代谢物（如琥珀酰丙酮）积聚，可能损害肝脏和肾脏。未经治疗的遗传性1型酪氨酸血症通常在婴儿期（大多数在6个月大时）引起肝病。敏锐度范围从暴发性肝衰竭到进行性肝硬化和门静脉高压症后遗症。其他表现包括回声肾增大、肾囊肿、肾钙质沉着症和佝偻病。高达75%的未经治疗的1型遗传性酪氨酸血症患者会出现肝脏病变，包括高达37%的10岁以下患者患有HCC。尼替西农是一种用于防止有毒代谢物积聚的口服药物，早期识别和治疗已被证明可以预防1型遗传性酪氨酸血症的症状。尼替西农开始治疗的年龄与HCC的发病率呈负相关，从1岁之前开始治疗不到1%到7岁后开始治疗的35%不等。再生性和发育不良的肝结节很常见，局灶性脂肪也很常见，可能与低酪氨酸高脂肪饮食有关（图4）。尼替西农治疗可观察到结节消退。遗传性酪氨酸血症1型的影像学监测建议从每3-6个月一次到每年一次，并可能根据治疗开始时的年龄进行个体化检测。AFP水平升高应该提示评估，尽管它可能与HCC的发展无关。![]()
图4. 患有酪氨酸血症和肝功能衰竭的9周龄女孩的再生结节。（A）肝脏的T2显示肝实质的低信号，具有结节轮廓。未发现局灶性肝脏病变。注意门静脉高压症中的腹水（箭头）。T1平扫（B）和增强门静脉期（C）MRI显示整个肝脏多个T1高信号病变，未显示洗脱（箭头）。大多数再生结节表现为T1高信号和T2低信号，呈等信号或低信号，无造影剂洗脱。
囊肿性纤维化
囊性纤维化是美国最常见的遗传性疾病之一，每3500-5000名活产婴儿中就有1人受到影响。囊性纤维化是由囊性纤维化跨膜传导调节因子（CFTR）基因突变引起的。这些突变会影响钠转运通道功能，从而影响分泌物中的钠、氯和碳酸氢盐浓度。CFTR功能降低会使分泌物变稠，粘膜纤毛功能降低，导致肺、胰腺、胆道系统、男性生殖器官和汗腺管腔阻塞。囊性纤维化相关肝病影响三分之一的患者，是第三大最常见的死亡原因。胆管细胞中CFTR紊乱导致胆汁变得更加粘稠和碱性。由胆管堵塞引起的胆汁淤积导致肝损伤和纤维化。囊性纤维化患者的肝脏受累严重程度各不相同，从肝酶水平轻度短暂升高到晚期肝病。影像学检查以及肝酶水平评估用于诊断囊性纤维化相关肝病。囊性纤维化和晚期肝病患者可能出现发育异常结节和HCC。进展到HCC很罕见。大多数囊性纤维化患者使用高效CFTR调节剂药物治疗，这可能导致肝脏肿瘤变得更加罕见。糖原贮积病
有超过15种类型的GSD。这些是由遗传疾病引起的，导致影响糖原代谢的酶缺陷和缺陷。主要影响见于肝脏和/或肌肉，对其他器官的影响各不相同。已知影响肝脏的包括0、I、III、IV、VI、IX和XIV型GSD以及Fanconi-Bickel综合征。I型和III型GSD在临床上最严重。大多数肝脏GSD导致肝肿大，但0型除外。肝纤维化常见，可进展为肝硬化，尤其是IV型和IX型。肝脂肪变性发生在I型GSD中，其中局灶性脂肪保留可能是一种肿瘤模拟病变。GSD中最常见的肝肿瘤是肝细胞腺瘤，其次是HCC，可能由恶性转化引起（图5）。I型GSD患者往往具有更多的肝细胞腺瘤。这些主要发生在20-30岁。值得注意的是，70%-80%的I型GSD患者在25岁时至少有一个肝细胞腺瘤。饮食控制可减少I型GSD患者的肝细胞腺瘤发展。肝脏病变多发、有肝细胞腺瘤破裂风险、恶性转化的患者可以进行部分肝切除术和肝移植。拟议的监测指南建议I、III、VI和IX型GSD每12-24个月进行一次超声检查，对于儿童发病的IV型GSD，每6个月进行一次超声检查（MRI或US）每年一次。在肝脏病变发展后或儿童年龄增长，建议增加CT或MRI的成像频率。增强超声可能显示腺瘤的晚期和轻度消退，这通常是与恶性肿瘤相关的典型特征，因此可能需要更密切的监测或取样。在I型GSD的一些肝细胞腺瘤中，肝胆期出现明显的造影剂滞留和T2高信号的牛眼晕征。![]()
图5. 17岁1A型GSD型少女病理证实为炎性肝细胞腺瘤，具有非典型影像学特征。与代表病变内脂肪(箭头)的同相图像(B)相比，反相图像(A)的信号强度下降，这常与HNF1-α突变腺瘤有关。注意反相图像上背景肝脏信号减低，与脂肪变性一致(A中的*号)。增强动脉期(C)、门脉期(D)和肝胆期 (E) T1显示病变(箭头)动脉期强化，但在门静脉期显示局灶性非典型消退(D箭头)。与其他腺瘤不同，肝胆期造影剂滞留与背景肝脏相似，这种腺瘤亚型由于有机阴离子转运蛋白受体的表达而可能发生。
血色病
原发性铁过载是由控制铁代谢的基因突变引起的。遗传性血色病由高铁（HRE）基因突变引起，最常见的与HFE基因中C282Y纯合性突变有关，导致铁调素缺乏症。这种缺乏会导致膳食铁的过度吸收，导致铁在肝脏和其他器官（胰腺、垂体和心肌）中积聚。虽然由HFE基因突变引起的遗传性血色素沉着症通常影响成人，但其他铁调节基因的突变会导致更严重的形式，影响10岁以上的青少年。其他基因突变可导致铁调素缺乏症，但不太常见。MRI显示同相相对反相T1图像上的肝脏和胰腺信号降低，同时回波时间较长的多回波梯度回波序列上的信号逐渐降低。遗传性血色病中脾脏不会积聚铁。遗传性血色素沉着症可发展为慢性肝病，并易导致再生性和发育不良结节的发展（图6）。8%-10%的遗传性血色病患者发生HCC，通常在童年时期发生。与遗传原因引起的铁过载相反，新生儿血色病是由子宫内开始的严重肝损伤引起的，最常见的是妊娠期同种免疫性肝病。在妊娠期同种免疫性肝病中，母体免疫球蛋白G抗体针对胎儿肝细胞，导致约50%的患者出现严重肝损伤和肝硬化。肝损伤导致铁调素缺乏症，导致铁在胰腺、心肌、甲状腺和小唾液腺中积累，同时保留网状内皮系统。MRI是新生儿血色病的首选检查，尽管新生儿铁过载成像存在一些技术挑战。与遗传性血色病不同，肝铁的定量在新生儿血色病中的用途有限。MRI的主要目的是识别胰腺和甲状腺中的铁沉积。继发性血色病（通常由多次输血引起）可能会发生，这超出了本文的范围。![]()
图6. 15天大的新生儿血色病男童的多个再生结节。（A）T2显示肝脏弥漫性低信号，具有结节状轮廓（箭头）。（B）同相MRI显示肝左叶的T1高信号病变，推测是再生结节（箭头）。
Wilson病
Wilson病是一种罕见的常染色体隐性遗传病，由影响铜代谢的ATP7B基因突变引起。这种突变导致肝脏中铜的逐渐积累，通常从婴儿期开始，饮食中含铜的食物积累。如果不及时识别和治疗，Wilson病会迅速发展为肝损伤，表现为急性肝炎、肝硬化和肝功能衰竭。在CT中，肝铜沉积导致弥漫性实质高密度。铜不是铁磁性的，在MRI上无法检测到。肝细胞癌是威尔逊病的一种罕见并发症，即使在肝硬化的情况下也是如此。代谢功能障碍相关的脂肪肝病
非酒精性脂肪性肝病现在被称为代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）或代谢功能障碍相关脂肪肝病（MAFLD）。MAFLD是一种与代谢综合征相关的多系统疾病，其特征是影响肝外系统（包括脂肪组织和肠道）的生物通路失调。在美国，高达38%的肥胖儿童患有这种疾病。MAFLD可能无症状或引起脂肪性肝炎，脂肪性肝炎可发展为纤维化和肝硬化，但比成人少见。MAFLD是成人HCC的主要风险因素，而儿童MAFLD的HCC风险仍不清楚。可能发生肝细胞腺瘤。然而，它们在成年人中更常见(42)(图7)。局部脂肪保留可以模拟肿块。存在对患有MAFLD的儿童进行筛查的建议。但对于筛查患有肝细胞腺瘤或HCC的儿童，目前还没有具体的建议。![]()
图7. 患有代谢综合征的21岁男性的弥漫性肝脂肪变性（脂肪分数=26%）和活检证实的炎症亚型肝细胞腺瘤。（A）脂肪饱和T2显示右肝叶膈顶病变T2高信号（箭头）。（B）脂肪饱和T1显示，显著背景脂肪变性夸大了病变的T1高信号（箭头）。（C）增强动脉期减影T1显示过度增强（箭头）。（D，E）T1增强肝胆期MRI显示，仅病灶周围保留肝胆剂（箭头）和肝肿大。
α-1抗胰蛋白酶缺乏症
α-1抗胰蛋白酶缺乏症是一种遗传性疾病，会导致肝脏内出现慢性瘢痕形成和肝硬化，并增加患HCC的风险。大多数受影响的儿童在儿童时期接受肝移植，因此患有这种疾病的儿童患HCC并不常见。建议每年进行一次超声检查，以评估肝脏、脾脏和门静脉脉管系统并筛查HCC。
自身免疫性疾病
自身免疫性肝炎和自身免疫性硬化性胆管炎
小儿自身免疫性肝病是一种病因不明的炎症性肝病。它与循环自身抗体和免疫球蛋白升高有关。自身免疫性肝病包括自身免疫性肝炎（AIH）、原发性硬化性胆管炎和一种同时具有两种病变特征的疾病，称为AIH——原发性硬化性胆管炎重叠综合征，也称为儿童自身免疫性硬化性胆管炎。在美国，儿科AIH的患病率为每100000人3.0例。主要组织相容性复合体参与的遗传易感性起一定作用。自身免疫性肝炎影响所有年龄和所有种族，女性占主导地位。存在两种类型的自身免疫性肝炎：1型具有平滑肌和/或抗核抗体，2型具有1型肝/肾微粒体和/或1型抗肝胞质溶胶抗体。在儿童中，三分之二的患者患有1型自身免疫性肝炎，并在青春期出现。2型自身免疫性肝炎不太常见，发生在更年轻患儿。大多数儿童在就诊时患有急性肝炎，但有些儿童可能患有暴发性肝衰竭或进行性肝病。2型自身免疫性肝炎患者更常表现为急性肝衰竭。他们也更能抵抗治疗后的持续缓解。自身免疫性硬化症胆管炎在血清学和组织学上与1型自身免疫性肝炎相似。胆管损伤在疾病发作时就存在。自身免疫性硬化症胆管炎对男性和女性的影响相同，并且比自身免疫性肝炎更具进展性。炎症性肠病，最常见的溃疡性结肠炎，见于约45%的自身免疫性硬化性胆管炎患儿，尽管这种相关性在患有原发性硬化性胆管炎的成人中可能更高。MRCP用于诊断和监测自身免疫性硬化症胆管炎，ERCP仅用于干预。所有自身免疫性肝病均可进展为纤维化和肝硬化，伴有再生性和发育不良结节。自身免疫性肝病患儿患HCC和胆管癌的风险增加尚不清楚。儿童胆管癌很少见，目前尚不清楚自身免疫性硬化症胆管炎是否会像成人一样给儿童带来更高的风险（图8）。这些疾病的治疗方法是免疫抑制。对于疾病进展或急性暴发性肝衰竭患者，可能需要进行肝移植。建议在缓解后监测肝酶，以评估疾病是否复发。欧洲肝脏研究协会和美国肝病研究协会的国际指南建议，所有自身免疫性肝炎和肝硬化患者每6个月监测一次US和AFP水平。![]()
图8. 患有溃疡性结肠炎和自身免疫性硬化性胆管炎的15岁女孩的胆管癌，表现为腹痛和黄疸。（A）增强T1门静脉期MRI显示右肝叶有模糊的浸润性肿块（箭头），引起胆管扩张（箭头）。（B）MRCP显示导管阻塞的程度（箭头）和由于肿瘤阻塞（圆圈）而导致的右侧肝内胆管中断。
胆道畸形疾病
先天性胆管形成和胆汁加工障碍导致胆汁及其代谢物处理不当，导致肝毒性和损伤以及结节和肿块的发展。这类疾病包括胆道闭锁、进行性家族性肝内胆汁淤积和Alagille综合征。
胆道闭锁
胆道闭锁是一种进行性胆道系统纤维闭塞性疾病，起病于新生儿。它是新生儿阻塞性胆汁淤积症的最常见原因，普遍导致胆汁性肝硬化。早期诊断和干预至关重要。Kasai门肠吻合术可重建胆道引流，是诊断时的主要干预措施。然而，即使在手术后，肝脏炎症和纤维化也会继续存在，患者最终需要肝移植。胆道闭锁中肝结节的患病率从移植肝脏的11%到43%不等，在Kasai门肠造口术后患者中为8%不等。良性肿瘤比恶性肿瘤更常见，最常见的是再生结节和局灶性结节性增生（FNH）样病变。胆道闭锁患者的FNH样病变缺乏中央疤痕，发生在包膜下位置（图9）。其他良性肿瘤已有报道，包括肝细胞腺瘤和间叶性错构瘤。HCC是胆道闭锁中最常见的恶性肿瘤。移植肝脏中25%的结节为恶变前或恶变，在移植前成像中没有检测到， AFP水平可能不升高。其他报告的恶性肿瘤包括胆管癌和肝母细胞瘤。没有关于监测胆道闭锁儿童的一致影像学指南。建议每6个月或每年检查一次甲胎蛋白水平并进行超声检查。![]()
图9. 患有胆道闭锁的7周大男孩的FNH。US进行高胆红素血症检查时偶然发现。（A）矢状灰度（左）和增强早期超声图像（右）显示病变（箭头）略微高回声，并显示特征性离心增强（箭头）。（B）由于生长，19个月后增强肝胆期T1显示，带柄的包膜下病变（箭头）保留了肝胆造影剂，与FNH一致。未发现中央疤痕。注意Kasai门肠吻合术后肝实质的异质性外观（*）。
进行性家族性肝内胆汁淤积症
进行性家族性肝内胆汁淤积症（PFIC）是由胆汁转运和分泌缺陷引起的一组异质性常染色体隐性遗传病。PFIC1-3型更常见，而4-6型是新发现变异型。PFIC疾病表现为不同的表型，从非进展性到快速进展的慢性肝病以及再生性和发育不良结节。对于PFIC2、3和4型，建议从12个月大开始通过AFP水平测量和腹部成像来筛查肝脏恶性肿瘤，因为缺陷基因参与HCC和胆管癌的形成（图10）。治疗范围从有症状的药物治疗（最常见的是瘙痒）到终末期肝病的肝移植。![]()
图10. 22个月大的PFICII型男孩的多灶性浸润性HCC。T1平扫（A）和门静脉期（B）MRI显示整个肝脏的浸润性肿块（箭头），弥散图像（C）上更为明显。（D）T2显示主门静脉（箭头）中的肿瘤血栓。
Alagille综合征
Alagille综合征是一种常染色体显性遗传性多系统遗传病，由JAG1或NOTCH2基因突变引起。该疾病的特点是肝内胆管缺乏，导致慢性胆汁淤积和胆汁硬化。疾病的严重程度和进展差异很大。该病常在婴儿期表现为严重的胆汁淤积、瘙痒、黄疸、脂溶性维生素缺乏和生长障碍。实验室异常包括γ-谷氨酰转移酶、总胆汁酸和胆固醇水平升高。Alagille综合征患者具有典型的面容，包括大额头、眼深陷伴有眼距过宽和尖下巴，也称为三角形面孔。该病的其他表现包括椎骨和眼部异常、肾脏疾病、心脏异常和血管畸形。可能由于骨密度降低而发生不全骨折。Alagille综合征易导致良性和恶性肝脏病变。43%发生多腺泡再生组织，最常见于右前叶，为轮廓分明的肿块状病灶，病灶内血管形态没有变形（图11）。在弹性成像时，再生组织硬度比相邻的背景肝实质低。在MRI中，相对于背景肝实质，结节在T1呈等高信号，在T2呈低信号。在动态增强中早期可能有轻微增强，由于再生结节内缺乏肝内导管，肝胆期特异性造影剂滞留。随着时间的推移，中央再生组织平均增大至20厘米。Alagille综合征中肝细胞腺瘤的发病率增加。Alagille综合征还增加了HCC的风险，可能在没有肝硬化的情况下发生。![]()
图11. 患有Alagille综合征的17岁青春期女孩的再生大结节。（A）US图像显示高回声肝脏病变（箭头）。（B）T2显示，病变相对于周围肝脏呈低信号（箭头），信号和轮廓正常。增强T1动脉晚期期（C）和增强T1肝胆期（D）图像显示无动脉过度增强和肝胆造影剂滞留（箭头）。对穿过病变中心的肝静脉（D中的箭头）没有占位效应。
血管和血流相关疾病
肝脏内的异常血管分布和血管流动使患者易患慢性肝病和肝脏肿块。这些包括门体分流术、Fontan先天性心脏病姑息治疗后的Fontan相关肝病（FALD）和Budd-Chiari综合征。
门体分流
先天性门体分流是异常的血管连接，导致部分或完全门静脉血流从肝脏分流。存在许多解剖结构，包括肝内和肝外位置。Abernethy畸形被特别命名为先天性门体分流术，连接肠系膜上静脉和脾静脉以及包括下腔静脉在内的全身静脉系统。这种血流和相关的肝营养因子向体循环的重新定向可导致肝萎缩和肝动脉流入的代偿性增加。这会促进肿瘤生长。25%至50%的先天性门体分流患者最终被诊断为肝细胞源性肿瘤。这种肿瘤在肝外分流患者中更常见。潜在的肿瘤包括FNH样病变、肝细胞腺瘤、再生结节、肝母细胞瘤和HCC (图12)。在先天性门体分流中观察到的相同机制也可以解释接受经颈静脉肝内门体分流术的儿童出现肝结节的原因。最初评估通常是为了详细了解血管连接。评估肝脏结节也很重要。对于儿童，MR血管造影是首选方法。由于血管显像是诊断的主要目的，因此不特别推荐使用肝胆对比剂。因肝动脉和门静脉血流的不平衡，病灶的增强模式可能不典型，没有预期的动脉增强。对比增强超声可以增加检测多血管结节早期动脉期强化的敏感性。考虑到其他生理性长期后果，包括肺动脉高压、高氨血症、生长迟缓和其他代谢紊乱，推荐进行外科手术或血管内封堵术。欧洲肝脏研究协会建议在诊断时使用肝胆对比剂进行MRI，用于结节的基础检测和特征描述。如果发现结节，建议在分流闭合前每6个月进行一次成像，首选方式因部位而异。分流闭合后，建议每3-6个月对结节进行成像，持续两年，然后每年一次。![]()
图12. 16岁青春期男孩发现患有先天性肝外门体分流症，具有不同信号特征的多发肝脏肿块。（A）T2脂肪饱和MRI显示下腔静脉和门静脉汇合处之间的肝外分流（箭头）。右叶的大肿块呈异质性高信号。同相（B）和反相（C）MRI显示右叶病灶反相位信号减低（虚线箭头），表明存在病灶内脂肪，这在左叶内的病灶中未观察到（实线箭头）。（D）T1增强肝胆期图像显示右侧病灶缺乏造影剂滞留（虚线箭头），但左侧病灶存在不均匀保留（实线箭头）。在移植时，发现右肝叶肿块为脂肪性腺瘤，无法进一步分类，左肝叶肿块为腺瘤，炎症亚型。
Fontan相关肝病
FALD是指先天性心脏病的Fontan姑息治疗后肝脏发生的变化。这些变化会随着时间的推移而发展，是多因素造成的。主要原因包括全身性低氧血症、炎性细胞因子和慢性充血。从组织学上讲，肝脏内的被动充血会导致小叶中心纤维化，这是充血所独有的。随着时间的推移，门静脉周围纤维化也会发展。肝脏结节和肿块在FALD很常见。最常见的是良性血管和FNH样结节，这是由于局部肝损伤和充血肝脏的血流改变而形成的 (图13)。典型特征包括动脉期增强，在CT和MRI上相对于背景肝脏变得等强化。特征性的，这些结节在MRI的肝胆期保留了造影剂，表现为等信号或高信号。FALD中的高增强结节可能显示清除并符合HCC的影像学标准，但为良性。肝脏影像学报告和数据系统（LI-RADS）标准不应用于接受Fontan姑息治疗的患者。除了包括肝细胞腺瘤和发育不良结节在内的其他良性病变外，还可以发生包括HCC和胆管癌在内的恶性肿瘤。据报道，Fontan姑息治疗后发生HCC的患者百分比为1.3%-3.4%，且风险随手术后时间的增加而增加。一家在接受Fontan姑息治疗的患者多学科护理方面拥有10年经验的大型儿童医疗中心建议在儿童期每3年筛查一次，在青少年期每2年筛查一次，使用US和US弹性成像联合MRI来检查是否存在US可疑病变。另一家大型儿童医疗中心报告说，从13岁开始，每隔一年进行一次MRI和MR弹性成像筛查，并在非生育期进行US和US剪切波弹性成像。![]()
图13. 接受Fontan姑息治疗的11岁异位症男孩有许多假定的FNH样病变。平扫（A）和增强门静脉（B）和肝胆（C）期T1显示，病变在门静脉期呈等强化，在肝胆期保留肝胆造影剂，与FNH样病变一致。请注意该异位症患者的右侧胃（*）和胰尾（箭头）。
Budd-Chiari综合征
Budd-Chiari综合征是一种肝脏血管疾病，其特征是肝静脉流出道阻塞，在儿童中不常见。静脉阻塞可位于肝静脉水平、肝内下腔静脉或下腔静脉-心房交界处。流出道梗阻导致窦压升高、静脉淤滞、被动充血、纤维化和门静脉高压。由不明原因或遗传性血栓前状态(如蛋白C或蛋白S缺乏)引起的原发性布-加综合征在儿童中更常见，继发性布-加综合征在成人中更常见(73)。在急性期，肝肿大、被动肝充血导致的实质网状增强（“肉豆蔻肝”）和由于外周肝脏引流不良导致的灌注异常是主要发现。在亚急性和慢性阶段，充血的外周肝脏萎缩和未受累的中央肝脏肥大可导致假性肿块的外观。慢性Budd-Chiari综合征与肝流入动脉化伴结节性再生增生的发展有关。这些通常是多个且较小的（<4cm）。患有Budd-Chiari综合征的儿童在成年后患HCC的风险增加，尽管在儿科年龄组中已有病例报道。结论
患有潜在系统性疾病和先天性疾病的儿童易患良性和恶性肝脏肿块。背景肝脏的外观以及纤维化和肝硬化的存在会影响病变的外观。受影响儿童发生肝脏恶性肿瘤的筛查指南建立不一(表3)。![]()
表3：针对潜在易感性疾病的肝脏筛查建议
https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/rg.240063
